PACIENTE: DRS SEXO: MASCULINO EDAD: 71 AÑOS OCUPACION: COMERCIANTE FECHA DE INGRESO: 22/04/09 MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE

Transcripción

1 ENDOCARDITIS INFECCIOSA A E.coli Dr. JoaquinVillalba Dra. Cristina Vicenti

2 HISTORIA CLINICA PACIENTE: DRS SEXO: MASCULINO EDAD: 71 AÑOS PROCEDENCIA: ASUNCION PROCEDENCIA: ASUNCION OCUPACION: COMERCIANTE FECHA DE INGRESO: 22/04/09 MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE

3 HISTORIA CLINICA AEA: 5 días antes del ingreso sensación febril no graduada con escalofríos y sudoración profusa, que cede temporalmente con la ingesta de DIPIRONA y PARACETAMOL, concomitantemente refiere astenia, anorexia, debilidad generalizada

4 HISTORIA CLINICA 4 días antes del ingreso se agrega nauseas y vómito en una oportunidad de contenido acuoso post acceso de tos seca. Ante la no mejoría del cuadro consulta con facultativo y queda internado por 24hs, por cuadro sugerente de endocarditis Es derivado a nuestro servicio a pedido de familiares. APP: niega HTA, DBT, ASMA, ALERGIA, Cx HACES 6 AÑOS POR HERNIA INGUINAL

5 HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO: PA:140/100 FC:78X` FR:24X` Tº: 37,5 Aspecto General: pte adulto mayor, del sexo masculino, que impresiona edad que tiene, normosómico, normolíneo, eutrófico, fascies compuesta, que adopta en el lecho DDAI, marcha no explorada, impresiona portador de patología aguda Cabeza: normocéfalo, no se palpan tumoraciones Ojos: pupilas simétricas, centrales, isocóricas, reactivas, HALO SENIL Boca: lengua húmeda, dientes en mal estado general, no placas

6 HISTORIA CLINICA Cuello: simetrico, cilindrico, no se ve ni se palpa tiroides ni tumoraciones, NO IY Tórax: simétrico, buena excursión respiratoria, no tirajes AR: vv, sonoridad, mv conservado, no rales u otros ruidos agregados ACV: R1- R2 hipofonetico, ritmo irregular, soplo sistodiastolico en foco mitral y aortico.- Abdomen: globuloso a expensas de tejido celular subcutaneo, levemente distendido, blando, depresible, doloroso a la palpacion profunda en forma difusa, RHA(+) no se palpan visceromegalias, hernia inguinal directa reductible

7 HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO: Fosas lumbares: no abombadas, PP(-) Extremidades: simétricas, no dolorosas, no atróficas, varices en ambos miembros inferiores hasta 1/3 inferior de muslos SNC: conciente, colaborador, ubicado en tiempo y espacio, glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo, no signos meníngeos, ROT(+) Piel y Faneras: palidez cutáneo-mucosa (+ Ganglios: no se ven ni se palpan CONDUCTA INMEDIATA a- Internacción b- Laboratorio de rutina c- HMC X 2 d- Inicio de ATB

8 DX DE INGRESO ENDOCARDITIS INFECCIOSA

9 LABORATORIO 20/04/09 GR: /mm3 HB: 11.1g/dL HTO: 33% GB: 7.600/mm3 Neutro Segmentado 78% Neutro en Banda: 7% Glucosa: 118mg/dl Urea: 35mg/dl Creatinina: 1,09mg/dl Sodio: 136meq/L Potasio: 3,7 meq/l Cloruros: 99 meq/l Linfocitos: 9 % Monocitos: 5 % Eosinófilos: 1% VCM: 90 HCM: 30 CHCM: 34 Plaquetas:164000/mm3 PCR: 384 mg/l

10 ORINA Aspecto: ligeramente turbio Color: amarillo Densidad:1020 ph: 5 Cuerpos Cetonicos: + Leucocitos: 4-6 p/campo Hematies: 1-2 p/campo Urocultivo: Coloracion de Gram: no se observan germenes, no se obtienes desarrollo a las 48hs Hemocultivo en aerobiosis: se observan bacilos gran negativos 2:2, se aisla E. coli Mucus: escasa cantidad

11 LABORATORIO -Hemocultivo en aerobiosis: se observan bacilos gran negativos 2:2, Cultivo: se aisla E.COLI ANTIBIOGRAMA: sensible a - CIPROFLOXACINA - Cefotaxima - Cotrimoxazol - Amikacina - Ampicilina - Gentamicina - Meropenem Inmunologia: HIV-ac NEGATIVO

12 21/04/09 Hb: 11,8 g/dl Hto: 35% GR: /mm3 GB: /mm3 Neutro segmentado: 85% Neutro en bandas: 7% Linfocitos: 6% Monocitos: 2% Eritrosedimentación: 19mm VCM: 90u3 HCM: 30pg CMHC:34% GPT: 21U/I GOT: 22U/I FA: 195U/I Bilirrubina total: 0,63mg/dl Bilirrubina directa: 0,31mg/dl Bilirrubina indirecta: 0,32mg/dl Serología para dengue: IgG-IgM negativo (inmunocromatografía)

13 21/04/09 ECOGRAFIA RENAL ABDOMINAL SUPERIOR: -PROSTATA DE CONTORNO REGULAR Y REFRINGENCIA REGULAR MODERADAMENTE AUMENTADO DE VOLUMEN, PESO APROX. 36 GRAMOS ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA(TT) ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA(TT) -Válvula mitral moderadamente con prolapso posterior y reflujo mitral moderado - función sistólica y contráctil del VI -Dilatación leve de la raíz de la Aorta -Se sugiere realizar ETE por sospecha de vegetación

14 AL INGRESO GB: 8800mm3 GR: mm/3 Hb: 11g/dl Hto: 32,6% Neutro segmentado: 82% Linfocitos: 15% Eosinofilos: 2% Monocitos: 1% Plaquetas: Eritrosedimentacion: 45mm Crasis: TP: 78% TTPA: 426 seg Fibrinogeno: 326mg/dl Rto Plaqutas: Perfil Renal: Normal GOT: 149,5U/I GPT: 106,4 U/I FA: 124 U/I Bilirrubina: normal Sodio: 139meq/l Potasio: 3,0meq/l PCR: POSITIVO

15 HMC X 2 en nuestro servicio - No se observan germenes - No se obtiene desarrollo bacteriano a los 6 dias de incubacion 23/04/09 - HMC X 1, no germenes, ni desarrollo bacteriano a los 6 dias - HMC X 1: no germenes ni desarrollo a las 48 hs

16 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA(ETE) Prolapso de la válvula mitral, VEGETACION EN VALVULA MITRAL 0,7 X 0,8 CM en valva posterior. Insuficiencia mitral severa - Hipertensión Pulmonar moderada 49,15 mmhg. Aurícula izquierda levemente dilatada - Función sistólica ventricular izquierda conservada

17 27/04/09 GB: 7300/mm3 GR: /mm3 Hb: 12,6 g/dl Hto: 38,3 % Neutro segmentado: 72% Neutro en cayado: 0% Eosinofilos: 4% Basofilos: 0% Monocitos: 0% Linfocitos: 24% Plaquetas: Perfil Renal: normal Sodio: 138meq/l Patasio: 3,7meq/l

18 30/04/09 ELECTROCARDIOGRAMA: HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

19 02/05/09 GB: 4200/mm3 GR: /mm3 Hb: 11,6g/dl Hto: 35,6% Neutro segmentado: 76% Eosinofilos: 4% Linfocitos: 34% Plaquetas: /mm Perfil renal: normal Hepatograma: normal Electrolitos: normal PCR: positivo

20 05/05/09 ECOGRAFIA ABDOMINAL Riñón Derecho: se visualiza una lesión anecogénica redondeada de 28mm de diámetro de aspecto QUISTICO Vejiga: de forma cónica, tamaño aumentado compatible con HIPERTROFIA PROSTATICA G I

21 06/05/09 GB:3500/mm3 GR: HB: 12,4g/dl Hto: 38,0% Neutro en cayado: 0% Neutro segmentado: 54% Eosinofilos: 11% Basofilos: 0% Monocitos: 0% Linfocitos: 35% Plaquetas: Glicemia: 101 mg/dl Perfil Renal: normal Hepatograma: normal Sodio: 141meq/l Potasio: 5,1meq/l PCR: NEGATIVO Albumina: 4,2 g/dl Orina: no patologica

22 ETE Válvula Mitral: valva anterior elongada con prolapso protosistólico leve, se observa en fase atrial un flap sugerente de capsula de vegetación cicatrizada. -Cúspide de valva posterior deflecada sugerente de endocarditis evolucionada. -Insuficiencia moderada por déficit de captación. PPS: 23,50 mmhg

23 Electrocardiograma Hemibloqueo anterior izquierdo

24 14/05/09 GB: 5400/mm3 GR: /mm3 Hb: 12,1g/dl Hto: 36,2% Neutro segmentado: 57% Eosinofilos: 7% Linfocitos: 36% Perfil renal: normal Hepatograma: normal Electrolitos: normal Orina: no patologica

25 22/05/09 GB: 5000/mm3 GR: /mm3 HB: 10,9g/dl Hto: 33% Neutro en cayado: 0% Neutro segmentado: 68% Eosinofilos: 7% Basofilos:0% Monocitos:1% Linfocitos: 24 % Plaquetas: /mm3 Perfil renal: normal Hepatograma: normal Electrolitos: normal

26 TRATAMIENTO - Piperacilina + Amikacina(en centro privado, no especifica dosis ni tiempo) En nuestro servicio se inicia: - Oxacilina 2g c/4hs por 2(dos) días - Gentamicina 80mg c/8hs - Ceftriaxona 2g/dia

27 Evolucion - Presenta 2 picos febriles en sus primeras 48hs de internación, al 3er día decapita la fiebre, buena evolución clínica sin complicaciones en sus siguientes días de internación - Completo 2 semanas de gentamicina y 4 semanas de ceftriaxona

28 DIAGNOSTICO FINAL ENDOCARDITIS INFECCIOSA A E. coli, sobre válvula mitral

29 ENDOCARDITIS INFECCIOSA MARCO TEORICO

30 DEFINICION La endocarditis infecciosa es una infección del endotelio cardiaco, Infección microbiana que se localiza sobre las válvulas cardíacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera más apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa debido a que también puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias

31 ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis bacteriana es la forma más reconocida y se clasifica en aguda o subaguda según su presentación clínica. La endocarditis micótica se detecta casi exclusivamente en drogadictos o en pacientes con prótesis valvulares.

32 Endocarditis bacteriana subaguda Los síntomas se inician en forma insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son el Streptococcus viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococcus faecalis

33 Endocarditis bacteriana aguda El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6º C. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardiaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia. Son comunes las manifestaciones embólicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones

34 Endocarditis derecha Se asocia con el uso de fármacos intravenosos y de catéteres centrales y se manifiesta por embolias sépticas. Etiológicamente se relaciona con el Etiológicamente se relaciona con el Staphylococcus aureus, los bacilos gram-negativos (Pseudomona aeruginosa) y hongos (Candida). Estos últimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos

35 Signos y síntomas de Endocarditis de válvula nativa (EVN) - Síndrome febril - Soplo nuevo o modificación del preexistente - Hematuria, edemas e HTA - Embolias periféricas - Signos / síntomas de puertas de entrada - Insuficiencia cardiaca - Pericarditis.

36 Signos y síntomas de EVN - Soplos periféricos secundarios a aneurismas micóticos/pseudoaneurismas - Compromiso renal - Piel: Petequias, nódulos de Osler, manchas de Janeway, - Hemorragias en astilla, petequias conjuntivales - Esplenomegalia. - Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth

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39 FISIOPATOLOGIA

40 Microbiología (EVN) Streptococcus spp % 1) Streptococcus grupo viridans 30-40% 2) otros 15-25% Enterococcus spp 5-18% Staphylococcus aureus 10-27% Estafilococos coagulasa- negativos 1-3% Bacilos aerobios gram-negativos (incluye HACEK) % Hongos 2-4% Otros gérmenes <5%

41 Hallazgos de laboratorio (EVN) Hemocultivos: son positivos en un 90 a 95% de los casos (en nuestromedio hospitalario son 50 a 60%). Anemia Leucocitosis (o leucopenia si existe esplenomegalia importante) Eritrosedimentación elevada Hematuria: Si se observa macrohematuria con cilindruria, proteinuria debe sospecharse glomérulonefritis. Factor reumatoideo positivo, proteína C reactiva, inmunocomplejos circulantes.

42 CRITERIOS DE LA UNIVERSIDAD DE DUKE Mayores Hemocultivos positivos: Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus grupo viridans, Streptococcus bovis, HACEK y Staphylococcus aureus o bacteriemia de la comunidad por Enterococcus (los 2 últimos sin foco primario) Según las últimas modificaciones, también Staphylococcus spp sin foco primario. Microorganismo compatible con endocarditis infecciosa aislado de hemocultivos persistentemente positivos Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1:800 Evidencia de compromiso endocárdico: Ecocardiograma compatible con EI Masa intracardíaca oscilante Absceso Nueva dehiscencia de válvula protésica Nuevo soplo regurgitativo.

43 CRITERIOS DE LA UNIVERSIDAD DE DUKE Menores: Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV Fiebre mayor a 38 grados Fenómenos vasculares: embolias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. Fenómenos inmunológicos: glomérulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo Evidencias microbiológicas: hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección. Ecocardiograma compatible con EI, sin cumplir los criterios previos

44 DIAGNOSTICO DE EI 2 CRITERIOS MAYORES 1 CRITERIO MAYOR Y 4 MENORES 5 MENORES

45 ANTIBIÓTICOS USADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA EI Penicilina G cristalina y aminopenicilinas Cefalosporinas Glucopéptidos Aminoglucósidos Carbapenem Macrólidos Otros antibióticos: betalactámicos quinolona