Manejo de la Endocarditis Infecciosa en Urgencias

Transcripción

1 1 Introducción La Endocarditis Infecciosa (EI) se define como una infección de la superficie endocárdica del corazón, que puede incluir una o más válvulas del corazón, el endocardio mural, o un defecto septal (1) : La incidencia de EI es de aproximadamente 2-4 casos por cada personas por año. Esta tasa no ha cambiado en los últimos 50 años, aunque sí las características de los pacientes. Aunque la endocarditis puede ocurrir en una persona de cualquier edad, la edad media de los pacientes ha ido aumentado en los últimos 50 años. En la actualidad, más del 50% de los pacientes son mayores de 50 años. IE es 3 veces más común en hombres que en mujeres. No tiene predilección racial. La tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes con EI oscila entre el 9,6 y el 26%, pero difiere de manera considerable de un paciente a otro. Forma de presentación Hay que sospechar una EI en los casos siguientes: 1. Nuevo soplo cardiaco regurgitante 2. Eventos embólicos de origen desconocido 3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociada a un organismo causante de EI) 4. Fiebre: el signo de EI más común* Hay que sospechar una EI si la fiebre está asociada a: a. Material protésico intracardiaco (p. ej., válvula protésica, marcapasos, desfibrilador implantable, guías quirúrgicas) b. Antecedentes de EI c. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa d. Otras predisposiciones a EI (p. ej., estado inmunodeficiente, ADVP) e. Predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada f. Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva g. Nuevo trastorno de conducción h. Hemocultivo positivo con típico organismo causante de EI o serología positiva para fiebre Q crónica (los resultados microbiológicos pueden

2 2 preceder a las manifestaciones cardiacas) i. Fenómeno vascular o inmunitario: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler j. Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos k. Evidencia de embolia/infiltración pulmonar (EI derecha) l. Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral, vertebral) de causa desconocida Objetivos Objetivo general: Reducir la variabilidad de la práctica clínica en el manejo de la Endocarditis Infecciosa en la Unidad de Urgencias. Objetivos específicos: - Homogeneizar las historias clínicas de los pacientes con Endocarditis Infecciosa estableciendo los datos mínimos a incluir en las mismas. - Establecer de forma precoz la gravedad de la Endocarditis Infecciosa y realizar una valoración pronóstica, ya desde la Unidad de Urgencias para decidir el destino del paciente. - Ofrecer recomendaciones claras y simples para ayudar a los Médicos de Urgencias en la toma de decisiones clínicas. - Definir los criterios de ingreso. - Definir los criterios de Ingreso a UCI, Derivación a Hospital de Referencia o Cirugía Cardiaca Urgente. - Coordinación con otros niveles asistenciales y profesionales implicados en su manejo. Concepto y Clasificación de la EI Según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material intracardiaco EI de válvula nativa izquierda EI de válvula protésica izquierda (EVP)

3 3 EVP precoz: < 1 año tras la cirugía de la válvula EVP tardía: > 1 año tras la cirugía de la válvula EI derecha EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor) Según el modo de adquisición EI asociada a la asistencia sanitaria Nosocomial La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado más de 48 h antes de la aparición de signos o síntomas que encajan con la EI. No nosocomial Los signos y/o síntomas de la EI comienzan antes de 48 h después del ingreso en un paciente con un contacto con la asistencia sanitaria definido como: 1. Asistencia en casa o terapia intravenosa; hemodiálisis o quimioterapia intravenosa menos de 30 días antes de la aparición de la EI; o 2. Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos menos de 90 días antes de la aparición de la EI; o 3. Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo EI adquirida en la comunidad: Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 h después del ingreso en un paciente que no cumple los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria. EI asociada al uso de drogas EI en un usuario activo de inyecciones de droga sin fuente alternativa de inyección

4 4 Según el modo de presentación EI activa - EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos o Morfología inflamatoria activa descubierta en la cirugía o - El paciente aún se encuentra en terapia antibiótica o - Evidencia histopatológica de EI activa Recurrencia - Recaída La repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo menos de 6 meses después del episodio inicial - Reinfección Infección con un microorganismo diferente. La repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo más de 6 meses después del episodio inicial. Consulta de Clasificación/triage Motivo de consulta: adulto con mal estado general Otros: Disnea S Discriminadores N Dolor cardíaco Incapacidad para decir frases Nivel de consciencia alterado Instauración aguda tras una lesión SAT O2 Pulso anormal Agotamiento Sibilancias Historia de riesgo de infección Adulto muy caliente Purpura/ Exantema N Constantes vitales TA, Tª, Fc, Fr, SATO2 O2 para mantener SATO2 90% Exp. Mínima Palidez, sudoración, confusión, obnubilación Tiraje costal, uso de musc. Accesoria S Si dolor torácico, hacer ECG Médico de apoyo/consulta básica Asignación de prioridad y ubicación S

5 5 Asignación de prioridad (según el sistema de clasificación de Manchester) Prioridad roja Vía aérea comprometida Respiración inadecuada Crisis Convulsiva Shock Prioridad Dolor Intenso naranja Pulso Anormal Historia de riesgo especial de infección Nivel de conciencia alterado Signos de Meningismo Exantema desconocido Púrpura Adulto muy caliente Prioridad Dolor moderado amarilla Instauración Rápida Historia de viaje al extranjero Secreciones o vesículas generalizadas Adulto caliente Prioridad verde Acalorado Dolor Prioridad azul Problema no reciente Ubicación Y Clasificación De Gravedad Endocarditis Infeciosa grave (Reanimación) Signos de IC congestiva Arritmias Signos de Insuficiencia Renal Shock Séptico Hipoperfusión Crisis Convulsiva

6 6 Datos de la historia clínica La historia clínica de todo paciente con sospecha de Endocarditis Infecciosa debe incluir: Edad Antecedentes personales: - Enfermedades asociadas: Patologías Valvulares, Valvulas Protésicas (mecánicas o biológicas), Insuficiencia Cardíaca o Renal, Cardiopatía Isquémica, Patologías Pulmonares. - Hábitos tóxicos: principalmente utilización de drogas ilícitas vía parenteral (venopunciones) también alcohol, tabaco, cocaína, fármacos cardiacos o anticoagulación oral (Sintrom, Dabigatran) - Descartar los factores de riesgo infecciosos, procedimientos quirúrgicos menores dentales, neumológicos, etc. Clínica: - Fiebre. - Nuevo Soplo Cardiaco. - Síntomas desencadenantes y acompañantes. Exploración física: - Constantes: Temperatura, TA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. - Signos de hipoperfusión periférica. - Exploración Cardiorrespiratoria (valorar signos físicos que indiquen complicación (ICC, crepitantes pulmonares, arritmias )

7 7 Presentación clínica de la endocarditis infecciosa (EI) Hay que sospechar una EI en los casos siguientes: 1. Nuevo soplo cardiaco regurgitante 2. Eventos embólicos de origen desconocido 3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociada a un organismo causante de EI) 4. Fiebre: el signo de EI más común* Hay que sospechar una EI si la fiebre está asociada a: a. Material protésico intracardiaco (p. ej., válvula protésica, marcapasos, desfibrilador implantable, guías quirúrgicas) b. Antecedentes de EI c. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa d. Otras predisposiciones a EI (p. ej., estado inmunodeficiente, ADVP) e. Predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada f. Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva g. Nuevo trastorno de conducción h. Hemocultivo positivo con típico organismo causante de EI o serología positiva para fiebre Q crónica (los resultados microbiológicos pueden preceder a las manifestaciones cardiacas) i. Fenómeno vascular o inmunitario: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler j. Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos k. Evidencia de embolia/infiltración pulmonar (EI derecha) l. Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral, vertebral) de causa desconocida *La fiebre puede no presentarse en ancianos, después del pretratamiento antibiótico, en el paciente inmunodeficiente y en la EI por organismos menos virulentos o atípicos. Exp.. complementarias : - Analítica: a. Hemograma (Anemia, leucocitosis) b. Electrólitos c. Creatinina d. Urea, Creatinina. e. Glucosa f. Coagulación g. VSG

8 8 h. Orina (Proteinuria y hematuria microscópica) - Hemocultivos: Nunca tomar sólo un cultivo de sangre, aunque una es peor que nada. Dos cultivos de sangre tienen un 90% de sensibilidad cuando la bacteriemia está presente. Tres cultivos pueden mejorar la sensibilidad y puede ser útil cuando los antibióticos se han administrado previamente. Para el diagnóstico de EI subaguda, realizar una serie de 3-5 cultivos de sangre durante 24 horas. Esto ayuda a detectar el 92-98% de los casos en pacientes que no han recibido recientemente antibióticos. En el caso de la EI aguda, 3 cultivos se pueden sacar más de 30 minutos (con venopunciones separadas) para ayudar a documentar una bacteriemia continua. MICROBIOLOGIA Endocarditis infecciosa con hemocultivos + (estafilococos, los estreptococos y los enterococos). Endocarditis Infecciosa con Hemocultivos Negativos. Endocarditis infecciosa frecuentemente asociada a hemocultivos negativos (HACEK) Endocarditis infecciosa asociada a hemocultivos constantemente negativos - Rx de Tórax PA: Signos de congestión cardiopulmonar. Fenómenos Embolicos Pulmonares. - Electrocardiograma: Cambios inespecíficos, retraso de la conducción, aumento del intervalo PR. Bloqueo auriculoventricular de primer grado (AV) y los nuevos retrasos en la conducción interventricular puede ser señal de la participación del tabique en la enfermedad de la válvula aórtica, ambos son signos de mal pronóstico.

9 9 Papel Diagnóstico de la Ecocardiografía en la Endocarditis Infecciosa (EI) 1. Se recomienda la ETT* como técnica de imagen de primera línea cuando se sospecha EI 2. Se recomienda la ETE** en pacientes con alta sospecha clínica de EI y una ETT normal 3. Se recomienda repetir la ETE/ETT en 7-10 días en caso de resultado inicialmente negativo si la sospecha de EI permanece alta. 4. Habría que considerar la ETE en la mayoría de los pacientes adultos con posible EI, incluso cuando la ecografía transtorácica ETT es positiva, por su mejor sensibilidad y su precisión, especialmente para el diagnóstico de abscesos y medición del tamaño de la vegetación. 5. La ETE no es aconsejable en pacientes con una ecografía transtorácica ETT negativa de buena calidad y baja sospecha clínica de EI *Ecocardiograma transtoracico. **Ecocardiograma Transesofágico Diagnóstico diferencial Síndrome Antifosfolípido Mixoma Auricular Neoplasia Cardiaca Primaria Enfermedad de Lyme Polimialgia Reumática Artritis Reactiva Lupus Eritematoso Sistémico Manejo Global de la Endocarditis Infecciosa en la Unidad de Urgencias Actuación inicial/estabilización del paciente: Oxigenoterapia. Extracción de sangre para determinaciones analíticas anteriormente mencionadas.

10 10 Electrocardiograma, Rx de Torax PA Monitorización (Paciente inestable, arritmias ) Control de constantes y diuresis. Hemodialisis (si es necesario en paciente con fallo renal) Indicadores De Mal Pronóstico En Pacientes Con Endocarditis Infecciosa (EI) al Ingreso 1. Características del paciente - Edad avanzada - EI sobre válvula protésica - Diabetes mellitus insulinodependiente - Comorbilidad (p. ej., debilidad, enfermedad cardiovascular, renal o pulmonar previa)

11 11 2. Presencia de complicaciones de la EI - Insuficiencia cardiaca - Insuficiencia renal - Ictus - Shock séptico - Complicaciones perianulares 3. Microorganismo - Staphylococcus aureus - Hongos - Bacilos gramnegativos 4. Resultados ecocardiográficos - Complicaciones perianulares - Regurgitación de la válvula izquierda grave - Fracción de eyección ventricular izquierda inferior - Hipertensión pulmonar - Vegetaciones grandes - Disfunción protésica grave - Cierre prematuro de la válvula mitral y otros signos de presión diastólica elevada Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial de La Endocarditis Infecciosa sin haber identificado el Patógeno FÁRMACO PAUTA COMENTARIOS Válvula Nativa Ampicilinasulbactam Amoxicilina- Acido clavulánico + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina + 2 g/4h 4-6 Semanas 2 g/6h durante 4-6 semanas 3 mg/kg/día i.v. o i.m. en 2 o 3 dosis 4-6 S 30 mg/kg/día i.v. en 2 dosis 4-6 S 3 mg/kg/día i.v. o i.m. en 2 o 3 dosis 4-6 S. Los pacientes con EI con hemocultivo negativo deberían tratarse en la consulta de un especialista en enfermedades infecciosas. -Para pacientes que no toleran los betalactámicos -Ciprofloxacino no es uniformemente activo contra Bartonella spp. -La asociación de doxiciclina es una opción si Bartonella spp es probable.

12 12 Ciprofloxacino mg/día por vía oral en 2 dosis u 800 mg/día i.v. en 2 dosis 4-6 S Válvulas protésicas (precoz: < 12 meses tras cirugía) Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina 30 mg/kg/día i.v. en 2 dosis 6 S 3 mg/kg/día i.v. o i.m. en 2 o 3 dosis 2 S mg/día por vía oral en 2 dosis Si no hay respuesta clínica, se puede plantear la cirugía y tal vez la extensión del espectro antibiótico con para incluir los patógenos gramnegativos Válvulas protésicas (tardío: > 12 meses tras cirugía) Igual que para las válvulas nativas Aproximadamente del 15-25% de los pacientes con EI eventualmente requieren cirugía. Indicación de Cirugía - Insuficiencia Cardiaca Congestiva refractaria al tratamiento médico. - EI fúngica (excepto por Histoplasma capsulatum) - Sepsis persistente tras 72 horas de terapia antimicrobiana apropiada. - Embolo séptico recurrente, especialmente después de 2 semanas de tratamiento antibiótico. - Ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva. - Trastornos de la conducción causadas por absceso septal. BIBLIOGRAFÍA Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009) Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa En colaboración con la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y la International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Bruch J: Infective Endocarditis. Emedicine Nov