1. Lectura sistemática del electrocardiograma

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1 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 3 1. Lectura sistemática del electrocardiograma F. Cabrera Bueno y M. J. Molina Mora PUNTOS CLAVE Siempre se debe realizar una lectura sistemática del electrocardiograma (ECG) o sólo veremos lo más llamativo, pero probablemente no lo más importante. PASOS BÁSCOS ESENCALES. EL ELECTROCARDOGRAMA NORMAL El ECG es la representación gráfica de los cambios eléctricos que se producen en el miocardio durante el ciclo cardíaco. Las distintas ondas, su denominación y su correspondencia con el ciclo cardíaco se resumen en la figura 1-1. A pesar de que en la práctica médica habitual un sanitario esté habituado a la interpretación de trazados electrocardiográficos, es esencial no olvidar que la lectura sistemática, lejos de retrasar nuestro diagnóstico, permite evitar caer en errores frecuentes y actuaciones no adecuadas. Los parámetros que se recomienda valorar de forma ordenada en relación al trazado son: Ritmicidad: establecer si el trazado es o no rítmico. Actividad auricular organizada: detectar la presencia de actividad sinusal (ondas P) o no (ondas auriculares no sinusales, ondas f u ondas F). ntervalo PR: valorar si es normal ( ms) o, en su defecto, si es corto o largo. R intervalo RR R P Q J QT S sístole T diástole PR QRS ST Figura 1-1. Esquema electrocardiográfico del ciclo cardíaco donde se muestran las distintas ondas (P, Q, R, S y T), los segmentos (segmentos PR y QT), los períodos (QT en intervalo RR ) y su relación con el ciclo cardíaco (sístole y diástole). 3

2 4 Sección. Abordaje inicial Complejo QRS: analizar si es de duración normal o aberrante (si es superior a ms), evaluar el voltaje (bajo o aumentado) y la presencia de ondas Q patológicas. Repolarización: valorar la normalidad del segmento ST (descendido o ascendido) y de las ondas T (bien picudas, o invertidas simétricas o invertidas asimétricas). ntervalo QT: valorar si es normal o, en su defecto, largo o corto. La comprobación sistemática del ritmo, la frecuencia y los intervalos del trazado, y la meticulosa valoración del QRS y la repolarización, son esenciales para evitar errores diagnósticos y, por tanto, deben ser inevitablemente realizadas. RECOMENDACONES ANTE EL DOLOR TORÁCCO. SÍNDROME CORONARO Sin olvidar la lectura sistemática, ante los casos de dolor torácico deben valorarse una serie de premisas que podrán orientar en cada caso concreto: Presencia de elevación o depresión del segmento ST. Las alteraciones del segmento ST, en el contexto del síndrome coronario agudo, nunca afectan a todas las derivaciones. En estos casos cabe pensar en otras causas con una afectación más difusa, como pericarditis, miocarditis, trastornos iónicos, etc. Por otro lado, ante la sospecha de síndrome coronario agudo, a efectos prácticos tienen prioridad las elevaciones, ya que su manejo es muy concreto y sistematizado. Además, es importante valorar la persistencia de las alteraciones. Presencia de ondas T positivas picudas o negativas simétricas. Al igual que las alteraciones en el segmento ST, en el contexto del dolor torácico sugestivo de origen isquémico las alteraciones nunca afectan a todas las derivaciones, y debe pensarse, como se ha comentado anteriormente, en trastornos que afectan de forma difusa. gualmente, hay que valorar la persistencia de las alteraciones. Presencia de ondas Q. Debe tenerse muy en cuenta que las ondas patológicas no son únicas y suelen corresponder al mismo territorio o uno contiguo. Por otro lado, en general (aunque estrictamente varían en función de la derivación analizada) representan aproximadamente el 30 % del voltaje del QRS y tienen una duración de al menos 40 ms. Patrón típico de alteración generalizada del segmento ST Registro electrocardiográfico de elevación generalizada del segmento ST (Figura 1-2).

3 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 5 Figura 1-2. Registro electrocardiográfico en el que se observa una elevación generalizada del segmento ST que afecta a casi todas las derivaciones. Este patrón es incompatible con etiología isquémica, debiendo descartarse causas infecciosas, inflamatorias, etcétera. Patrón típico de alteración localizada del segmento ST Registro electrocardiográfico de elevación del segmento ST en derivaciones V1-V5 y descenso en derivaciones inferiores, D, D y avf (Fig. 1-3). Patrón típico de onda Q patológica Registro electrocardiográfico de ondas Q patológicas en el territorio inferior (Fig. 1-4). Patrón típico de onda Q aislada Registro electrocardiográfico en el que se aprecia una onda Q en D y avl, sin correlación patológica (Fig. 1-5). Las alteraciones del segmento ST y de la onda T no son difusas en el síndrome coronario agudo, por lo que hay que descartar otros orígenes que afectan de forma difusa al corazón. Las ondas Q patológicas no son aisladas y requieren reunir unos criterios de voltaje y duración, y así evitar el sobrediagnóstico de infarto.

4 6 Sección. Abordaje inicial Figura 1-3. Registro electrocardiográfico en el que se evidencia una clara elevación del segmento ST en derivaciones V1-V5 (correspondiente a la cara anterior del ventrículo izquierdo) y descenso (en espejo) en derivaciones inferiores, D, D y avf. Este patrón es característico de infarto agudo de miocardio de localización anterior. Figura 1-4. Registro electrocardiográfico en el que se evidencian ondas Q patológicas en territorio inferior (D, D y avf), acompañadas de ondas T invertidas en las mismas derivaciones. Este patrón es característico de infarto de miocardio de localización inferior.

5 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 7 Figura 1-5. Registro electrocardiográfico en el que se aprecia una onda Q en D y avl, de voltaje y duración breves, sin correlación patológica. Se trata de un patrón electrocardiográfico compatible con la normalidad. RECOMENDACONES EN LOS RTMOS RÁPDOS Los ritmos rápidos se deben diferenciar inicialmente en regulares o irregulares. Los ritmos rápidos irregulares, independientemente de la morfología o anchura del QRS, en la gran mayoría de los casos significarán una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (v. capítulo 6). En los ritmos rápidos regulares habrá que diferenciar la anchura del QRS, ya que permite un diagnóstico diferencial y abordaje iniciales (Fig. 1-6). En el caso de que el QRS sea estrecho, a efectos prácticos casi con toda probabilidad se tratará de una taquicardia supraventricular o un fl utter auricular con conducción rápida fija (v. capítulo 7). Si el QRS es ancho habrá que diferenciar si se trata de una taquicardia ventricular o de una supraventricular aberrada, lo que se abordará en el capítulo 9. Los ritmos rápidos irregulares, independientemente de la anchura o morfología del QRS, casi siempre corresponden a una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Los ritmos rápidos regulares con QRS estrecho generalmente corresponden a taquicardias supraventriculares y en ocasiones a flutter con conducción auriculoventricular rápida no variable. Los ritmos rápidos regulares con QRS ancho requieren realizar un diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular y supraventricular aberrada.

6 8 Sección. Abordaje inicial Ritmos rápidos Regulares rregulares QRS estrecho QRS ancho Fibrilación auricular (independientemente de la anchura del QRS) Taquicardia supraventricular o flutter con conducción auriculoventricular regular Taquicardia supraventricular o flutter con aberrancia Taquicardia ventricular Figura 1-6. Algoritmo para el diagnóstico diferencial en los ritmos rápidos. RECOMENDACONES EN LOS RTMOS LENTOS Y BLOQUEOS Es de especial importancia la lectura sistemática en los ritmos lentos, para evitar errores diagnósticos que conduzcan a actitudes erróneas. Las alteraciones en la conducción del nodo sinusal pueden deberse tanto a la alteración de la automaticidad como de la conducción de los impulsos desde el mismo nodo sinusal hasta las aurículas. Como se verá en el capítulo 10, estos trastornos se traducirán en bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y paro sinusal. Los bloqueos auriculoventriculares se clasifican en bloqueos de primer, segundo o tercer grado, dependiendo de si la conducción de los impulsos auriculares está retrasada, bloqueada de forma intermitente o completamente bloqueada. En el capítulo 10 se abordarán estos trastornos. Los ritmos lentos pueden obedecer tanto a alteraciones en la automaticidad y/o la conducción a partir del nodo sinusal, como de la conducción en el nodo auriculoventricular. RECOMENDACONES ANTE RTMOS DE MARCAPASOS La estimulación cardíaca mediante marcapasos es compleja, debido a los distintos dispositivos (monocamerales, bicamerales y tricamerales) y a las distintas formas

7 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 9 de estimulación posible. gualmente es complicada la identificación de los posibles fallos en su funcionamiento. La programación y revisión de estos dispositivos suelen ser realizados por facultativos con conocimientos avanzados. No obstante, es de especial interés entender algunos conceptos básicos que permiten comprobar, en la mayor parte de los casos, el normal funcionamiento o identificar la disfunción de un marcapasos. Como adelanto a los capítulos de la sección V hay dos conceptos en los que se insistirá, ya que permiten generalmente la interpretación del registro ECG en el paciente con marcapasos. Éstos son la captura o capacidad de producir una despolarización del miocardio mediante el estímulo eléctrico del marcapasos (las espículas se continuarán de una onda de despolarización), y la detección o capacidad del marcapasos para percibir actividad eléctrica propia del miocardio e inhibir su estímulo (no habrá espículas durante la actividad intrínseca normal). Éstos y otros conceptos como la histéresis, o alteraciones como la taquicardia mediada por marcapasos, serán ampliamente descritos en los capítulos correspondientes (14 y 15). Los conceptos de captura y detección en el análisis del trazado electrocardiográfico en pacientes con marcapasos permiten la identificación de los principales fallos en su funcionamiento.

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