Fibrilación auricular

Transcripción

1 Fibrilación auricular 26/05/2007 Marcelo Llancaqueo Valeri Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile 1 Que es la Fibrilación Auricular y Como se Diagnóstica! Aunque parezca sorprendente no hay una definición electrofisiológica precisa y sencilla! La AHA/ACC en el 2006 se limita a la descripción de un patrón de ondas auriculares irregulares en el ECG de superficie! La sola respuesta ventricular irregular no hace el diagnóstico! La FA se ha considerado siempre el reflejo de la fragmentación de la activación auricular en múltiples frentes, de anchura y recorrido variables 2 1

2 Fibrilación auricular Fibrilación auricular! A se ha considerado siempre el reflejo de la fragmentación de la activación auricular en múltiples frentes: 1. de anchura, y 2. recorrido variables! Teoría Focal! Reentrada caótica, con múltiples frentes activos simultáneos y auto sostenida (Allesie) 1. Un mínimo de 6 frentes y Aurículas dilatadas 3 4 2

3 5 Porque es importante el manejo de la FA Fibrilación Auricular Insuficiencia Cardiaca Riesgo Embólico Bradicardia Taquicardia Dis-sincronía AV Edad Tiempo de evolución Cardiopatía 6 3

4 Fibrilación auricular e I Cardiaca 7 ACV Isquemico y FA Fibrilación Auricular 16% La FA es el principal Causa de ACV en los! de 65 años Placas ATE Aorta Infarto Cerebral Placas Carótidas Cardiopatías Enf. pequeño Vaso Cerebral 8 4

5 AVE EMBÓLICO DE ORIGEN CARDÍACO ANEURISMA VENTRICULAR 10% ENFERMEDAD REUMÁTICA 10% INFARTO (IAM)15% VALVULAS PROTÉSICASs 10% OTRAS 10% FIBRILACIÓN AURICULAR 45% Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism. Arch Neurol 1986;43: ACV ATRIBUIBLES A FA PORCENTAJE DE ACV < !90 GRUPOS DE EDAD SPAFF II. LANCET 1994; 343:

6 Ocurrencia de AVE isquémico en pacientes en riesgo Riesgo Tasa de AVE (%/a)! Población! 70 años 0.6 " IAM previo 1.5 " Estenosis carotídea asint. 2.0 " FA no valvular 5.0 (post TIA o ECV) 12.0 " TIA 6.0 (c/estenosis >70%) 13.0! ACV previo Incapacidad Severa en Stroke debido a FA 1. Carotideo 2. ACM 3. Trombo de mayor tamaño 4. Cardioembolia Lin et al. Stroke. 1996;27:

7 FA y Cardiopatía 1. Cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio 2. Hipertensión arterial, hipertensión pulmonar 3. Enfermedad valvular cardiaca (reumática) 4. SSS (ENS) enfermedad del nódulo sinusal 5. Síndromes de pre-excitacion (Wolff-Parkinson-White. Lown-Ganong-Levine, etc.) 1. I Cardiaca, Cardiomiopatías, IVI 2. Enfermedades miocárdicas inflamatorias, infiltrativas (amiloidosis, etc.) 3. Mixoma auricular 4. Enfermedades pericárdicas (derrame pericárdico, pericarditis constrictiva, etc.) 5. Valvulopatías mítrales no reumáticas 6. Cardiopatías congénitas (con especial incidencia en la comunicación interauricular) 13 F.A con otras situaciones 1. Edad 2. Afectación del tiroides, especialmente la tirotoxicosis. 3. Diabetes 4. Cirugía importante, con especial incidencia en la cirugía cardiotorácica) 5. Tono simpático aumentado (stress emocional, ejercicio) 6. Tono vagal aumentado (tras ingesta. Durante el sueño) 7. Intoxicación alcohólica aguda 8. Fiebre 9. Infecciones sistémicas, con especial incidencias en neumonías 10. Patología intra-torácica (carcinoma pulmonar, TEP) 11. EPOC 12. Hipoxia, hipercapnia y TEP 13. Trastornos hidro-electrolíticos y metabólicos 14. Fármacos 14 7

8 Epidemiología 15 Probabilidad de Desarrollar F A con la Edad 45% de las FA son en! 65 años "Hipertensión "Diabetes "C Coronaria "Enf Tromboembolica "Insuf Cardiaca "Disfunción Sistólica Go et al. JAMA. 2001;285:

9 Prevalencia Proyectada en el tiempo: Atria Study Go et al; JAMA; 2001 USA Edad ± 75 años Problema de Salud Pública 17 Fibrilación Auricular en el Anciano Riesgo de Stroke Framingham study Edad Prevalencia AF % Riesgo Atribuible a FA de Stroke % Wolf et al, Stroke

10 Porque es importante el manejo de la FA Fibrilación Auricular Insuficiencia Cardiaca Riesgo Embólico Bradicardia Taquicardia Dis-sincronía AV Edad Tiempo de evolución Cardiopatía 19 Historia Clínica! Palpitaciones, molestias precordiales, disminución de la tolerancia al ejercicio, fatiga, disnea! Ubicación en el tiempo. Episodios previos.! TIA - AVE! Antecedentes personales y familiares haciendo hincapié en causas de FA, complicaciones y factores de riesgo para AVC o sangrado 20 10

11 Exploración! Detección de factores precipitantes (intoxicación alcohólica, tromboembolismo pulmonar)! Detección de causas subyacentes (hipertensión, valvulopatía mitral, hipertiroidismo)! Búsqueda de complicaciones de la FA (inestabilidad hemodinámica, tromboembolismo, AVC! Post Cirugía Cardiaca 21 Diagnósticos a tener en cuenta! FA + historia de síncope, parada cardiaca u otra arritmia distinta de la FA! Descartar síndromes de preexcitación (especialmente en pacientes jóvenes)! Descartar enfermedad del nódulo sinusal (ENS)! Diagnóstico diferencial con el flutter auricular! Descartar la intoxicación digitálica! FA con QRS ancho y frecuencia rápida # OJO 22 11

12 Exámenes Complementarios Tests Comentarios Hemograma y bioquímica habitual Perfil de función tiroidea INR y TTPA Marcadores cardíacos Niveles de digoxina ECG de 12 derivaciones Standard En todos los pacientes sin estudio previo de función tiroidea, especialmente en pacientes de edad Tanto si el paciente está anticoagulado como si no Sólo ante la sospecha de infarto de miocardio. La FA aislada es una forma de presentación de síndrome coronario agudo Si el paciente está en tratamiento crónico Confirma la presencia de FA, detección de hipertrofia VI, infarto agudo de miocardio y bloqueos de rama Rx de Tórax Cardiomegalia, congestión, EPOC Ecocardiograma Valoración de lesiones valvulares, dimensiones de cavidades y función VI 23 Exploraciones complementarias! ECG (comprobación)! Rx tórax! Analítica! Ecocardiograma, ETE (?)! Holter ambulatorio (citar a Consulta de Cardiología para Holter, tras el alta de urgencias, en determinados casos) 24 12

13 Clasificación! FA nueva: primer episodio! FA Recurrente (dos o más episodios)! FA Paroxística (con períodos de ritmo sinusal espontáneo)! FA Persistente (no revierte más de 1 mes -)! FA Permanente - Crónica ( ) 25 Preguntas! Hay compromiso hemodinámico?! Estamos ante una FA?! Es el primer episodio?! Lleva más de 48 horas?! Qué síntomas causa y a qué se deben?! Por qué ha aparecido?! Cuál es el evento desencadenante?! Hay complicaciones?! Tiene el paciente factores de riesgo adicionales para la aparición de AVC?! Hemos clasificado al paciente según el riesgo?! Hay contraindicaciones para la anticoagulación? 26 13

14 Manejo de la FA Fibrilación Auricular Compromiso Hemodinámico Cardioversión Eléctrica Sin Compromiso Hemodinámico Manejo Farmacológico 27 Manejo de la FA Fibrilación Auricular Compromiso Hemodinámico Sin Compromiso Hemodinámico Shock Hipotensión Angor Edema Pulmonar Manejo Farmacológico Cardioversión Eléctrica 200 j Sincronizado 28 14

15 Manejo de la FA Fibrilación Auricular Compromiso Hemodinámico Sin Compromiso Hemodinámico Manejo Farmacológico Riesgo Embólico Insuficiencia Cardiaca Control Ritmo Control de FC 29 Factores de Riesgo: CHADS 2 Score ayuda a predecir el Riesgo de Stroke en Pacientes con FA Gage et al. JAMA. 2001;285:

16 ESCALA CHADS2 (año 2003) Insuficiencia cardiaca congestiva Hypertensión Edad => CHADS2 Mortalidad anual (%) con dicumarínicos 0,25 Mortalidad anual (%) sin dicumarínicos 0,49 Nº de pacinetes a tratar para prevenir un episodio embolígeno/año 417 Diabetes 1 Episodio previo de AVC 2 1 O,72 1, ,27 2,5 81 CHADS2 = 0 # aspirina CHADS2 = 1 Ó 2 -> Riesgo intermedio 3 2,20 5,27 33 Podemos elegir entre aspirina (325 mgr diarios) o dicumarínicos en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente. CHADS2 => 3 anticoagulación oral crónica con dicumarínicos. 4 5 ó 6 2,35 4,6 6,02 6, Riesgo Embólico de FA Presencia Cardiopatía Duración FA Edad AVE previo HTA, DM2, IC Menos de 48 horas Mas de 48 horas O Data no precisa Clínica I Cardiaca Soplos Cardiacos Alteraciones ECG Cardiomegalia Congestion Rx Ecocardiograma 32 16

17 Enfrentamiento ante el 1º episodio Fibrilación Auricular Sin Cardiopatía Con Cardiopatía Ideal siempre Contar con Eco2D Menos de hrs Mas de 24 a 48 horas Anticoagular Control FC Control de Ritmo Anticoagular Control de FC Amiodarona 5 mg/kg carga mg 24 hr. iv Propafenona mg vo Flecainide 300 mg vo NO convierte FA CVE sincronizado 200 j 33 Enfrentamiento ante el 1º episodio Fibrilación Auricular Sin Cardiopatía Con Cardiopatia Menos de hrs Mas de 24 a 48 horas Anticoagular Control FC Control de Ritmo Anticoagular Control de FC Sin Eco TE Con Eco TE precoz TAC oral control FC CVE a las 4 semanas Deseable Eco TE TAC oral 4 a 6 semanas 34 17

18 Enfrentamiento ante el 1º episodio Fibrilación Auricular Sin Cardiopatía Con Cardiopatia Menos de hrs Mas de 24 a 48 horas Anticoagular Control FC Control de Ritmo Anticoagular Control de FC Sin Eco TE Con Eco TE precoz NO hay trombos HAY trombos CVE TAC oral 4 a 6 semanas 35 Enfrentamiento ante el 1º episodio Fibrilación Auricular Sin Cardiopatía Con Cardiopatia Menos de hrs Mas de 24 a 48 horas Anticoagular Control FC Control de Ritmo Anticoagular Control de FC Sin Eco TE Con Eco TE precoz NO hay trombos HAY trombos TAC oral nuevo Eco TE 4 a 6 semanas 36 18

19 Fármacos en Fibrilación Auricular Control de Ritmo Control de Frecuencia! Amiodarona - 5 mg./kg carga luego10 a 15 mg./kg en 24 horas iv - Se a intentado carga oral! Propafenona -Sin cardiopatía por Pro arritmias -Siempre con ß bl, oqueo, conducción AV, _ periodo refractario auricular, puede flutter 1:1! Flecainida! ß bloqueadores! Bloq. Canales de Calcio Diltiazem Verapamilo! Digoxina - logra RS con pausas 37 Dejamos terapia antiarrítmica posterior? FA 1º Episodio Sin Cardiopatía Antes de 48 horas Síntomas No graves Ruralidad Asintomático Síntomas Graves Sin Terapia Bbloq y/o AAS Terapia Anti-arrítmica 38 19

20 Dejamos terapia antiarrítmica posterior? FA 2º o múltiples Episodios Sin Cardiopatía Antes de 48 horas Síntomas No graves Consulta precoz Paciente educado Ruralidad Asintomático Síntomas Graves Sin Terapia Bbloq y/o AAS Terapia Anti-arrítmica 39 Dejamos terapia antiarrítmica posterior? FA 2º o múltiples Episodios ocasionales Sin Cardiopatía Después de 48 horas Síntomas No graves Consulta precoz Paciente educado Ruralidad Asintomático Síntomas Graves Sin Terapia Bbloq y/o AAS Terapia Anti-arrítmica AAS / TAC oral 40 20

21 Dejamos terapia antiarrítmica posterior? FA múltiples Episodios frecuentes Con o Sin Cardiopatía Síntomas No graves Consulta precoz Paciente educado Ruralidad Asintomático Síntomas Graves Terapia Anti-arrítmica TAC oral Control FC TAC oral Terapia Anti-arrítmica TAC oral Control FC TAC oral 41 Fármaco Diltiazem Control en fase aguda 0.25 mg/kg IV en 2 min. En infusión 5-15 mg/hr Control en fase crónica Antagonistas del calcio mg diarios por via oral 2-3 veces al día. Comentarios OJO si el paciente tiene FE < 35% o en pacientes con insuficiencia cardíaca. Asociado a digoxina mejora el control de frecuencia. Verapamil mg/kg IV en 2 min. No utilizar en infusion contínua mg diarios en dos dosis. Aumenta los niveles de digoxina, causa hipotensión, insuficiencia cardíaca, bloqueo AV y es más inotropo negativo que el diltiazem. No utilizar en presencia de fracaso cardíaco. Betabloqueantes Esmolol 0.5 mg/kg IV, repeated if necessary. Follow with infusion at 0.05 mg/kg/min, increasing as needed to 0.2 mg/kg/min - Hipotensión, fallo cardíaco, bloqueo AV. OJO con asma Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Digoxina 2,5 mgr IV cada 3 minutos. No usar en infusión mg bolos IV en intervalos de dos minutes; no usar en infusión mg/kg IV en 10 min. No usar en infusion mg IV cada 2 hr hasta una dosis total de 1.5 mg 25 a 100 mgr diarios en dos dosis 25 a 100 mgr diarios en dos dosis 25 a 100 mgr diarios en dos dosis mg diarios en varias dosis Digoxina mg diarios por via oral. Hipotensión, fallo cardíaco, bloqueo AV. OJO con asma Hipotensión, fallo cardíaco, bloqueo AV. OJO con asma Hipotensión, fallo cardíaco, bloqueo AV. OJO con asma Hipotensión, fallo cardíaco, bloqueo AV. OJO con asma No controla la frecuencia cardiaca durante el esfuerzo. Se elimina por vía renal. Puede causar bloqueo AV, intoxicación digitálica. Es el peor de todos los fármacos para control de frecuencia

22 Cardioversión eléctrica Tratamiento de elección Historia clínica y exploración ECG Ayuno de 8 horas Sat basal de O2 normal. Electrolitos y ph normales Si FA > 48 horas o FA recurrente, comprobar anticoagulación correcta (INR entre 2 y 3) y confirmar las 4 semanas previas de tratamiento Ausencia de signos clínicos de intoxicación digitálica Vía intravenosa Monitorizar ECG, sat de O2 y TA Habilidades en sedación, manejo de la vía aérea, RCP Sincronización iniciar 200 julio en onda monofásica y 100 julios en onda difásica 43 Cardioversión farmacológica Fármaco Flecainida Dosificación 400 mg por vía oral dosis única o 1-2 mg/kg IV en minutos Comentarios Utilizar exclusivamente en pacientes con corazón estructuralmente normal. Monitorizar ECG durante el tratamiento y las horas posteriores (8). Ibutilida 1 mgr IV en 10 min en pacientes con peso => 60 kg (0.01 mg/kg si < kg); Si a los 10 min la arritmia no ha cedido podemos repetir igual dosis Sólo consigue cardioversión en el 40% de los pacientes. Contraindicado en QT largo, Hipopotasemia, torsades. Monitorizar durante 8 horas. Amiodarona Propafenona Vía oral: gr/dia in 4-6 dosis hasta una dosis total de 10 gr. y entonces continuar con 200 mgr diarios. (En el uso extrahospitalario: mg/día hasta 10 gr. de dosis máxima y luego seguir con 200 mgr/día. 600 mg en dosis única oral. Puede provocar bradicardia severa, hipotensión, QT largo, molestias digestivas y estreñimiento. Utilizar exclusivamente en pacientes con corazón estructuralmente normal. Monitorizar ECG durante el tratamiento y las horas posteriores (8)

23 Mantenimiento del ritmo sinusal Fármaco y dosis Amiodarona, mg diarios Propafenona, mg /8 horas Flecainida, mg diarios Sotalol, mg diarios Evitar en: Enfermedad pulmonar severa, bradicardia Cardiopatía estructural Cardiopatía estructural Insuficiencia cardiaca, disfunción VI. Efectos secundarios Pulmonares, hepáticos, tiroides, bradicardia, fotosensibilización, polineuropatía Increased AV node conduction, ventricular tachycardia, CHF Proarritmia, insuficiencia cardiaca, bloqueos. Torsades, insuficiencia cardiaca, empeoramiento de EPOC, bradicardia. 45 PACIENTES CON INDICACIÓN DE INR = 2,0 A 3,0. PRIMER CONTROL POST HOSPITALIZACIÓN Pacientes bajo 2.0 En rango sobre 3.0 Sin control INR 46 23

24 TAC Oral con Warfarin Reduce Stroke en FA 18 Trials Antitrombóticos TAC Oral _ 62% riesgo placebo (6) _ 36% contra AAS (5) _ 38% dosis INR o bajas (3) _ 15% dosis bajas / AAS (2) Aspirina _22% AAS /Placebo (6) _24% antiplaquetarios / placebo (6) Riesgo HIC 0,5-1% año Hart. Ann Intern Med. 1999;131:492;. 47 Efectividad según Intensidad con Warfarina en Prevención Stroke en Fibrilación Auricular INR bajo 2.0 resulta en un mayor riesgo de stroke 48 Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:

25 Riesgo de Hemorragia Intracraneal en Terapia Ambulatoria Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120: Hylek, et al, studied the risk of intracranial hemorrhage in outpatients treated with warfarin. They determined that an intensity of anticoagulation expressed as a prothrombin time ratio (PTR) above 2.0 (roughly corresponding to an INR of 3.7 to 4.3) resulted in an increase in the risk of bleeding. 49 EQUILIBRIO Factor Criterio Hemorragia severa INR INR < 2 INR INR INR INR => 7 7.7% anual 4.8% anual 9.5% anual 40.5% anual 100% anual Edad Edad < 70 Edad => 70 6% anual 10.5% anual 50 25

26 Riesgo de Hemorragia en TAC oral! Incidencia de Hemorragias 0 50%! Desde leves a severas! Definición de severas (Muerte, Tx, Hospitalización)! El sitio mas frecuente GI (AINE 13 veces), Piel, Tracto Urinario! HIC (0,2 al 2% al año), hematomas con 60% mortalidad! Mortalidad 1. Edad! 65 años,! 75 años 2. Historia de sangrado intestinal 3. Stroke previo 4. Co-Morbilidad reciente - IAM - Anemia - Insuficiencia Renal o hepática - Diabetes 5. Hipertensión Arterial 6. Nivel de INR 51 Fibrilación Auricular: casos especiales! Enfermedad Nodo Sinusal! Síndrome bradi-taquicardia! Hipertiroidismo! Estados Hiperadrenergicos El Implante de marcapaso definitivo bicameral reduce en hasta 70% los episodios de FA y mantiene la sincronía AV Requiere antiarritmico para proteger RS TAC oral La terapia de elección es el betabloqueador! Las FA secundarias a otras arritmias supraventriculares como T Auriculares, Flutter o TPSV requieren terapia especifica para cada una de ellas 52 26

27 Fibrilación auricular focal! Foco venas pulmonares! Taq Auricular! Flutter Posibilidad de terapia guiada por EEF 53 Fibrilación auricular y Cirugía! Cirugía de Maze- Cox o laberinto! Aislamiento de venas pulmonares! Indicada como procedimiento adicional a la cirugía valvular 54 27

28 GRACIAS 55 28