Endocarditis infecciosa en adultos

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1 Endocarditis infecciosa en adultos Autores: Baldour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Informe de la American Heart Association sobre el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa en adultos. Cita: Circulation. 2015; 132: URL: Introducción La incidencia anual de endocarditis infecciosa (EI) es de 3 a 7 casos por personas por año. Si bien la EI es relativamente infrecuente, la morbimortalidad es alta y constituye la tercera o cuarta causa de infección grave después de la sepsis, la neumonía y el absceso intrabdominal. Los relevamientos epidemiológicos realizadas en Francia y la International Collaboration on Endocarditis, confirmaron que el perfil epidemiológico de la enfermedad cambió considerablemente. Si bien la incidencia global de EI se mantiene estable, en los últimos años aumentó la EI causada por Staphylococcus aureus ( S aureus), que es la bacteria causal más frecuente. La EI aumentó en personas de edad avanzada, así como por el mayor empleo de distintos tipos de prótesis cardíacas, mientras que disminuyó la EI secundaria a fiebre reumática. Los siguientes son nuevos datos provenientes de numerosos estudios. Para el diagnóstico y la detección del germen del tejido valvular de pacientes sometidos a cirugía por EI se incorporaron nuevas herramientas como la reacción en cadena de la polimerasa. También surgieron nuevas técnicas de estudios por imágenes, como la ecocardiografía 3D, la tomografía computarizada (TC) con imágenes múltiples y la resonancia magnética (RM) cardíaca, así como la RM cerebral y la angiografía por RM. Se establecieron clases y niveles de evidencia que figuran en el cuadro 1 Cuadro 1. Clasificación y niveles de evidencia

2 Nivel de evidencia Clase I: el beneficio supera al riesgo ampliamente. Se debe realizar el procedimiento Clase IIa: el beneficio supera al riesgo. Se recomienda el procedimiento aunque son necesarios nuevos estudios Clase IIb: equilibrio entre el beneficio y el riesgo, son necesarios nuevos estudios. Evaluar la conveniencia del procedimiento Clase III: el riesgo supera al beneficio Nivel A: datos de múltiples estudios aleatorios y metanálisis Se recomienda realizar el procedimiento El balance es favorable al procedimiento, pero existe discrepancia en algunos estudios La eficacia del procedimiento no está bien establecida debido a numerosos estudios contradictorios No se recomienda el procedimiento, la mayoría de los estudios son desfavorables Nivel B: la población estudiada es limitada, los datos provienen de un solo estudio aleatorio o de varios estudios no aleatorios El procedimiento puede ser eficaz El procedimiento puede ser eficaz, pero hay discrepancias sobre la evidencia La eficacia es poco establecida No se recomienda el procedimiento Nivel C: la población evaluada es muy limitada La conveniencia del procedimiento proviene de las opiniones de expertos a conveniencia del procedimiento proviene de las opiniones de expertos, pero hay divergencia entre ellos El beneficio es dudoso o escaso No se recomienda el procedimiento e incluso puede ser contraproducente Sistema basado en la evidencia para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. El presente es el último informe del AHA IE Writing Committee cuyo grupo de trabajo realizó evaluaciones de los datos basadas en la evidencia con el objeto de producir una clasificación estratificada de las recomendaciones y el nivel de evidencia para cada recomendación sobre la base del sistema de clasificación de la AHA (( Diagnóstico La sintomatología clásica de EI descripta por Osler (bacteriemia o fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolia periférica y fenómenos vasculares inmunitarios), suele estar ausente en numerosos pacientes. Además, las infecciones de las válvulas derechas del corazón no producen embolias periféricas ni fenómenos vasculares inmunitarios, pero sí émbolos pulmonares sépticos. La variabilidad de las manifestaciones clínicas de la EI y la necesidad de la detección precoz exigen estrategias diagnósticas para aumentar la sensibilidad de la detección y la especificidad que permita excluirla de otras patologías infecciosas. Infectólogos de la Duke University Medical Center, propusieron un esquema diagnóstico que permite estratificar a los pacientes con presunta EI en casos comprobados, posibles y rechazados. Este criterio establecido en 1994 fue convalidado años más tarde 2

3 en 12 estudios que incluyeron a 1700 pacientes de diversos grupos geográficos y etarios en los que se confirmó la sensibilidad y la especificidad del esquema Duke, aunque más tarde algunos de los criterios se modificaron. (Figura). 3

4 Figura. Clasificación diagnóstica de EI y criterios diagnósticos según los criterios de Duke modificados. ETE: ecocardiograma transesofágico. Elaborado sobre el contenido del artículo de Baldour Et al. Los criterios de Duke son una orientación para el diagnóstico de EI y no deben reemplazar al criterio clínico. Los médicos pueden decidir tratar o no a un paciente, independientemente de si éste reúne o no los criterios para EI comprobada o posible según los criterios de Duke. El diagnóstico de EI se debe determinar lo más precozmente posible para iniciar tratamiento antibiótico empírico e identificar los pacientes en alto riesgo de complicaciones para quienes lo mejor es la cirugía temprana. En los casos de fuerte sospecha de EI basada sobre el cuadro clínico o el perfil de factores de riesgo como el abuso de inyecciones, otro foco de infección cardiovascular, como infecciones por catéteres causadas por el S aureus, o el antecedente de EI previa, la sospecha de EI a menudo se tiene antes de los resultados del hemocultivo. La identificación de vegetaciones y la insuficiencia valvular creciente mediante ecocardiografía completan el diagnóstico de EI y afectan la duración del tratamiento. 1- Se obtendrá un mínimo de 3 hemocultivos de diferentes sitios, con un intervalo entr el primero y el último de 1 hora. (Clase 1, nivel de evidencia A). 2- Se realizará un ecocardiograma tan pronto como sea posible cuando hay sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia A). Ecocardiografía La ecocardiografía es central en el diagnóstico y el tratamiento de la EI. Este método permite detectar una masa o vegetación intracardíaca móvil, un absceso anular, la dehiscencia parcial de la prótesis y una insuficiencia valvular nueva, todos ellos criterios principales de diagnóstico de EI. Inicialmente se realizará un ecocardiograma transtorácico (ETT) en todos los casos de sospecha de EI. Ante cualquier limitación anatómica del paciente, como obesidad o enfermedad pulmonar obstructiva crónica que impiden obtener una ventana adecuada, se realizará un ETE o antes posible. Cuando la sospecha de EI es fuerte por los datos clínicos, especialmente cuando el paciente tiene una prótesis valvular, un ETT negativo no descarta la EI y se indicará un ETE, que es mucho más sensible que el ETT. Ante la sospecha de vegetaciones en la válvula tricúspide o anomalías del tracto de salida del ventrículo derecho, resulta más conveniente el ETT que el ETE. Muchos cardiólogos consideran que el ETT es superior al ETE para cuantificar disfunción hemodinámica, regurgitación valvular y presiones aumentadas del llenado en ambas cavidades ventriculares y la presión de la arteria pulmonar. Estos hallazgos ecocardiográficos se pueden presentar en pacientes que no tienen síntomas de insuficiencia cardíaca. Tanto el ETT como el ETE pueden producir falsos negativos cuando las vegetaciones son muy pequeñas o han 4

5 embolizado. En estos casos, el absceso incipiente se puede ver como un engrosamiento perivalvular inespecífico, pero con el transcurso de los días un nuevo estudio puede detectar con mayor posibilidad la vegetación o el absceso. Cuando había anormalidades previas en la estructura de la válvula, se dificulta el diagnóstico y son necesarios equipos de última generación que poseen mayor definición. Los hallazgos ecocardiográficos que sugieren alto riesgo para el paciente son: vegetaciones > 10 mm de diámetro especialmente en la válvula mitral, insuficiencia valvular grave, cavidades con abscesos, pseudoaneurismas, perforación o dehiscencia de la válvula e insuficiencia cardíaca descompensada. Recomendación 1- El ETT se realizará en todo paciente con sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia B). Repetición del ecocardiograma 1- Si la imagen del ETT es negativa y aún se considera el diagnóstico de EI, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 2- En los pacientes de alto riesgo de complicaciones intracardíacas y con ETT inicial, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 3- Se repetirá el ETE al cabo de 3 a 5 días si el estudio original fue negativo y persiste la sospecha de EI (recomendación clase 1, nivel B). 4- Se repetirá el ETE cuando éste fue positivo, pero el paciente empeora (insuficiencia cardíaca, aumento del soplo, arritmias y bloqueo AV) a pesar de la antibioticoterapia (ATB) (recomendación clase 1, nivel B). Ecocardiograma intraoperatorio Los objetivos del ecocardiograma intraoperatorio incluyen la determinación no sólo de la disfunción valvular, sino también el funcionamiento de las otras válvulas y la presencia de zonas de formación de absceso miocárdico. Las imágenes realizadas al término de la circulación extracorpórea determinarán si la reparación o el reemplazo de la válvula y el cierre de tractos fistulosos fueron satisfactorios. Las pérdidas perivalvulares relacionadas con factores técnicos se documentarán para evitar confusiones posteriores sobre si las pérdidas se producen por una infección recurrente. 5

6 Durante el registro de las imágenes pos bomba, conviene aumentar la poscarga para lograr niveles ambulatorios representativos y evitar la subestimación de soplos de insuficiencia, así como asegurar el cierre adecuado de fístulas. Ecocardiograma al término del tratamiento Todos los pacientes que sufrieron EI corren el riesgo de una infección recurrente durante el resto de su vida. Por ello es importante determinar un nuevo punto de partida para la morfología valvular, incluida la presencia de vegetaciones e insuficiencia valvular, una vez terminado el tratamiento. Es importante documentar con precisión de la frecuencia y el ritmo cardíaco, así como la presión arterial en el momento del estudio ecocardiográfico, porque los cambios en estos parámetros pueden explicar diferencias futuras en la insuficiencia valvular, independientemente de la patología. El ETT es adecuado para esta evaluación porque para determinar parámetros hemodinámicos aporta mayor información que el ETE. Sin embargo, el ETE es útil para definir los nuevos valores iniciales en algunos pacientes con ventanas acústicas limitadas o anatomía complicada como ocurre después de debridamientos extensos y reconstrucción. Si bien el ETE intraoperatorio pos bomba es adecuado para estas determinaciones basales, deben ser nuevamente controladas y repetirlas en caso necesario. Algunos pacientes pueden tener disfunción valvular importante al término de un tratamiento antibacteriano por lo demás exitoso, que haga necesaria la cirugía valvular. El ecocardiograma pos tratamiento puede orientar el tratamiento médico y evaluar el momento adecuado para una intervención quirúrgica. Recomendación 1. Es razonable realizar ETT al término de un tratamiento antibacteriano para establecer parámetros basales. (recomendación IIa, nivel de evidencia C). Ecocardiograma 3D y otros estudios por imágenes Si bien surgieron nuevas modalidades de estudios por imágenes, cuya utilidad en la EI está siendo evaluada, el ecocardiograma continúa siendo la piedra angular en estos pacientes. En este aspecto las investigaciones con ETE 3D demostraron poseer ventajas sobre la ETE 2D (que es la que se emplea habitualmente) para detectar y delinear con mayor precisión las vegetaciones e identificar las complicaciones de la EI y su relación con las estructuras adyacentes. Si bien la TC se emplea para evaluar grandes vasos y enfermedad coronaria, se puede utilizar esta herramien- 6

7 ta cuando el informe de la ETE sobre la EI y sus complicaciones no es concluyente. Además, la angiografía coronaria por TC puede evaluar la arteria coronaria en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca debido a complicaciones de la EI. Además, la TC de todo el cuerpo puede aportar información en la pesquisa preoperatoria, incluyendo la evaluación de lesiones en el sistema nervioso central y lesiones intrabdominales, como un absceso esplénico silencioso. Las limitaciones de esta técnica son, entre otras, la exposición a las radiaciones, los efectos tóxicos renales asociados con el material de contraste y la falta de sensibilidad hallada en un estudio para demostrar la existencia de perforaciones valvulares. La RM ha tenido gran impacto para el diagnóstico de EI y su tratamiento, especialmente para detectar episodios de embolia cerebral, muchos de los cuales cursan en forma asintomática. Se necesitan más estudios para definir la utilidad de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computada con 18F-fluorodeoxiglucosa en el diagnóstico de EI. Un estudio prospectivo de 25 casos mostró que esta técnica es útil para detectar embolias periféricas y manifestaciones extracardíacas de EI que no tenían manifestaciones clínicas. La verdadera utilidad de estas técnicas se definirá con futuros estudios. Tratamiento antibacteriano Principios terapéuticos El objetivo principal de la antibioticoterapia es erradicar la infección, incluso esterilizar las vegetaciones, aunque las características singulares de las vegetaciones infectadas (infección focal con gran densidad bacteriana, baja velocidad de crecimiento bacteriano dentro de las biopelículas y baja actividad metabólica de las bacterias) pueden plantear diversos desafíos. Características del huésped, como la inmunodeficiencia, también son desafíos terapéuticos. Además, a veces los antibióticos (ATB) no logran erradicar la infección debido al aumento de su fijación a las proteínas plasmáticas, a las alteraciones de su penetración en la vegetación y a las características singulares de su farmacocinetica/farmacodinamia (FC/FD). Por lo tanto es necesario el tratamiento bactericida parenteral, prolongado para curar la infección. Efecto del inóculo El efecto del inóculo es el efecto de la gran densidad bacteriana sobre la actividad de los ATB. Ciertos grupos de ATB empleados para tratar la endocarditisinfecciosa (EI), como los β-lactámicos y los glucopéptidos son menos activos cuando las poblaciones bacterianas son muy densas. Bactericidas 7

8 Datos de modelos de EI en animales y de investigaciones clínicas avalan la necesidad de ATB bactericidas para esterilizar las vegetaciones en la IE con gran densidad bacteriana. Para los enterococos, la actividad bactericida se logra con la combinación de ciertos β-lactámicos (penicilina, ampicilina y piperacilina) con un aminoglucósido. La actividad bactericida contra algunos otros microrganismos también se puede aumentar con la combinación de un β-lactámico más un aminoglucósido. Duración de la antibioticoterapia La duración del tratamiento de la EI debe ser suficiente para asegurar la erradicación total de las bacterias dentro de las vegetaciones. El tratamiento prolongado es necesario debido a la gran densidad bacteriana en las vegetaciones y la actividad bactericida relativamente lenta de algunos ATB como los β-lactámicos y la vancomicina. Penetración La penetración de los ATB es una cuestión significativa en el tratamiento de la EI porque las vegetaciones cardíacas, compuestas por capas de fibrina y plaquetas, crean una barrera mecánica considerable entre el antibiótico y las bacterias allí incrustadas. La eficacia de los ATB varía según el grado de penetración en la vegetación, su modo de distribución dentro de ésta y el tamaño de la misma. FC/FD y dosificación de los ATB en la EI Cuando se indican las dosis de ATB para el tratamiento de la EI, es importante optimizar el parámetro FC/FD para cada ATB a fin de aumentar las probabilidades de éxito y disminuir la posibilidad del desarrollo de resistencia. La FC/FD de los ATB se relaciona con la FC y la sensibilidad bacteriana al fármaco. Los factores pronósticos de la eficacia del ATB son: el índice entre la concentración plasmática máxima y la CIM, el índice área bajo la curva de concentración plasmática de 24 horas/cim, la duración del tiempo en que la concentración plasmática excede la CIM y la duración del efecto postantibiótico Perspectivas de la antibioticoterapia En muchos casos, el tratamiento inicial de la EI es empírico; los resultados de los hemocultivos se controlan durante horas a días hasta identificar un germen. Durante ese tiempo se administra antibioticoterapia empírica. 1. Al iniciar el tratamiento antibacteriano es necesaria la consulta con un infectólogo a fin de definir el tratamiento empírico óptimo (Clase I; Nivel de evidencia B). 8

9 2. Es razonable contar los días de duración de la antibioticoterapia a partir del primer día en que los hemocultivos sean negativos en los casos en que éstos hayan sido inicialmente positivos (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 3. Es razonable obtener por lo menos 2 series de hemocultivos cada horas hasta el cese de la bacteriemia (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 4. Si los cultivos de las muestras quirúrgicas son positivos, es razonable un tratamiento antibiótico completo tras la cirugía valvular (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 5. Si los cultivos de las muestras quirúrgicas son negativos, puede ser razonable contar el número de días de ATB administrados antes de la cirugía en la duración global del tratamiento (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 6. Es razonable administrar los ATB al mismo tiempo en los tratamientos con más de un ATB (Class IIa; Nivel de evidencia C). Resumen sobre los estreptococos del grupo viridans (EGV), Streptococcus gallolyticus (antes llamado Streptococcus bovis), Abiotrophia defectiva, y Granulicatella Species Los EGV son microrganismos comunes en la endocarditis de válvula nativa (EVN) extrahospitalaria en pacientes que no son usuarios de drogas inyectables (UDI). Los causantes más comunes de EI son S sanguis, S oralis (mitis), S salivarius, S mutans, y Gemella morbillorum (antes llamada S morbillorum). El grupo de S anginosus tiende a formar abscesos y causar infección diseminada por vía hemática (abscesos miocárdicos y viscerales, artritis séptica y osteomielitis vertebral). Algunas cepas pueden ser resistentes a la penicilina. Las recomendaciones siguientes tienen el objetivo de ayudar a los médicos a elegir el antibiótico apropiado para pacientes con EI causada por VGS y S gallolyticus (bovis, un estreptococo del grupo D sensible a la penicilina). Se debe efectuar una colonoscopia a los pacientes con bacteriemia o EI por S gallolyticus (bovis) para determinar la presencia de enfermedad maligna u otras lesiones mucosas. Válvula nativa 1. Tanto la penicilina G cristalina acuosa como la ceftriaxona son opciones razonables para un tratamiento de 4 semanas (Class IIa; Nivel de evidencia B). 2. Un tratamiento de 2 semanas que incluya gentamicina es razonable en pacientes con EI no complicada, respuesta rápida al tratamiento y sin enfermedad renal subyacente (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 3. La vancomicina durante 4 semanas es una alternativa razonable en pacientes que no toleran el tratamiento con penicilina o ceftriaxona. (Class IIa; Nivel de evidencia B). 4. La concentración mínima de vancomicina debe ser de μg/ml (Clase I; Nivel de evidencia C). 9

10 EGV y S gallolyticus (bovis) con penicilina (CIM >0,12 <0,5 μg/ml) Se informaron pocos casos de EI por cepas de EGV o S gallolyticus (bovis) resistentes a la penicilina. Es difícil definir cuál es el tratamiento óptimo para estos pacientes. 1. Es razonable administrar penicilina durante 4 semanas con una sola dosis diaria de gentamicina durante las 2 primeras semanas de tratamiento (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 2. Si la cepa es sensible a la ceftriaxona, se puede considerar administrar ceftriaxona sola (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 3. La vancomicina sola puede ser una alternativa razonable en pacientes que no toleran el tratamiento con -lactámicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C). A defectiva y Granulicatella y EGV con penicilina (CIM 0,5 μg/ml) 1. Es razonable tratar a los pacientes con EI causada por A defectiva, Granulicatella y EGV con una combinación de ampicilina o penicilina más gentamicina igual que con la EI por enterococos, con consulta a infectología (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 2. Si se emplea vancomicina en pacientes que no toleran la ampicilina o la penicilina, no es necesario agregar gentamicina (Clase III; Nivel de evidencia C). 3. La ceftriaxona asociada con la gentamicina puede ser otra opción terapéutica razonable para las cepas de EGV con una CIM de penicilina 0,5 μg/ml que son sensibles a la ceftriaxona (Class IIb; Level of Evidence C). Endocarditis de prótesis valvulares u otro material protésico causada por EGV y S gallolyticus (bovis) Las siguientes recomendaciones son para pacientes con EI como complicación de prótesis valvulares o de otro material protésico causada por una cepa muy sensible a la penicilina (CIM 0,12 μg/ 1. Administrar penicilina G cristalina acuosa o ceftriaxona durante 6 semanas con gentamicina o sin ella durante las primeras 2 semanas es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 2. Es razonable extender la gentamicina a 6 semanas si la CIM es >0,12 μg/ml para la cepa que causó la infección (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 3. La vancomicina puede ser útil en pacientes que no toleran la penicilina, la ceftriaxona o la gentamicina (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 10

11 Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, y Streptococos -hemolíticos grupos B, C, F, y G La EI causada por estos estreptococos es infrecuente. En general, las cepas de los estreptococos del grupo B, C, F y G son levemente más resistentes a la penicilina que las cepas del grupo A. La impresión clínica es que la intervención quirúrgica precoz mejoró la tasa de supervivencia entre los pacientes tratados con EI por estreptococos -hemolíticos en relación con los pacientes tratados hace décadas. 1. Cuatro semanas de antibioticoterapia con penicilina, cefazolina o ceftriaxona es un tratamiento razonable para la EI causada por S pneumoniae; la vancomicina puede ser útil para pacientes que no toleran los β-lactámicos (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 2. Seis semanas de tratamiento son razonables para la endocarditis de prótesis valvulares (EPV) causada por S pneumoniae (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 3. La penicilina en dosis altas o una cefalosporina de tercera generación es razonable en pacientes con EI causada por S pneumoniae resistente a la penicilina sin meningitis; en el paciente con meningitis, dosis altas de cefotaxima (o ceftriaxona) son razonables (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 4. El agregado de vancomicina y rifampicina a la cefotaxima (o la ceftriaxona) se puede considerar en pacientes con EI causada por S pneumoniae resistente a la cefotaxima (CIM >2 μg/ml) (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 5. Se recomienda la consulta con un infectólogo en la EI causada por S pneumoniae debido a las complejidades de la misma (Clase I; Nivel de evidencia C). 6. Para la EI causada por S pyogenes, es razonable el tratamiento de 4-6 semanas con penicilina G cristalina acuosa o ceftriaxona; la vancomicina es razonable sólo para pacientes que no toleran los β-lactámicos (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 7. Para la EI causada por estreptococos grupo B, C, o G, se puede considerar el agregado de gentamicina a la penicilina G cristalina acuosa o la ceftriaxona al menos durante las primeras 2 semanas de un tratamiento de 4-6 semanas (Class IIb; Nivel de evidencia C). 8. Se recomienda la consulta con un infectólogo para orientar el tratamiento en pacientes EI causada por estreptococos -hemolíticos (Clase I; Nivel de evidencia C). Estafilococos La EI puede ser causada por estafilococos coagulasa positivos (S aureus) o coagulasa negativos (S epidermidis, S lugdunensis y algunas otras especies) Por eso es importante considerar ambos grupos cuando el hemocultivo preliminar sugiere estafilococos en el paciente con presunta EI. 11

12 S aureus El S aureus es la causa más frecuente de EI gran parte del mundo desarrollado. Datos de >70 millones de hospitalizaciones en los EEUU sugieren que las tasas de EI por S aureus aumentaron significativamente más que otras causas de EI. Este aumento es principalmente la consecuencia del empleo de herramientas y dispositivos como catéteres intravasculares, prótesis permanentes, hemodiálisis). El aumento de los S aureus resistentes a la oxacilina y de cepas resistentes a la meticilina, así como de cepas resistentes a la vancomicina complicó el tratamiento de la EI por S aureus. Estafilococos Coagulasa-Negativos Además de su importancia en la EI de las prótesis valvulares, los estafilococos coagulasa negativos (ECN) causan una proporción significativa, pero relativamente pequeña de casos de EI de las prótesis valvulares. Los resultados del tratamiento de los ECN son similares a los del tratamiento de los S aureus. Casi todos los ECN son resistentes a la meticilina. Las cepas resistentes a la meticilina son también resistentes a las cefalosporinas y los carbapenems. En un subgrupo importante de pacientes con EI por ECN la infección se debe a S lugdunensis, que tiende a causar una forma considerablemente más virulenta de EI, con extensión perivalvular de la infección e infección metastásica. Esta bacteria es sensible in vitro a la mayoría de los ATB Recomendación 1. La vigilancia continua de posibles complicaciones de la EI, entre ellas la extensión perivalvular de la infección y de los focos extracardíacos de infección, es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). Endocarditis infecciosa causada por estafilococos en ausencia de prótesis valvulares u otro material protésico EI del lado derecho en UDI El agregado de gentamicina a la nafcilina o la oxacilina ha sido tradicionalmente el enfoque terapéutico para el tratamiento de la EI del lado derecho. En cambio, los tratamientos cortos con glucopéptidos (teicoplanina o vancomicina) más gentamicina parecieron ser menos eficaces para la EI del corazón derecho por cepas de S aureus sensibles o resistentes a la meticilina. La evidencia actual sugiere que los -lactámicos parenterales o un tratamiento corto con daptomicina son adecuados para el tratamiento de la EI no complicada del corazón derecho por S aureus sensibles a la meticilina. En cambio, el tratamiento con glucopéptidos quizás deba ser más prolongado. Recomendación 1. La gentamicina no se recomienda para el tratamiento de la EI de válvula nativa del lado derecho causada por estafilococos (Clase III; Nivel de evidencia B). En pacientes en quienes la antibioticoterapia parenteral es problemática, el tratamiento oral puede ser una opción razonable. 12

13 IE en no UDI En la actualidad, definir el tratamiento óptimo para la EI de válvula nativa atribuible a estafiloccos resistentes a la meticilina es un desafío. Históricamente, se empleó la vancomicina y se la recomienda. La daptomicina puede ser una opción razonable sobre la base de datos limitados de varios estudios. Se necesitan más estudios sobre la ceftarolina para el tratamiento de IE de válvula nativa causada por estafiloccos resistentes a la meticilina 1. No se sabe emplear la gentamicina para el tratamiento de la endocarditis de válvula nativa causada por S aureus sensibles o S aureus resistentes a la meticilina (Clase III; Nivel de evidencia B). 2. En casos de absceso cerebral producido por EI por S aureus sensibles a la meticilina, se debe administrar nafcilina en lugar de cefazolina; la vancomicina se debe emplear en casos de intolerancia a la nafcilina (Clase I; Nivel de evidencia C). 3. La utilidad del tratamiento empírico combinado con vancomicina más un ATB β-lactámico antiestafilocóccico en pacientes con bacteriemia por S aureus hasta saber la sensibilidad a la oxacilina es incierta (Clase IIb; Nivel de evidencia B). 4. La EI causada por estafilococos que son sensibles a la penicilina se debe tratar con ATB β-lactámicos antiestafilocóccicos en lugar de la penicilina G cristalina acuosa porque la sensibilidad a la penicilina no es detectable por los laboratorios (Clase I; Nivel de evidencia B). 5. Se recomiendan 6 semanas de nafcilina (o una penicilina antiestafilocóccica equivalente) para la EI de válvula nativa del lado izquierdo no complicada causada por S aureus sensibles a la meticilina; se recomiendan al menos 6 semanas de nafcilina (o una penicilina antiestafilocóccica equivalente) para la EI de válvula nativa del lado izquierdo complicada causada por esta bacteria (Clase I; Nivel de evidencia C). 6. La daptomicina puede ser una alternativa razonable a la vancomicina para el tratamiento de la EI del lado izquierdo producida por S aureus sensibles a la meticilina (Clase IIb; Nivel de evidencia B). 7. La dosis de daptomicina se debe decidir con ayuda de un infectólogo(clase I; Nivel de evidencia C). Tratamiento de la EI por S aureus sensibles a la meticilina en pacientes alérgicos o con intolerancia o los -Lactámicos 1. La cefazolina es razonable para pacientes con antecedentes bien definidos de reacciones no anafilactoides a las penicilinas (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 2. Se debe evaluar la alergia a los β-lactámicos en cada caso en el que se considere la vancomicina para el tratamiento de la EI por S aureus sensibles a la meticilina (Class I; Nivel de evidencia B). 13

14 3. La clindamicina no se recomienda debido a que causa aumento de la tasa de recidivas (Clase III; Nivel de evidencia B). 4. La daptomicina es una alternativa razonable a la vancomicina para la EI de válvula nativa causada por S aureus sensibles a la meticilina (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Otros tratamientos 1. El empleo habitual de rifampicina no se recomienda para el tratamiento de la EI estafilocóccica de válvula nativa (Clase III; Nivel de evidencia B). 2. La EI causada por estafilococos resistentes a la vancomicina (hvisa, VISA, or VRSA) se debe tratar en conjunto con un infectólogo (Clase I; Nivel de evidencia C). EI causada por estafilococos en presencia de prótesis valvulares u otro material protésico Estafilococos coagulasa negativos Los estafilococos coagulasa negativos que causan EI de la prótesis valvular en general son resistentes a la meticilina, en especial cuando la EI aparece dentro del año posterior a la cirugía. El tratamiento óptimo es la vancomicina asociada con rifampicina y gentamicina. 1. La vancomicina y la rifampicina se recomiendan durante un mínimo de 6 semanas, con el empleo de la gentamicina limitado a las primeras dos semana del tratamiento (Clase I; Nivel de evidencia B). 2. Si los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a la gentamicina, se puede considerar un aminoglucósido al que sean sensibles (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 3. Si los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a todos los aminoglucósidos, se puede considerar su reemplazo por una fluoroquinolona si la cepa es sensible a ésta (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 4. Las bacterias obtenidas de muestras quirúrgicas o sangre de pacientes que han sufrido una recaída bacteriológica se deben rexaminar cuidadosamente para comprobar su sensibilidad a los ATB (Clase I; Nivel de evidencia C). S. aureus Para la infección causada por estafilococos sensibles a la meticilina, se sugieren la nafcilina o la oxacilina junto con la rifampicina. Con los estafilococos resistentes a la meticilina, se deben emplear vancomicina y rifam- 14

15 picina. La gentamicina se debe administrar durante las 2 semanas iniciales del tratamiento con β-lactámicos o vancomicina. Si una cepa es resistente a la gentamicina, se puede emplear una fluoroquinolona si la cepa es sensible. La cirugía precoz es importante para una mejor evolución en la EI de válvula nativa por S aureus, especialmente cuando hay insuficiencia cardíaca. 1. Se recomienda el tratamiento con dos ATB asociados (Clase I; Nivel de evidencia C). Enterococos Los enterococos son la tercera causa más importante de El. El E faecalis y el E faecium son los principales géneros aislados en pacientes con EI. 1. Se debe examinar siempre la sensibilidad in vitro de los enterococos a la penicilina y la vancomicina (determinación de la CIM) y la resistencia de alto nivel a la gentamicina para pronosticar las interacciones sinérgicas (Clase I; Nivel de evidencia A). 2. Se debe obtener la sensibilidad in vitro a la daptomicina y la linezolida para las cepas resistentes a los -lactámicos, la vancomicina o los aminoglucósidos (Clase I; Nivel de evidencia C). Los aminoglucósidos en el tratamiento de los pacientes con EI por enterococos: consideraciones especiales La resistencia a los aminoglucósidos está en aumento. Es necesario tener en cuenta varios factores al elegir un tratamiento con aminoglucósidos. En relación con otros pacientes con EI, los pacientes con EI por enterococos son más ancianos; a menudo están debilitados; quizás tengan pueden trastornos urológicos, entre ellos insuficiencia renal, así como otras enfermedades concomitantes. En estos pacientes, los efectos tóxicos asociados con la gentamicina pueden complicar significativamente un tratamiento estándar de 4-6 semanas y originar complicaciones graves. En estas situaciones, el posible riesgo del tratamiento puede superar sus beneficios. La decisión de indicar un tratamiento con aminoglucósidos debe ser personalizada para cada paciente. 1. La gentamicina dividida en varias dosis diarias (total, 3 mg kg 1 d 1) es mejor que administrada en una sola dosis diaria a los pacientes con EI por enterococos y función renal normal (Clase I; Nivel de evidencia B). 2. Es razonable administrar gentamicina cada 8 horas con la dosis ajustada para lograr una concentración plasmática a 1 hora de 3 μg/ml y una concentración mínima de <1 μg/ml (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Endocarditis enterocóccica sensible a penicilina, vancomicina y aminoglucósidos 15

16 1. El tratamiento con ampicilina o penicilina G cristalina acuosa más gentamicina, o ampicilina más ceftriaxona es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 2. Si se emplean ampicilina o penicilina más gentamicina, 4 o 6 semanas de tratamiento son razonables para la EI de válvula nativa, dependiendo de la duración de los síntomas de EI antes de la iniciación del tratamiento (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 3. Seis semanas de tratamiento son razonables si se eligen ampicilina más ceftriaxona, independientemente de la duración de los síntomas (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 4. Seis semanas de antibioticoterapia son razonables para la EI de válvula protésica (Class IIa; Nivel de evidencia B). 5. Se debe evitar la estreptomicina en pacientes con depuración de creatinina <50 ml/min (Clase III; Nivel de evidencia B). 6. Si la cepa de Enterococcus es sensible tanto a gentamicina como a estreptomicina, es razonable emplear gentamicina en lugar de estreptomicina (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 7. Cuando el tratamietno con gentamicina no es una opción, el tratamiento doble con β-lactámicos es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B). E faecalis sensible a la penicilina, resistente a los aminoglucósidos, o resistente a la gentamicina y sensible a la estreptomicina Las cepas de E faecalis resistentes a altas concentraciones de gentamicina son resistentes a la mayoría de los restantes aminoglucósidos, aunque algunas son sensibles a la estreptomicina. 1. El tratamiento con ceftriaxona y ampicilina es razonable para la EI causada por cepas de enterococos resistentes a los aminoglucósidos (Class IIa; Nivel de evidencia B). 2. Para las cepas de Enterococcus resistentes a la gentamicina y sensibles a la estreptomicina, el tratamiento con ampicilina y ceftriaxona es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Tratamiento con vancomicina para pacientes con EI por enterococos que no toleran los β-lactámicos o pacientes con E faecalis resistentes a la penicilina 1. La vancomicina se debe administrar sólo si paciente no tolera la penicilina o la ampicilina (Clase I; Nivel de evidencia B). 16

17 2. Es razonable que los pacientes con EI de válvula nativa reciban 6 semanas de tratamiento con vancomicina y gentamicina y que los pacientes con EI de válvula protésica reciban por lo menos 6 semanas de tratamiento (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 3. Los pacientes con EI por E faecalis causada por cepas que son intrínsecamente resistentes a la penicilina deben recibir la asociación de vancomicina más gentamicina (Clase I; Nivel de evidencia B). Endocarditis Enterocóccica resistente a la penicilina, los aminoglucósidos y la vancomicina El rápido surgimiento de enterococos resistentes a la vancomicina es una importante cuestión mundial. 1. Los pacientes con EI atribuible a Enterococcus resistentes a la penicilina, los aminoglucósidos y la vancomicina deben ser tratados por especialistas en enfermedades infecciosas, cardiología, cirugía cardiovascular, farmacia y, de ser necesario, pediatría.(clase I; Nivel de evidencia C). 2. Si se elige la daptomicina se pueden considerar dosis de mg/kg 1 24 h 1 (Class IIb; Level of Evidence C). 3. Se puede considerar la asociación de daptomicina y ampicilina o ceftarolina, especialmente en pacientes con bacteriemia persistente o cepas de enterococos con CIM alta (3 μg/ml) a la daptomicina si las bacterias son sensibles (Class IIb; Nivel de evidencia C). Bacterias HACEK La EI causada por bacterias Gram-negativas exigentes (difíciles de cultivar) del grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella) es responsable de 5% -10% de la EI de válvula nativa extrahospitalaria en pacientes que no son UDI. 1. A menos que su crecimiento in vitro sea suficiente para obtener resultados sobre su sensibilidad, las bacterias HACEK se consideran resistentes a la ampicilina y no se deben emplear ni penicilina ni ampicilina para el tratamiento de pacientes con EI (Clase III; Nivel de evidencia C). 2. La ceftriaxona es razonable para el tratamiento de EI causada por el grupo HACEK (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 3. El tratamiento de 4 semanas de la EI de válvula nativa por HACEK es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B); para la EI de válvula protésica por HACEK el tratamiento de 6 semanas es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 17

18 4. La gentamicina no se recomienda debido al riesgo de efectos tóxicos renales (Clase III; Nivel de evidencia C). 5. Una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) se puede administrar a pacientes que no toleran la ceftriaxona (u otras cefalosporinas de tercera o cuarta generación) (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 6. La ampicilina-sulbactam se puede considerar una opción terapéutica para la EI por HACEK (Clase IIb; Nivel de evidencia C). 7. Los pacientes con EI por HACEK que no toleran el tratamiento con ceftriaxona se deben tratar en consulta con un infectólogo (Clase I; Nivel de evidencia C). Bacterias Gram-negativas no HACEK La IE causada por bacterias aeróbicas Gram negativas no HACEK (Enterobacteriaceae y Pseudomonas species) es rara. El 57% de los pacientes de una gran base de datos había estado expuesto a la atención de salud. En un relevamiento internacional de casos entre 2000 y 2005,Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa fueron responsables del 51% de los casos y el 59% de los pacientes sufrió EI de válvula protésica. Si bien la EI raras veces es causada por Salmonella en los EEUU, lo es con cierta frecuencia en otras zonas geográficas. La Salmonella es proclive a infectar las estructuras cardiovasculares en adultos. Por lo tanto, en todos los pacientes con sepsis debida a Salmonella se debe evaluar la presencia de complicaciones por infecciones cardiovasculares, como EI, miocarditis, pericarditis y endarteritis. 1. La cirugía cardíaca es razonable junto con antibioticoterapia combinada prolongada para la mayoría de los pacientes con EI causada por bacilos aeróbicos Gram negativos non-hacek, especialmente P aeruginosa (Clase IIb; Nivel de evidencia B). 2. La antibioticoterapia con un β-lactámico (penicilinas, cefalosporinas o carbapenems) y un aminoglucósido o una fluoroquinolona durante 6 semans es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 3. Se debe consultar con un infectólogo experimentado en EI debido a los diversos mecanismos de resistencia a los ATB que se pueden hallar en los bacilos aeróbicos Gram negativos no- HACEK (Clase I; Nivel de evidencia C). Endocarditis con cultivos negativos Los hemocultivos positivos son un criterio diagnóstico mayor en la EI y la clave para identificar la bacteria causal y el tratamiento óptimo. La bacteriemia puede no ser intensa, sin embargo. El hemocultivo negativo es un problema que complica el diagnóstico e incluso el tratamiento eficaz. La administración de ATB a los pacientes con EI antes de obtener hemocultivos disminuye la tasa de recuperación de bacterias en un 35% - 40%. 18

19 1. Se deben evaluar los factores epidemiológicos, los antecedentes de infecciones previas,( incluidas infecciones cardiovasculares), de exposición a ATB, la evolución clínica, la gravedad y los focos extracardíacos de infección en la infección actual en todos los casos de endocarditis con cultivos negativos (Class I; Level of Evidence C). 2. Consultar con un especialista en enfermedades infeccionas para determinar la terapéutica más apropiada en pacientes con cultivos negativos (Clase I; Nivel de Evidencia C). 3. En los pacientes con cuadros agudos (días) de infección de válvula nativa, se recomienda efectuar una cobertura contra S aureus, estreptococos β-hemolíticos y bacterias aeróbicas Gram negativas (Clase IIa; nivel de evidenciac) 4. En pacientes con presentación subaguda (semanas) de EI de válvula nativa, se recomienda cobertura contra of S aureus, EGV, HACEK y contra enterococos(clase IIa; nivel de evidencia C). 5. En pacientes con EI de válvula protésica con cultivos negativos, se recomienda la cobertura contra estafilococos, enterococos y bacilos aeróbicos Gram negativos cuando el comienzo de los síntomas se produce dentro del año del reemplazo de la prótesis valvular (Clase IIa; nivel de evidencia C). 6. Si los síntomas se iniciaron después de pasado un año del reemplazo valvular, es probable que la EI sea causada por estafilococos, EGV y enterococos y se recomienda tratamiento antibiótico (Clase IIa; nivel de evidencia C). 7. Si el hemocultivo u otros métodos de laboratorio definen un germen, se reconsiderará el tratamiento empírico para reemplazarlo por el tratamiento indicado para el germen identificado (Clase I; Nivel de Evidencia C). Hongos La EI por hongos es rara. Los factores de riesgo bien conocidos, como ser UDI y la inmunodeficiencia han sido superados por la presencia de dispositivos cardiovasculares, como catéteres venosos centrales, marcapasos y desfibriladores permanentes y prótesis valvulares como factores de riesgo. Candida y Aspergillus son responsables de la gran mayoría de las EI micóticas. Los hemocultivos son positivos en la mayoría de los casos causados por Candida, mientras que raras veces son positivos en los casos causados por Aspergillus. Es decir que Aspergillus es una causa de EI con cultivo negativo, generalmente en un paciente con prótesis valvular. La infección metastásica a menudo complica la EI micótica, por ejemplo la endoftalmitis en pacientes con EI por Candida. La mortalidad de la EI micótica es inaceptablemente alta, siendo la tasa de supervivientes <20%. 19

20 1. Se debe efectuar cirugía de la válvula en la mayoría de los casos de EI micótica (Clase I; Nivel de Evidencia B). 2. Después de realizar el tratamiento parenteral inicial, se recomienda administrar de por vida tratamiento supresivo con un azol (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Tratamiento quirúrgico La opinión prevalente es que la cirugía valvular es esencial para el tratamiento óptimo en determinados pacientes con EI complicada. Cirugía valvular temprana en la EI de válvula nativa del lado izquierdo: 1. La cirugía temprana (durante la hospitalización inicial y antes de completar el tratamiento con antibióticos) está indicada en pacientes con EI que presentan disfunción valvular con síntomas de insuficiencia cardíaca (Clase I; Nivel de Evidencia B). 2. Se considerará la cirugía temprana en pacientes con EI micótica o causada por organismos altamente resistentes (eg, Enterococo resistente a la vancomicina, bacilos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos) (Clase I; Nivel de Evidencia B). 3. La cirugía temprana está indicada en pacientes con EI complicada con bloqueos, absceso anular o aórtico, o lesiones destructivas penetrantes (Clase I; Nivel de Evidencia B). 4. La cirugía temprana está indicada en la infección persistente (manifestada por bacteriemia persistente o fiebre de > 5 7 días, después de haber excluido otros sitios de infección y de comenzar el tratamiento antibacteriano adecuado) (Clase I; Nivel de Evidencia B). 5. La cirugía temprana es razonable en pacientes que sufren embolias recurrentes o grandes vegetaciones a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). 6. La cirugía temprana es recomendable en pacientes con insuficiencia valvular grave y vegetaciones móviles > 10 mm (Clase IIa; Nivel de Evidencia B) 7. Se evaluará la cirugía temprana en pacientes con vegetaciones móviles > 10 mm, especialmente cuando comprometen la hojuela anterior de la válvula mitral y se asocian con otras indicaciones relativas de cirugía (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). de cirugía temprana en la EI de válvula protésica 1. Se indica la cirugía temprana en pacientes con síntomas o signos de insuficiencia cardíaca por dehiscencia de la válvula, fístula intracardíaca, o disfunción severa de la prótesis valvular (Clase I; Nivel de Evidencia B). 2. Se debe realizar cirugía temprana en pacientes con bacteriemia persistente a pesar del tratamiento antibiótico apropiado durante 5 a 7 días, después de haber excluido otros sitios de infección (Clase I; Nivel de 20

21 Evidencia B). 3. Se indica la cirugía temprana cuando la EI se complica con bloqueo cardíaco, absceso anular o lesiones destructivas penetrantes (Clase I; Nivel de Evidencia B). 4. Se indica la cirugía temprana en pacientes con EI de válvula protésica de origen micótico o por organismos muy resistentes (Clase I; Nivel de Evidencia B). 5. La cirugía temprana es razonable en pacientes con EI de válvula protésica que sufren embolias recurrentes a pesar del tratamiento antibiótico adecuado (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). 6. La cirugía temprana es razonable en pacientes con PVE recidivante (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). 7. La cirugía temprana es razonable en pacientes con vegetaciones móviles > 10 mm (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Cirugía valvular en pacientes con EI del lado derecho Aunque la evolución es mejor para pacientes con EI del lado derecho en relación con pacientes con infección del lado izquierdo, en ocasiones en los primeros se considera la intervención quirúrgica. Debido a que muchos de los pacientes con EI del lado derecho sufren infección como resultado de ser UDI, el enfoque general es tratar médicamente a estos pacientes y evitar la colocación de prótesis valvulares debido al riesgo ulterior de infección del dispositivo con el uso continuado de drogas inyectables. 1. La intervención quirúrgica es razonable en pacientes con ciertas complicaciones (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). 2. Siempre que sea posible se reparará la válvula en lugar de reemplazarla (Clase I; Nivel de Evidencia C). 3. Si se realiza reemplazo valvular el cirujano elegirá el tipo de válvula protésica adecuada para cada paciente (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). 4. Cuando sea posible se recomienda evitar la cirugía en pacientes UDI (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). Cirugía valvular en pacientes con embolia, hemorragia o ACV previos El accidente cerebrovascular (ACV) es un factor de riesgo independiente de mortalidad posoperatoria en pacientes con EI. Tras el ACV se puede producir el deterioro neurológico debido a la transformación hemorrágica con anticoagulación durante el bypass cardiopulmonar o a la exacerbación de la isquemia cerebral atribuible a hipotensión durante la cirugía cardíaca. Investigaciones sugirieron mejores resultados para los pacientes con EI con ACV isquémico sometidos a cirugía cardíaca temprana. 21

22 Tras el ACV hemorrágico, el riesgo de empeoramiento debido a la cirugía es prohibitivamente alto en el primer mes, pero se puede extender más allá de un mes en algunos pacientes, posiblemente debido a la presencia de aneurismas micóticos no detectados. 1. Se considerará sin demora la cirugía valvular en pacientes con EI y ACV o embolia cerebral subclínica y vegetaciones residuales siempre y cuando se haya excluido la hemorragia cerebral mediante estudios neurológicos y por imágenes y el daño neurológico no sea grave (por ejemplo, coma) (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). 2. En pacientes con un ACV isquémico o hemorragia intracraneal importantes se recomienda diferir la cirugía valvular por lo menos por 4 semanas (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Riesgo de embolia Se produce embolia sistémica en el 22% - 50% de los casos de EI. Los émbolos a menudo comprometen los principales lechos arteriales, como el cerebro, los pulmones, las arterias coronarias, el bazo, el intestino y las extremidades. Hasta el 65% de los episodios embólicos afectan el SNC. La mayor incidencia de complicaciones embólicas se observa con la EI de la válvula mitral sobre todo de la ojuela anterior y con la EI causada por S aureus, Candida y bacterias HACEK. La mayoría de los émbolos se producen dentro de las primeras 2-4 semanas de la antibioticoterapia. El aumento del tamaño de las vegetaciones durante 4-8 semanas de tratamiento, documentado por la ETE parece ser factor pronóstico de episodios embólicos. Un segundo, aunque infrecuente, pico de episodios embólicos tardíos se observó semanas después del diagnóstico de EI y se asoció con vegetaciones que no curan, según se ven en el ecocardiograma. La indicación tradicional de cirugía valvular para la EI a fin de evitar la embolia ha sido 2 episodios mayores de embolia. Este es un criterio arbitrario. Debido a las disminuciones del riesgo de embolia observadas durante las primeras 2 semanas de tratamiento con ATB, el beneficio de la cirugía para evitar episodios embólicos catastróficos es mayor cuanto más temprana sea la cirugía. Otro tema controvertido es si se deben efectuar estudios por imágenes para detectar émbolos en todos los pacientes con EI. Según el paradigma actual sólo se efectuarán esos estudios ante la presencia de signos o síntomas sugestivos de un episodio embólico. Anticoagulación 1. Interrumpir todo tipo de anticoagulación durante un mínimo de 2 semanas en pacientes con EI de prótesis mecánicas que sufrieron una embolia en el sistema nervioso central (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). 2. No se recomienda iniciar tratamiento con aspirina o con otro antiagregante plaquetario como tratamiento complementario en la EI (Clase III; Nivel de Evidencia B). 22