Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular

Transcripción

1 Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular HOSPITAL DE SAGUNTO MEDICINA INTERNA Gibrain Mancheno R1 MI

2 Cambios de esta guía desde 2001 Novedades en la definición de la FA, epidemiología y patogénesis. Prioridades en el control de la frecuencia cardiaca. Prevención del tromboembolismo. Métodos para corregir la arritmia y mantener el ritmo sinusal (ablación, ARAII)

3 Introducción La FA es una arritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular no coordinada que conlleva el deterioro de la función mecánica

4 Clasificación FA recurrente: 2 episodios o mas. FA paroxística: finaliza de forma espontánea. FA persistente: >7 días. FA permanente: >1año, la cardioversión ha fracasado o no se ha intentado Formas secundarias: IAM, cirugía cardiaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, TEP, neumonía u otra enfermedad pulmonar aguda. FA aislada: individuos jóvenes (<60 años) sin evidencia clínica o ecocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluyendo la hipertensión. FA no valvular: La FA aparece en ausencia de valvulopatía mitral reumática, válvula protésica o reparación valvular mitral.

5 Epidemiología La prevalencia estimada de la FA en la población general es de un 0,4-1%, y aumenta con la edad hasta el 8% en los pacientes mayores de 80 años de edad. En los varones, la prevalencia ajustada por edad se ha multiplicado por más de 2 en una sola generación, mientras que en las mujeres se ha mantenido constante. La edad media de los pacientes con FA es de 75 años aproximadamente.

6 Fisiopatología

7 Etiología Causas reversibles de FA. FA sin cardiopatía (FA aislada). Trastornos médicos asociados a FA (Obesidad). FA con cardiopatía asociada. FA familiar (Genética). Influencias del sistema autónomo.

8 Manifestaciones Clinicas Presentación clínica heterogénea Asintomático. Sintomático: Palpitaciones, dolor torácico, disnea, fatiga, consecuencias hemodinámicas o tromboembólicas. En la FA permanente los síntomas disminuyen con el tiempo (ancianos). Taquicardiomiopatía: ante una frecuencia ventricular rápida y mantenida. CALIDAD DE VIDA: Se considera probado la disminución en FA paroxística. En formas persistentes, mantener ritmo sinusal tiene resultados conflictivos en comparación con el control de frecuencia

9 Evaluación clínica EVALUACIÓN MINIMA Anamnesis y exploración clínica ECG. Ecocardiograma transtorácico. Analítica: iones, hemograma, función tiroidea, renal y hepática. PRUEBAS ADICIONALES Prueba de caminar 6 min. Prueba de esfuerzo. Holter. ETE Estudio electrofisiológico Rx tórax BNP

10 Tratamiento - Objetivos: 1. Control de la frecuencia. 2. Prevención de tromboembolismo. 3. Corrección de las alteraciones del ritmo.

11 Factores a considerar: Tipo y duración de la FA Severidad y tipo de síntomas Enf. cardiovasculares asociadas Edad Condiciones médicas asociadas Tratamiento a corto o largo plazo Farmacológico o No.

12 Fármacos en estudio ARA II EICAS ESTATINAS

13 Control frecuencia vs control ritmo No se observan diferencias de mortalidad, morbilidad o ictus. Controversias en la calidad de vida.

14 Control frecuencia Criterios en función de la edad lpm en reposo lpm en ejercicio moderado. Consecuencias de Fc rapida: - Shock, angor o ICC. - Taquicardiomiopatia

15 Control frecuencia

16 Clase I Control frecuencia 1. Para pacientes con FA persistente o permanente,se recomienda la monitorización de la frecuencia cardiaca en reposo y el control mediante agentes farmacológicos (un bloqueador beta o un antagonista del calcio no dihidropiridínico, en la mayoría de los casos) (nivel de evidencia B). 2. En ausencia de preexcitación, se recomienda la administración intravenosa de bloqueadores beta (esmolol, metoprolol o propranolol) o un antagonista del calcio no dihidropiridínico para ralentizar la respuesta ventricular de la FA en fase aguda, tomando precauciones en los pacientes con hipotensión o insuficiencia cardiaca (IC) (nivel de evidencia B).

17 3. Para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA e IC que no tienen una vía accesoria, se recomienda la administración intravenosa de digoxina o amiodarona (nivel de evidencia B). 4. En pacientes que presentan síntomas relacionados con la FA durante la actividad física, el control de la frecuencia cardiaca se realizará durante el ejercicio, ajustando el tratamiento farmacológico para obtener una frecuencia en el rango fisiológico (nivel de evidencia C). 5. Tras la administración oral, la digoxina es efectiva para el control de la frecuencia cardiaca en reposo en pacientes con FA y está indicada en pacientes con IC, disfunción ventricular izquierda (VI) o en pacientes sedentarios (nivel de evidencia C).

18 Clase I Control frecuencia ABLACIÓN DEL NODO AV + IMPPLANTACIÓN DE MP - Mejora los síntomas, la calidad de vida y la utilización de recursos en pacientes con ACXFA refractaria al tto médico. - Limitaciones: - Necesidad permanenete de anticoagulación. - Perdida sincronia AV. - Dependencia dw por vida de un MP. - Disfuncion VI.

19 Prevención del tromboembolismo AO

20 Prevención del tromboembolismo

21 Cardioversión de la FA ELÉCTRICA: Requiere sedación. Mas efectiva. FARMACOLÓGICA Mas sencilla. Mas eficaz cuando mas precoz.

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25 Mantenimiento del ritmo sinusal

26 FA y situaciones especiales Cirugía Cardiaca: Preoperatorio: La prevención con betabloqueantes es recomendación clase IA, y con amiodarona Il A. Se ha identificado como factor de riesgo la obesidad, o la retirada de betabloqueante o IECAS. La cardioversión, la prevención de recurrencias con fármacos y la anticoagulación deben manejarse de forma semejante a la FA no quirúrgica

27 Infarto agudo de miocardio Ejemplo de situación que precisa cardioversión urgente. Si se prefiere un control farmacológico de la frecuencia, son indicación clase IC la amiodarona y en caso de ausencia de fallo o disfunción los betabloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridínicos La digital es indicación clase IIA_C La administración de fármacos IC está contraindicada (nivel de evidencia C Infarto de miocardio crónico En supervivientes de infarto con disfunción ventricular han demostrado bajar la incidencia de FA los IECA (trandolapril) y el carvedilol.

28 Embarazo La cardioversión es posible y segura. Se han probado como antiarrítmicos seguros quinidina, sotalol, flecainida y amiodarona. La experiencia más amplia de seguridad es con quinidina. La anticoagulación debe realizarse con ACO en el segundo trimestre, y en el resto con HepNa. Se deben anticoagular en todo caso salvo FA aislada.