El ECG en la consulta de Atención Primaria: paciente con dolor torácico

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1 El ECG en la consulta de Atención Primaria: paciente con dolor torácico Ángel Castellanos Rodríguez C.S. Ciudad de los Periodistas. D.A. Norte. Madrid Grupo de trabajo de enfermedades cardiovasculares de Semfyc

2 Caso 1.- Varón joven con infección respiratoria previa y dolor en hemitórax izquierdo que aumenta con la tos.

3 Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta) 1.Síndrome coronario agudo con ascenso del ST 2.Neumotórax a tensión 3.Pericarditis aguda 4.Síndrome aórtico agudo

4 Pericarditis Primera fase: Ascenso del segmento ST de concavidad superior con ondas T positivas y altas, de presentación difusa (abarca la mayoría de las derivaciones). El segmento PR puede estar descendido. Pericarditis Segunda fase: Normalización del segmento ST e inversión de la onda T.

5 Caso 2.- Mujer de 65 años diabética y dislipémica. Diagnosticada de angina de esfuerzo, actualmente en tratamiento farmacológico. ECG rutinario (reposo) I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

6 I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Pregunta: Qué presenta la paciente? 1) Isquemia miocárdica crónica 2) Alteración inespecífica de la repolarización 3) SCASEST 4) Crecimiento de VD

7 ECG basal en paciente con angina Isquemia subepicárdica anteroseptal, lateral. Probable HVI. I avr V1 V4 V3 II avl V2 V5 III avf V3 V6

8 ECG en la angina 1. Alteraciones no específicas o ECG basal normal (50%). 2. Signos de isquemia crónica o necrosis antigua. 3. HVI, sobrecarga sistólica VI, BCRI. ECG basal DURANTE EL EPISODIO 1. Descenso del segmento ST. 2. Inversión onda T. 3. Pseudonormalización onda T. 4. Arritmias (ES, FA, TV). 5. Ascenso del ST ( A variante?).

9 Caso 3: Paciente de 67 años hipertenso con dolor epigástrico irradiado a la espalda tras un esfuerzo, desde hace 5 minutos

10 Qué presenta este paciente? 1)HVI con sobrecarga sistólica 2)Taquicardia sinusal y descenso del ST por taquicardia 3)Episodio de angina estable 4)Taquicardia sinusal inapropiada

11 Taquicardia sinusal. Lesión subendocárdica generalizada

12 Caso 4: Paciente joven con dolor precordial opresivo y malestar general (inferior a 1h). Consumidor habitual de cocaína.

13 Qué presenta este paciente con más probabilidad? Indicar cuál es la respuesta correcta: 1)Pericarditis aguda 2)SCA (IAM con ascenso del ST) 3)Embolismo pulmonar masivo 4)Angina de esfuerzo estable

14 Lesión subepicárdica de localización anteroseptal compatible con IAM. Imagen recíproca en cara inferior

15 Caso 5: Paciente de 56 años con múltiples FRCV, sin cardiopatía conocida, que presenta desde hace horas un dolor centro-torácico de tipo isquémico irradiado al hombro izquierdo.

16 Qué presenta este paciente? Indicar cuál es la respuesta correcta: 1)Tromboembolismo pulmonar 2)IAM con ascenso de ST (ínfero-posterior) 3)Síndrome coronario agudo sin elevación del ST 4)Angina prolongada

17 Elevación del ST inferior y lateral con ondas Q de necrosis. Imagen especular en precordiales derechas. IAM con ascenso del ST de localización inferoposterior Ondas Q, ascenso de ST Onda R alta, descenso de ST Imagen especular

18 Cambios evolutivos en el IAM Fases Tiempo ECG Fase inicial Pocos minutos Primera fase Hasta 6 horas Fase intermedia > 6 horas Fase avanzada Días Fase crónica Residual

19 Localización del infarto: esquema Lateral alto Anteroseptal I avr V1 V4 Inferior Lateral II avl V2 V5 III avf V3 V6

20 Localización del infarto: cara posterior I avr V1 V4 Imagen especular II avl V2 V5 III avf V3 V6

21 Caso 6.- Varón de 69 años que consulta por dolor torácico difuso y gran abatimiento general. Disnea de reposo.

22 Qué cuadro clínico presenta este paciente? Posibles respuestas: 1.Síndrome coronario agudo sin ascenso del ST 2.Neumotórax a tensión 3.Fibrilación auricular rápida 4.Tromboembolismo pulmonar

23 Hallazgos electrocardiográficos en el tromboembolismo pulmonar (cor pulmonale agudo) Los hallazgos son poco sensibles y poco específicos. ECG normal en el 20% de los casos. Frecuentemente taquicardia sinusal, ocasionalmente fibrilación auricular. En el 40% de los casos aparecen signos de sobrecarga derecha (descenso del ST e inversión de la onda T en V1-V2). En el 25% de los casos aparece bloqueo de rama derecha, con desviación del eje QRS a la derecha, aumento del voltaje de la onda P y patrón característico S1- Q3-T3.

24 Caso 7: Varón de 54 años con dolores torácicos recurrentes en reposo de características anginosas. Acude por uno de estos episodios (ECG con dolor).

25 Qué presenta este paciente con más probabilidad? Indicar cuál es la respuesta correcta: 1)Infarto agudo de miocardio en fase inicial 2)Miocarditis 3)Angina vasoespástica 4)Angina prolongada

26 RS. Isquemia subendocárdica y lesión subepicárdica (ascenso de ST) de localización antero-septal ECG durante el dolor

27 Caso 8: Paciente hipertenso y diabético con dolor precordial y disnea desde hace al menos 1 hora. I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

28 I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Qué presenta este paciente? Indicar cuál es la respuesta correcta: 1)Síndrome aórtico agudo 2)SCA sin elevación del ST (SCASEST) 3)IAM con ascenso del ST (posterior y de VD) 4)Angina inestable

29 Lesión subendocárdica generalizada I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

30 Clasificación de los síndromes coronarios agudos (SCA) según el ECG inicial SCA Con ascenso del ST Sin ascenso del ST IAM con onda Q IAM subendocárdico Angina inestable No respuesta a NTG CPK y troponina ++ Respuesta a NTG Enzimas N ó +/-

31 I avr V1 V4 II III avl avf V2 V3 V5 V6 IAM (STEMI) II I avr V1 V4 SCASEST II avl V2 V5 III avf V3 V6 31

32 Caso 9. Paciente de 27 años con dolores toracicos recurrentes punzantes en ambos hemitorax y palpitaciones ocasionales

33 Qué presenta este paciente con más probabilidad? Indicar cuál es la respuesta correcta: 1)Miocardiopatía hipertrófica 2)Tromboembolismo pulmonar 3)Displasia arritmogénica del ventrículo derecho 4)Hipertensión pulmonar primaria

34 Caso 9. ECG durante un episodio de palpitaciones Taquicardia ventricular con morfología de BCRI

35 Qué presenta este paciente con más probabilidad? Indicar cuál es la respuesta correcta: 1)Miocardiopatía hipertrófica 2)Tromboembolismo pulmonar 3)Displasia arritmogénica del ventrículo derecho 4)Hipertensión pulmonar primaria

36 Isquemia subepicárdica anterior (onda T invertida V1-V4). QRS ensanchado en V1 QRS ensanchado Isquemia subepicárdica

37 Muchas gracias por su atención

FIGURA 1. Isquemia subendocárdica. FIGURA 2. Isquemia subepicárdica.

FIGURA 1. Isquemia subendocárdica. FIGURA 2. Isquemia subepicárdica. FIGURA 1. Isquemia subendocárdica. FIGURA 2. Isquemia subepicárdica. FIGURA 3. Lesión subendocárdica. FIGURA 4. Lesión subepicárdica. FIGURA 5. Características de la onda Q de infarto. TABLA 1 Características

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