XIX JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS XVII JORNADAS NACIONALES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA VII DE TOXICOVIGILANCIA

Transcripción

1 XIX JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS XVII JORNADAS NACIONALES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA VII DE TOXICOVIGILANCIA CASO CLÍNICO Lidia García Gibert Corporació Sanitària Parc Taulí Pamplona 2013

2 Varón de 59 años y sin AMC Antecedentes Patológicos: Infección VIH categoría C3 diagnosticada 1992 Diabetes Mellitus tipo II Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia RTU x tumor vesical Hemocromatosis Esquizofrenia paranoide Tratamiento habitual: Glibenclamida, Tamsulosina, Quetiapina, Pregabalina, Olanzapina, Lormetazepam, Metformina, Carbonato de Litio, Loperamida

3 Enfermedad Actual: Mal estado general de varios días de evolución Niega fiebre Discreto aumento de su tos habitual. Sin expectoración Disconfort abdominal y disminución de la ingesta No clínica miccional pero refiere disminución de diuresis Exploración Física: TA 113/62, FC 94 lpm, afebril, SatO2B 98% ACV: tonos rítmicos sin soplos. Buena perfusión distal AR: MVC con roncus aislados ABD: Blando y depresible. No signos de irritación peritoneal NRL: Sin focalidades. No meningismo. Glasgow 15.

4 Exploraciones complementarias: Analítica: leucocitos (93%N), Hb 141g/L, plaquetas , Gluc 91mg/dL, urea 136 mg/dl, creatinina 6.6 mg/dl, Na 139 meq/l, K 7.9 meq/l, Cl 100 meq/l, Litio 1.36 meq/l, TTPA 1.09 Equilibrio ácido-base: ph 6.94, pco mmhg, HCO3 4.4 mmol/l ECG: RS a 90lpm. pr QRS estrecho Sedimento: No patológico Tóxicos en orina: positivo para BZD y cocaína Rx de tórax:

5 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ACIDOSIS METABÓLICA HIPERPOTASEMIA NEUMONÍA AMOXICILINA-CLAVULÁNICO SUERO FISIOLÓGICO Y BICARBONATO GLUCONATO CÁLCICO, SALBUTAMOL, INSULINA Y BICARBONATO

6 EVOLUCIÓN: Ácido láctico Hipotensión Oligoanuria Disminución del nivel de consciencia Insuficiencia respiratoria aguda mg/dl VÍA CENTRAL: HIDRATACIÓN, PVC, ÁCIDO LÁCTICO MEROPENEM NORADRENALINA IOT y VMK

7 EVOLUCIÓN: Tras intensa reposición de volumen y a pesar de dosis cada vez más crecientes de drogas vasoactivas, el paciente presenta situación de refractariedad al tratamiento y es éxitus a las pocas horas de su ingreso en UCI

8 PREGUNTAS: PODÍAMOS HABERLO EVITADO? HEMOS HECHO BIEN LAS COSAS? DIAGNÓSTICO CORRECTO? TRATAMIENTO CORRECTO? CRONOLOGÍA?

9 DIAGNÓSTICO: SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN RESPIRATORIO A su llegada: Hemodinámicamente estable Diagnóstico inicial: Insuficiencia renal aguda Acidosis metabólica secundaria Neumonía SatO2B 98% y FR? Exploraciones Complementarias: Ionograma en orina? Ecografía abdominal? Anion GAP: 42.5 meq/l urea 136 mg/dl, creatinina 6.6 mg/dl, ph 6.94, pco2 21.5, HCO3 4.4

10 ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP Insuficiencia renal? Sepsis? Otros: Cetoacidosis diabética/oh/ayuno Rabdomiolisis CKs? Intoxicación Salicilatos Etilenglicol/Metanol CETONEMIA? ACIDOSIS LÁCTICA: Ácido láctico mg/dl

11 ACIDOSIS LÁCTICA CON HIPOXIA (TipoA) SIN HIPOXIA (TipoB) Parada cardíaca Shock Anemia severa Hipoxemia Hipoxia celular mitocondrial Fármacos: BIGUANIDAS Pancreatitis aguda Fallo hepático Diabetes mellitus Enfermedades neoplásicas Intoxicaciones Deficiencia aguda de tiamina Deficiencias enzimáticas congénitas

12 DIAGNÓSTICO: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NEUMONÍA ACIDOSIS LÁCTICA SHOCK SÉPTICO METFORMINA HIPERPOTASEMIA

13 TRATAMIENTO: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ACIDOSIS LÁCTICA SUERO FISIOLÓGICO Y BICARBONATO SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO METFORMINA HIPERPOTASEMIA GLUCONATO CÁLCICO, SALBUTAMOL, INSULINA Y BICARBONATO MEROPENEM S. FISIOLÓGICO NORADRENALINA IOT Y VMK

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15 CONCLUSIONES HEMOS DE APRENDER DE NUESTROS ERRORES COMITÉ DE MORTALIDAD LA POLIFARMACIA PUEDE AGRAVAR SITUACIONES CLÍNICAS Y DIFICULTAR LOS DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS METFORMINA + ACIDOSIS = DIALISIS

16 MUCHAS GRACIAS Lidia García Gibert