FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA. CASO 522

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1 FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA. CASO 522 Paciente varón de 6 años de edad que acude por el servicio de guardia pediátrica de nuestro hospital con un cuadro de fiebre, vómitos e intolerancia oral de 48 horas de evolución, habiendo sido previamente atendido en su hospital de zona. En la primera consulta se le aplicó un antiemético y se le dio el alta. No obstante, el cuadro febril persistió, con dolor abdominal leve en fosa ilíaca derecha y se reanudaron los vómitos. Regresa a nuestra institución y se decide su ingreso para diagnóstico y tratamiento. No refiere antecedentes patológicos salvo una mordedura de rata en un dedo de la mano 10 días antes. En la exploración clínica presenta regular estado general, temperatura axilar de 38,2 C, abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Refiere dolor leve en la región inguinal derecha. Además, presenta cefalea frontal. Se le practican análisis de laboratorio en el ingreso, en los que se destacan los siguientes resultados: hematocrito 33%, leucocitos 8.900/mm 3 (15% cayados, 60% segmentados), plaquetas /mm 3, VSG 48 mm/h, urea 61 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, GPT 43 UI/L y GOT 64 UI/L. Se recogen hemocultivos (técnica manual) para su procesamiento en el Servicio de Microbiología. Se realizan subcultivos a ciegas de los frascos a las 24 y 48 h. A los 2 días de incubación de los subcultivos se observan colonias pequeñas en medio de agar sangre incubado en atmósfera de CO 2. En medio líquido de tioglicolato presenta un crecimiento con aspecto esférico similar a un hongo. En la tinción de Gram se distinguen bacilos gramnegativos pleomórficos, fusiformes, redondeados y en cadenas. El informe preliminar con identificación presuntiva de Streptobacillus moniliformis fue posible mediante las características observadas en la tinción de Gram, tipo de crecimiento, antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico compatible. Se trató al paciente con ampicilina/sulbactam intravenoso (dosis diaria: 150 mg/kg/día). En el segundo día de ingreso presentó regular estado general y comienzo súbito de dolor en miembro inferior derecho e impotencia funcional marcada. Al tercer día es derivado a un centro de alta complejidad donde se continuó con el mismo tratamiento. El paciente se recuperó totalmente al cabo de unas semanas.

2 Figura 1. Tinción de Gram donde se aprecia la morfología pleomórfica del bacilo gramnegativo Streptobacillus moniliformis.

3 Figura 2. Detalle de la misma foto con más aumento. Cuáles son las características clínicas principales de esta enfermedad? Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales? S. moniliformis provoca en el ser humano una enfermedad denominada fiebre por mordedura de rata o, cuando se adquiere por ingestión, fiebre de Haverhill. El segundo de estos nombres deriva de Haverhill, Massachusetts, en donde se aisló el microorganismo en hemocultivos de varios pacientes durante una epidemia. A los 7-10 días de la mordedura de la rata o la ingestión de agua o alimentos contaminados con excrementos de rata, se observa un cuadro de fiebre elevada, escalofríos, cefalea, dolores musculares, vómitos y otros síntomas sistémicos. Algunos días después se detecta un exantema en las extremidades

4 (incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies) y algunos pacientes padecen artralgias severas o artritis franca. La enfermedad puede remitir en forma espontánea sin síntomas residuales o evolucionar a una condición crónica con fiebre periódica. Durante la enfermedad pueden aparecer diversas complicaciones como endocarditis, pericarditis, neumonía, derrame pleural, septicemia, absceso cerebral, amnionitis, prostatitis, pancreatitis y abscesos. Los síntomas artríticos pueden persistir durante años después de la remisión o tratamiento de la enfermedad. En ausencia de indicios etiológicos, la fiebre por mordedura de rata o fiebre de Haverhill puede asemejarse a una infección viral, sepsis por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, sífilis, leptospirosis, gonococia diseminada, meningococemia, enfermedades asociadas a Streptococcus pyogenes (escarlatina, fiebre reumática, artritis reactiva), fiebre tifoidea o fiebre exantemática de las Montañas Rocosas. Por otra parte, la infección por mordedura de rata en Asia, llamada sodoku, está causada principalmente por Spirillum minus (bacteria no cultivable). Cómo se realiza el aislamiento e identificación preliminar del agente causal de la fiebre por mordedura de rata? Qué precauciones deben tenerse en cuenta? El diagnóstico de esta enfermedad se establece por el aislamiento de S. moniliformis en hemocultivos u otra muestra adecuada. Dado que el microorganismo es inhibido por el anticoagulante polianetol sulfonato sódico (SPS), la sangre debe ser anticoagulada con citrato de sodio antes del procesamiento. Los eritrocitos citratados se sedimentan por centrifugación y las bacterias aglomeradas se inoculan en medio de agar base sangre o agar infusión cerebro corazón con un % de suero equino estéril descomplementado y extracto de levadura al 0,5%. El medio de cultivo se incuba a 35ºC en atmosfera de CO 2. En un medio líquido el microorganismo se desarrolla con el aspecto de hongos de forma esférica cerca del fondo del tubo. En medios con agar, puede desarrollar en 2-3 días o puede tardar una semana o más. La identificación depende de la observación de bacilos gramnegativos filamentosos que con una incubación prolongada puede dar lugar a la aparición de tumefacciones bulbosas a lo largo del filamento con un aspecto similar a un collar de cuentas. Las colonias son pequeñas, blancas, lisas y de consistencia similar a la manteca. Cómo se realiza la identificación definitiva del aislamiento? Cuáles son los métodos utilizados? La identificación de S. moniliformis depende de la observación de bacilos gramnegativos filamentosos típicos en los frotis con tinción de Gram y mediante pruebas bioquímicas en medio suplementado con suero. Las pruebas de utilización de hidratos de carbono pueden realizarse en caldo nutritivo con carbohidratos al 1% y suero equino estéril al 0,5% esterilizados por filtración. Deben interpretarse por lo menos después de una semana de incubación. S. moniliformis presenta las siguientes pruebas bioquímicas negativas: oxidasa, catalasa, reducción de nitratos, indol, ureasa y gas a partir de la glucosa.

5 La hidrólisis de la esculina, la producción de H 2 S y la fosfatasa alcalina son positivas, así como la producción de ácido a partir de los siguientes carbohidratos: glucosa, maltosa, fructosa y manosa. La identificación rápida del microorganismo también puede llevarse a cabo mediante el análisis del perfil de ácidos grasos por cromatografía gaseosa-líquida o mediante la detección de la actividad enzimática para diversas aminopeptidasas y glucosidasas utilizando las tiras API-ZYM. Finalmente, a través de métodos moleculares, puede obtenerse la identificación definitiva mediante amplificación por PCR y secuenciación de un fragmento del ARNr 16S. Qué antibióticos se deben utilizar en los casos de mordedura de rata? Los datos de sensibilidad antimicrobiana in vitro indican que S. moniliformis es sensible a penicilina, ampicilina, cefalosporinas, eritromicina, clindamicina, tetraciclina, rifampicina, imipenem y vancomicina. Muestra sensibilidad intermedia a aminoglucósidos, cloranfenicol y ciprofloxacino. En general es resistente a ácido nalidíxico, colistina y trimetoprim-sulfametoxazol. La penicilina es el antibiótico de elección para tratar infecciones por S. moniliformis, aunque la cefalotina y la tetraciclina se asocian con eficacia clínica. Bibliografía Elliot SP. Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007; 20: Caso descrito y discutido por: Fernando Traverso Laboratorio de Microbiología Nueva Clínica Chacabuco Tandil, Buenos Aires. Argentina Correo electrónico: Palabras Clave: Fiebre mordedura rata, Streptobacillus moniliformis.

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