Titulo: Espondilodiscitis como primera manifestación de endocarditis. Autores: Elisabeth García Cortacero (1), Marina Aroza Espinar (2), Jesús

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1 Titulo: Espondilodiscitis como primera manifestación de endocarditis Autores: Elisabeth García Cortacero (1), Marina Aroza Espinar (2), Jesús Palomares Rodríguez (3), Marina Chaves Peláez (3), Raimundo García del Moral (4), Jose Manuel Navarro Bernal (5), Simeón Ortega Lozano (6), Francisco Gomera Martínez (7). 1. MIR 2 de Medicina Interna 2. MIR 3 de Medicina Interna 3. FEA de Medicina Interna del Hospital Santa Ana de Motril 4. FEA de Cuidados Intensivos del Hospital Santa Ana de Motril 5. FEA de Radiología del Hospital Santa Ana de Motril 6. FEA de Medicina Nuclear del Hospital Virgen de las Nieves de Granada 7. FEA de Cirugía Cardíaca del Hospital Virgen de las Nieves de Granada Resumen Presentamos un caso de un paciente de 68 años que sufrió una endocarditis en válvula protésica por Streptococcus Bovis, la cual se manifestó por distintas complicaciones como espondilodiscitis, hemorragia intracraneal e infarto agudo de miocardio. Introducción La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente pero potencialmente peligrosa. Además, el hecho de que la sufran pacientes ancianos, aumenta la morbilidad de la misma. Las complicaciones embólicas o por metástasis sépticas son características de esta entidad, aunque bien es cierto que las menos frecuentes son las abcesificaciones a nivel vertebral.

2 Presentamos un caso, el que el la primera manifestación de la endocarditis que padecía el paciente, fue una espondilodiscitis cervical. Los casos que comienzan de este modo, son de difícil diagnóstico dado que en ocasiones no hay clínica que nos pueda hacer sospechar de la causa real de la discitis. Comunicación Paciente de 68 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión, dislipemia, hiperuricemia y prótesis mitral implantada hace 10 años por estenosis severa; con el siguiente tratamiento: sintrom 4mg, atenolol 50mg, enalapril 5 mg, clortalidona 50mg, pravastatina 20mg, metformina 850mg y alopurinol 300mg. Acude a Urgencias en repetidas ocasiones por dolor cervical de un mes de evolución que no mejora con tratamiento. El dolor ha ido aumentando de forma progresiva hasta imposibilitar los movimientos cervicales. Además cuenta irradiación del dolor hacia extremidades superiores sin parestesias ni pérdida de fuerza asociadas. Afebril, sin otra clínica acompañante. En la exploración, el paciente presenta buen estado general. Destaca la imposibilidad de rotación del cuello, además de no poder realizar la flexoextensión. Tiene dolor a la palpación en apófisis espinosas cervicales y musculatura paravertebral. No se palpan adenopatías. La cavidad oral es normal. La exploración neurológica no presenta focalidad. En la auscultación cardíaca los tonos son rítmicos con click metálico valvular.. Resto de la exploración sin alteraciones.

3 Analíticamente, encontramos Urea de 54 mg/dl, Creatinina de 1 26 mg/dl, marcada elevación de PCR a 107mg/L, Velocidad de sedimentación globular de 61mm en primera hora, discreta anemia con Hemoglobina de 11 2 g/dl, leucocitos ligeramente elevados a 10890/mm3 con fórmula izquierda. El proteinograma y los marcadores tumorales son normales. En el TAC cervical realizado, se objetiva la presencia de lesión lítica en C6, con otras similares de menor tamaño en plataformas de contacto C4-C5 con erosión acompañante, preservando los espacios discales. El radiólogo que lo informa, añade que el hallazgo es compatible con patología neoplásica o inflamatoria espondilodiscítica. El paciente ingresa en el servicio de Medicina Interna para estudio y búsqueda de neoplasia primaria oculta. Al dia siguiente del ingreso, el paciente comienza con fiebre, por lo que se solicitan hemocultivos. En el estudio de búsqueda de neoplasia oculta, el TAC toraco-abdomino-pélvico no muestra alteraciones significativas. En la gammafragía ósea, sólo hay un núcleo de captación hipermetabólica en zona cervical. En la anlítica de control, la PCR va en aumento (128mg/L). El resultado de los hemocultivos, muestra crecimiento de Strepcoccus Bovis, para lo que se inicia tratamiento con Ampicilina.

4 En los días siguientes, el paciente está afebril. Comienza con un cuadro de debilidad en miembro superior izquierdo y desviación de comisura bucal. En el TAC de cráneo urgente, se objetiva lesión hiperdensa de 30x32mm corticosubcortical frontal derecha con efecto masa, borramiento de surcos y edema vasogénico acompañante, sin descartar que debajo haya lesión metastásica. El paciente es trasladado al hospital de referencia, donde se desestima intervención quirúrgica por parte de Neurocirugía. Después es trasladado para valoración por Neurología. Al día siguiente de trasladarse, el paciente presenta dolor torácico en reposo de características isquémicas con elevación del ST en derivaciones III, avf y V4-V6, por lo que se traslada a UCI. Durante el ingreso en UCI, en la auscultación cardíaca aparece un soplo sistólico no presente previamente. Se realiza ecocardiografía transesofágica donde se encuentran imágenes compatibles con verrugas de endocarditis en plano auricular valvular mitral. En este momento, comienza a tratarse con ceftriaxona asociada a gentamicina. El paciente es valorado por cirugía cardíaca para recambio valvular, que recomienda intervención 3 meses después del evento hemorrágico cerebral,

5 por lo que el paciente vuelve al hospital Santa Ana de Motril para continuar antibioterapia durante 6 semanas. Durante este último ingreso, al paciente se le realiza colonosocopia para descartar neoplasia de colon dada la relación entre Streptococcus Bovis y el cáncer colorrectal, pero ésta fue normal. Actualmente el paciente se encuentra estable y asintomático a la espera de Cirugía cardíaca. Conclusiones - Las endocarditis que se manifiestan con espondilodiscitis, se diagnostican con retraso dado que en ocasiones no hay clínica sugestiva de aquella. Debemos tener en cuenta los antecedentes cardiológicos del paciente y el germen aislado para pensar en esta entidad. - Las endocarditis por Streptococcus Bovis se presentan de forma subaguda, lo que también puede retrasarnos en el diagnóstico. Aun así es un germen muy agresivo y hay que tratarlo cuanto antes, dado que el riesgo de complicaciones embólicas disminuye de forma importante tras el inicio de la antibioterapia. - Se ha observado en distintos estudios que la espondilodiscitis es más frecuente en endocarditis por Streptococcus Bovis en comparación con otros patógenos.