PACIENTE DE 51 AÑOS CON NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL. DISARTRIA Y DISMINUCIÓN DE FUERZA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

Transcripción

1 PACIENTE DE 51 AÑOS CON NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL. DISARTRIA Y DISMINUCIÓN DE FUERZA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Jeffrey O. Magallanes Gamboa, Karla Marin Mori, Irene Hernández Alconchel, Álvaro Ochoa Ramírez, Juan José Agüero Porcel, Antonio Gallegos Polonio, Antonio Vizuete Calero, Fernando Marcos Sánchez Servicio de Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora del Prado

2 ANAMNESIS Paciente de 50 años sin RAMC, con antecedentes personales de: DM2 en tratamiento con metformina 850mg/12h. Valvulopatíamitroaórticaintervenida con colocación de doble prótesis metálica hace aproximadamente 20 años. En tratamiento con acenocumarol Ulcus gástrico intervenido en la juventud, actualmente sin tratamiento Ex-alcohólico. Fumador de cig/día En estudio por dolor abdominal crónico. Tiene realizado TAC abdóminopélvico hace aproximadamente 3 meses donde se observan signos de pielonefritisen riñón derecho sin otra alteración. Sd ansioso-depresivo en tratamiento con fluoxetina 20mg/24h

3 Enfermedad Actual: Acude a urgencias por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por malestar general, dolor abdominal, náuseas y vómitos postprandiales ocasionales. Niega fiebre o diarrea. No clínica miccional ni dolor torácico Examen Físico T: 37ºC, TA: 159/79, FC: 82 lpm. Consciente y orientado en tres esferas, bien hidratado y perfundido. No IY. AC: ruidos cardiacos rítmicos con click protésico. AP: MVC. Abdomen: blando, depresible, RHA+. Dolor a la palpación profunda de epigastrio sin defensa. No visceromegalia. MMII sin edemas ni signos de TVP. No signos meníngeos ni focalidad neurológica.

4 Pruebas Complementarias: Leucocitosis de 19300(N:84.7%), Hb11.7 g/dl Glucosa de265 mg/dl. Función renal conservada, iones y perfil hepático rigurosamente normales. Rx tórax y Rx abdomen: sin alteración ECG: RS a 84 lpm. BCRDHH. JC: Dolor abdominal inespecífico Tto: omeprazol + metoclopramida iv PLAN: alta de urgencias. Omeprazol + domperidona

5 3 días después : El paciente vuelve a urgencias presentando disartria y disminución de fuerza en MSD derecho de aproximadamente 5 horas de evolución. Además ha presentado episodios de pérdida de consciencia de escasos minutos de duración. Niega fiebre, disnea o dolor torácico.

6 Exploración Física: T:36.1ºC, TA:159/65, FC: 79 lpm. Consciente y orientado. Ligera palidez cutánea. Disartria y disminución de la fuerza en miembro superior derecho 4/5. ACP: RC rítmicos click protésico. Hipoventilación global. Abdomen: blando, depresible, RHA+. No doloroso. No edemas en MMII ni signos de TVP.

7 Pruebas Complementarias: Leucocitos (N:87.1%), Hb12.3 g/dl, Hcto29.6%, Plaquetas Coagulación: AP 19%, INR 3.57, Fibrinógeno 465 BQ: Gluc305, urea 21, Cr Na+ 128, K ALT/AST 18/12, BT 1, amilasa 32. PCR ECG: RS a 72 lpm. BCRDHH

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9 Lesión isquémica crónica en la región temporo-occipital derecha Sin otros hallazgos radiológicos a destacar

10 Ampliación de Anamnesis: Refiere no cumplimiento de tratamientos indicados (metformina, fluoxetina, IBP) Ex-Alcoholico?? Dolor abdominal de aproximadamente 6 meses de evolución. TAC: signos de pielonefritis derecha Exploración Física: TA:159/95, FC: 71 lpm, SO2 94% Disartria. Refiere no notar disminución pérdida de fuerza en MSD pero se objetiva claramente ACP: RC rítmicos, normofrecuentes, click protésico. Hipoventilación global.

11 PRUEBAS COMPEMENTARIAS Leucos (N:87%, L:7.1%), Hb 11 g/dl, VCM 76.4, HCM 23.8, Plaquetas Gluc 203, urea 18, Cr Alb 3, proteínas 6.4. FR Na 130.4, K 3.7. AST 13, ALT 7, Falc 106, LDH 667. TSH 0.79

12 Paciente joven : - ACV a repetición (2) - Dolor abdominal crónico Ateroesclerosis Vasculitis Hematológicas Diabético. Tabaquismo Isquemia intestinal SNC: infartos cerebrales PAN Entre GI: inespecíficas como dolor, náuseas y vómitos SNC: infartos cerebrales Anemia Falciforme SNC: infartos cerebrales Dolor abdominal: crisis oclusivas

13 Avisan por bradicardia TA:138/80, FC: 44 lpm. Asintomático ECG: ritmo auricular con grados variables de bloqueo AV, BCRDHH Y HBA Necesidad de MP

14 Paciente de 50 años, diabético con doble prótesis Mi-Ao: Dolor abdominal crónico: pielonefritis?? ACV a repetición ECG: bloqueo bifasciculary ritmo auricular con grados variables de bloqueo AV Riñones con morfología, tamaño y localización normales. Llamando la atención dos lesiones hipodensas, una localizada en el polo superior y otro en la cara posterior delpoloinferiordelrdque puedeestarenrelaciónconpielonefritisagudaoáreas isquémicas. Dado que las arterias renales presentan calibre y contrastección normales y existe una analítica de infección, la primera posibilidad es de Pielonefritis. Se aprecia zona más pequeña de idénticas características en RI

15 Gran verruga en prótesis mitral

16 Pseudoaneurisma

17 Fistula a través de la vegetación

18 Deishencia de prótesis Ao por absceso a pseudoaneurisma

19 ENDOCARDITIS PROTÉSICA MITRO-AÓRTICA TARDÍA COMPLICADA CON PSEUDOANEURISMA Y FISTULIZACIÓN. AFECTACIÓN EMBOLÍGENA RENAL Y SNC Se toman HC Streptococcus mutans Tto atb: Daptomicina + Gentamicina Traslada a hospital de referencias

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