INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS. Dr. Pedro Lennon Sáenz Chávez

Transcripción

1 INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS Dr. Pedro Lennon Sáenz Chávez

2 Caso Clínico 1 Paciente masculino de 45 años de edad, quien labora desde hace 3 años en una empresa que produce acumuladores y baterías. Acude a consultar por haber presentado los últimos meses dolor abdominal, sensación de hormigueo en palmas y plantas, ocasionalmente hiperalgesia. Además se ha quejado de anorexia, malestar general, estreñimiento, pero lo había adjudicado al estrés. En la exploración física neurológica, se detectan alteraciones neurosensoriales distales en patrón guante-calcetín, además de hipoacusia, palidez de mucosas y síndrome anémico. Signos vitales: FC: 90 FR: 18 Temp: 37 TA: 139/90 BHC: Hb: 10g/dL VCM: 85fL Leucocitos: 11,000 Plaquetas: 200,000 Pruebas de función renal: Creat: 0.4 Urea: 8 BUN: 20 Intoxicación probable: 1) Mercurio 2) Plomo 3) Arsénico 4) Cadmio 2

3 PLOMO Intoxicación crónica por plomo. El 90% del uso actual del plomo es en la industria de acumuladores y baterías, el paciente ha estado expuesto durante varios años al plomo. Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Cassaret and Doull Toxicology, basic science of poisons 7th edition Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 3

4 Cual examen de laboratorio ayudaría para determinar el tratamiento del paciente? 1) Medición de plomo en orina 2) Medición de plomo en pelo y uñas 3) Biometría hemática completa y perfil de hierro 4) Medición de plomo en sangre

5 PLOMO EN SANGRE Si bien el plomo se puede medir en uñas, pelo, orina y otros materiales biológicos, la norma oficial mexicana se basa en los niveles en sangre (son los que más correlacionan con la gravedad del cuadro clínico) para iniciar o no tratamiento con agentes quelantes. Norma Oficial Mexicana NOM-199-SSA Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Cassaret and Doull Toxicology, basic science of poisons 7th edition Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 5

6 El reporte del examen de plomo en sangre es de 70 mcg/dl, cuál sería el mejor tratamiento para el paciente? 1) INICIAR D PENICILAMINA INMEDIATAMENTE 2) REQUIERE TERAPIA CON BAL 3) SUCCIMERO VÍA ORAL 4) EDTA NA CA VÍA ORAL

7 SUCCIMERO El EDTA Disodico Calcico solo existe en administración parenteral, el BAL solo se indica si hay encefalopatía, por el riesgo de redistribución a SNC. La D-Penicilamina es de 4ta línea, por sus efectos adversos. El Succímero ha demostrado mejorar los síntomas moderados, la administración oral mejora el apego y posee menos efectos adversos que los demás. Está indicado en niveles mayores a 70, con síntomas moderados, sin encefalopatía. Norma Oficial Mexicana NOM-199-SSA Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 7

8 8 Caso Clínico 2 Paciente masculino de 32 años de edad, quien labora en casa, extrayendo metales preciosos de joyería que compra de particulares. Acude a consulta por haber presentado alteraciones neurológicas, tipo temblores, movimientos anormales, fasciculaciones y en repetidas ocasiones insomnio. A la exploración física se observa atrofia muscular, dismetrías, alteraciones posturales y temblor fino de manos. Campos pulmonares limpios sin alteraciones y los ruidos cardiacos no revelan soplo ni chasquido. Abdomen blando, depresible, sin masas ni visceomegalias, indoloro a la palpación. Signos vitales: FC: 95 FR: 20 Temp: 37.0 SpO2: 100% Exámenes de laboratorio: BHC: dentro de límites normales Perf. bioquímico: Creat: 1.1 BUN: 35 Urea: 12. Pruebas de función hepática normales Qué sospecha usted? 1) Intoxicación por oro 2) Intoxicación por cadmio 3) Intoxicación por mercurio 4) Intoxicación por plomo

9 MERCURIALISMO CRONICO La extracción de metales preciosos usando amalgamas con mercurio es una práctica común, cuando se hace en las viviendas, usualmente es sin medidas de protección adecuadas. El mercurio elemental ingerido o por vía cutánea no es tóxico, pero la inhalación de vapores de mercurio es dañina con la exposición crónica. Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 9

10 Cuál forma de Mercurio es la que produce toxicidad sistémica, afectando principalmente al Sistema Nervioso Central? Es el tipo de Mercurio asociado a la Enfermedad de Minamata 1) Mercurio inorgánico 2) Mercurio orgánico 3) Mercurio metálico 4) Mercurio de los termómetros

11 MERCURIO ORGANICO El mercurio orgánico (metilmercurio) es absorbido 95% por tubo digestivo, es altamente lipófilo, con amplia distribución a SNC, y tiene una vida media de 70 días. En la bahía de Minamata, la empresa emitía sulfato de mercurio (inorgánico), el cual fue transformado a Metilmercurio (orgánico), por la fauna de la bahía. Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 11

12 Cuál es el agente quelante de primera elección en intoxicación por Metilmercurio? 1) BAL 2) EDTA NA CA 3) SUCCIMERO 4) D PENICILAMINA

13 SUCCIMERO El succímero ha demostrado mejorar los síntomas en la intoxicación por Metilmercurio. El BAL está contraindicado en este tipo de intoxicación, pero se debe usar si se sospecha intoxicación por mercurio elemental o inorgánico. El EDTA no tiene valor en el tratamiento del mercurialismo. La Penicilamina es de 4ta línea por sus efectos adversos. Una buena opción alternativa es el DMPS (difícil de conseguir) Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 13

14 Caso Clínico 3 Se hospitaliza una mujer de 20 años de edad por diarrea, náusea, vómito y debilidad. La diarrea la describen como en agua de arroz, sin presencia de sangre macroscópica. A la exploración física se revelan datos de deshidratación y choque. Campos pulmonares y ruidos cardiacos normales. Abdomen blando, sin masas ni visceromegalias palpables, doloroso a la palpación. Sin lesiones cutáneas relevantes. Signos vitales: FC: 115 FR: 24 TA: 80/50 Temp: 37.4 SpO2 100% Los familiares refieren que fue intento de suicidio con un raticida. Qué tipo de intoxicación sospecha? 1) Intoxicación por talio 2) Intoxicación por arsénico 3) Intoxicación por mercurio 4) Intoxicación por cumarinicos 14

15 Intoxicación por arsénico El Trioxido de Arsénico es un compuesto encontrado en raticidas, se han reportado intentos de suicidios. La ingesta de arsénico inorgánico produce una gastroenteritis aguda con diarrea en agua de arroz. Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 15

16 Cuál sería el mejor tratamiento para esta paciente? 1) TERAPIA CON EDTA NA CA 2) REHIDRATACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOSTEN 3) TERAPIA CON BAL EN COMBINACIÓN CON EDTA 4) TERAPIA CON SUCCIMERO Y MANEJO DE SOSTEN

17 SUCCIMERO El tratamiento con BAL(British Anti-Lewisite) fue el primero descrito, pero por las desventajas en su adminsitración y efectos adversos, se prefiere el Succímero, si el paciente no tolera la vía oral, sería mejor el BAL. La combinación BAL y EDTA no tiene valor en la intoxicación por Arsénico. Además de los quelantes, es importante mantener la función hemodinámica y el balance hidroelectrolítico en el paciente. El Dimaval también es una excelente opción. Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 17

18 Cuáles serían manifestaciones crónicas de la intoxicación por Arsénico? 1) COLICO ABDOMINAL Y ANEMIA MICROCITICA 2) PARESTESIAS EN GUANTE-CALCETIN, HIPERQUERATOSIS 3) MALFORMACIONES CONGENITAS, ALTERACIONES OSEAS 4) TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS, PARKINSON

19 Neuropatía periférica Las complicaciones crónicas están descritas como neuropatía periférica (parestesias en guante-calcetin), hiperqueratosis, hiperpigmentación, carcinoma basocelular y fibrosis portal. Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition Ford Clinical Toxicology 1st Ed Olson Poisoning and Drug Overdose 5th Ed 19