HOSPITAL NACIONAL PROF. A. POSADAS SERVICIO DE PEDIATRÍA

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José Miguel Palma Miranda
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1 HOSPITAL NACIONAL PROF. A. POSADAS SERVICIO DE PEDIATRÍA

2 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DESDE LA FISIOLOGÍA SERVICIO DE PEDIATRÍA HOSP. NAC. PROF. A. POSADAS Dept. Pediatría Fac. Medicina - UBA Horacio A. Repetto

3 BALANCE ÁCIDO - BASE CÉLULA AH A + H + CO3H2 H + + CO3H AC H2O + CO2 CO3H2 ventilación MI EPITELIO TUBULAR AC CO2+H2O CO3H2 CO3H + H + ORINA

4 FUNCIÓN RENAL A - B REABSORCIÓN CO3H FILTRADO Nefrón proximal y HENLE REGENERACIÓN CO3H CONSUMIDO Conducto colector

5 REABSORCION DE BICARBONATO EN EL TUBULO PROXIMAL NH-3 NH-3 NBC1 ACETAZOLAMIDA

6 I N T E R C A L A D A S GENERACIÓN DE BICARBONATO NEFRÓN DISTAL α APICAL β cortesía Diego Ripeau ATPasa H + K + ATPasa H + OH - + CO 2 AC II H 2 O H + H 2 O Cl - CO H - 3 CO OH - 3 H - + CO 2 AC H + CO 3 H - CO 3 H - Cl - BASOLATERAL ATPasa H + cortesía Diego Ripeau

7 Lawrence J. Henderson ( ). ( ). Karl Albert Hasselbalch ( )

8 ÁCIDO-BASE CONCENTRACIÓN DE H + EN SANGRE: nm Ecuación de Henderson (1908) : [H + ] = k ácido / base ph : - log [H + ] 7,37 7,43 (Sörensen 1909) Modificación de Hasselbalch (1916) : ph = pk + log base / ácido ph en sangre = 7,40 = pk + log 20 / 1 ph = 6,2 + log CO3H CO3H2 = pco2 x 0,0306 Principio ISOHÍDRICO: la relación de [ ] de todos los pares amortiguadores se mantiene igual ante cualquier cambio de [H + ]

9 ENFOQUE DIAGNÓSTICO Interrogatorio. Objetivo: establecer balance Examen físico. Cuantificar Laboratorio Sistema Metabólico CO3H meq/l Sistema Respiratorio pco2 mm Hg Resultado equilibrio ph

10 ENFOQUE DIAGNÓSTICO II Coherencia Interna ph= pka + log CO3H pco2 x [ H + ] = k (24) pco2 [CO3H + ]

11 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE COHERENCIA INTERNA ph: medido pco2: medida CO3H : calculado [H+] : 24 x pco2 / CO3H ph 80% [H+] , ,3 52 7,4 40 7,5 32 7,6 26 7,7 21

12 ENFOQUE DIAGNÓSTICO III Respuesta compensadora (trastornos mixtos) Acidosis metabólica pco2: 1,25 mmhg x 1 meq/l CO3H Alcalosis metabólica pco2: 0.7 mmhg x 1 meq/l CO3H Alteraciones respiratorias Aguda : CO3H : 0,1 meq/l x 1 mmhg pco2 Crónica : CO3H : 0,35 0,40 meq/l x 1 mmhg pco2

13 ACIDOSIS METABÓLICA Ganancia de ácidos fijos Pérdida de bases Ambas

14 + - Fig.1 Proteínas (albúmina) Na Cl CO3H AR 12 meq/l Aniones Acidos orgánicos Aniones Ac. Inorgánicos Cetoácidos Lactato Piruvato SO4H - PO4H2 - Equilibrio ácido base

15 ENFOQUE DIAGNÓSTICO IV Mecanismos de generación: EQUILIBRIO IÓNICO Cálculo del anión restante: [Na+] ([Cl ] + [CO3H ]) Valor normal con ph 7,35-7,45 y albúmina 4g/dL: 12 ± 3 [Cl ] esperado en equilibrio: 75% de la [Na + ] INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICA

16 5) Mecanismo de generación de la acidosis metabólica: Na + 75% Cl - CO 3 H - AR 75% Cl - CO 3 H - AR Na + 75% Cl - CO3H - AR > 75% Cl - CO 3 H - AR Na + 75% Cl - CO 3 H - AR > 75% Cl - CO 3 H - Aumento de Pérdida de Mixto ácidos fijos bicarbonato Por ganancia de ácidos: > Producción endógena = ácidos orgánicos: láctico, cetoácidos Disminución de excreción renal de ácidos fijos sulfúrico y fosfórico en situación de oliguria extrema (anuria) o IRC avnzada > eliminación de bicarbonato: de causa digestiva (diarrea), renal (ATR) Mixto: diarrea + catabolismo grave + hipoxia tisular. CAD AR

17 MECANISMO DE GENERACIÓN DEL DESEQUILIBRIO A-B El Anión Restante (AR) o brecha aniónica ( anion gap ) expresa la concentración de los aniones de ácidos fijos que no se dosan habitualmente en laboratorio. Se calcula asumiendo la ley físicoquímica del equilibrio eléctrico. [Na] [Cl] + [CO3H] = 12 meq/l ± 3 Cuando aumenta la [H] (descenso del ph) las cargas negativas son tituladas y la [AR] baja 1 meq/l cada 0,1 unidad de ph < de 7,4 Dado que la albúmina forma parte del AR, el descenso de [1g/dL] < de 4 g/dl baja la [AR] 2 meq/l

18 MECANISMO DE GENERACIÓN DEL DESEQUILIBRIO A-B El aumento de la [ ] de aniones de ácidos fijos será la diferencia entre el AR esperado (corregido) y el medido en el pte. : δ AR Los ácidos disociados titulan el CO3H meq x meq, de manera que cuando la diferencia entre 24 - CO3H del pte.: δ CO3H es igual al δ AR, la acidosis es totalmente generada por acúmulo de ácidos fijos Si [CO3H] es > que el δ AR, existe una alcalosis metabólica oculta

20 ACIDOSIS METABÓLICA x BALANCE + DE ÁCIDOS FIJOS (pk < de 5) Cetoácidos y/o ácido láctico A + H + H + + CO3H CO3H2 H2O + CO2 AC ventilación RIÑÓN: CO2 + H2O CO3H2 CO3H + H + AC orina

21 ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA PÉRDIDA DE CO 3 H - INTESTINAL PÉRDIDA DE CO 3 H - RENAL SOBRECARGA SOLUCIÓN ISOTÓNICA Cl Na

22 REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA ACIDEMIA I Respiratoria: estimulación central (hiperventilación) S N C: vasodilatación (cefalea, confusión, estupor) G I: anorexia, náuseas, vómitos Cardíaca: potencia Fib Vent y bradiarritmias Vascular: < respuesta a catecolaminas (vasodilatación) vasoconstricción venosa (edema pulmón)

23 REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA ACIDEMIA II Oxígeno: aumenta liberación de O2 de Hb (aguda) disminuye liberación (crónica + de 6 horas) H de C: suprime glicolisis. Interfiere insulina K: desplaza K fuera de la célula en acidosis inorgánica: K > 0.6 meq/l x ph < 0.1 Ca: reduce absorción, > excreción moviliza Ca óseo. Hipercalciuria Nitrógeno: balance negativo x estímulo catabolismo

25 ACIDOSIS METABÓLICA X AUMENTO de ÁCIDOS FIJOS - TRATAMIENTO CORREGIR ALTERACIÓN Perfusión tisular (metabolismo anaeróbico) LÁCTICO Déficit de Insulina (diabetes) β-hidroxibutírico ACETOACÉTICO Diálisis (IRA oligo-anúrica o IRC avanzada) ADMINISTRAR ÁLCALI Error congénito metabolismo IRC avanzada

26 BICARBONATO Objetivo: aumentar el ph aumentando la [CO3H - ] Racional: reponer el CO3H - perdido por intestino o riñón (balance) HIPERCLOREMIA Corregir acidosis metabólica generada por balance positivo de ácidos fijos [AR ] cuando no se pueden metabolizar (orgánicos) ó eliminar: errores genéticos del metabolismo o insuficiencia renal avanzada

27 BICARBONATO EFECTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CO 3 HNa 1. Aumento volumen y tonicidad 2. HipoKalemia x translocación 3. Desionización Ca Alcalosis metabólica 5. Estímulo generación ácidos orgánicos x del ph

28 Del paciente a la fisiopatología Curso de medio Interno PDF en Internet Solicitar acceso libre a: harepetto@yahoo.com.ar

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