ESTADO ACIDO BASE ACIDOSIS METABOLICA. ETIOLOGÍA DE LA ACIDOSIS METABÓLICA Inhabilidad Para Secretar La Carga Acida De La Dieta +

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1 ESTADO ACIDO BASE Los siguientes pasos son usados para evaluar los desordenes acidobase: 1.Determinar la anormalidad de base acidosis metabólica y/o alcalosis metabólica. 2.Determinar los factores contribuyentes (acidosis de anión gap ± acidosis sin anión gap ± alcalosis metabólica) y evaluar la delta gap. 3.Evaluar la apropiada compensación respiratoria. 4.Determinar la causa del desorden y determinar si la intervención es urgente y necesaria. ACIDOSIS METABOLICA. ETIOLOGÍA DE LA ACIDOSIS METABÓLICA Inhabilidad Para Secretar La Carga Acida De La Dieta + A. Disminución en la producción de NH 4 Falla renal Hipoaldosteronismo (acidosis tubular renal tipo 4) B. Secreción disminuida de H + Acidosis tubular renal tipo I Incremento En La Carga De H + O Perdida De HCO 3 A. Acidosis Láctica B. Cetoacidosis C. Ingestión Salicilatos, metanol, o formaldehido, etilen glicol, paraldehído, toluen, amonio, cloro, sulfuro, e hiperalimentación D. Rabdomiolisis Masiva E. Perdida gastrointestinal de HCO 3 Diarrea Fistula Pancreática, biliar, o intestinal Ureterosigmoidostomia Colestiramina F. Perdida Renal de HCO 3 Acidosis tubular renal Tipo 2 ACIDOSIS DILUCIONAL ACIDOSIS METABOLICA Y ANION GAP Anión Gap Elevado A. Acidosis Lactica: Dlactato B. Cetoacidosis: βhidroxibutirato C. Falla renal: sulfato, fosfato, urato, hipurato. D. Ingestion: Salicilato: cetonas, lactato, salicilato Metanol o formaldehido: formato Etilen Glicol: glicolate, oxalate Paraldehido: aniones orgánicos

2 Sulfuro S0 4 E. Rabdomiolisis Masiva Anión Gap Normal (Acidosis Hipercloremica) A. Perdida Gastrointestinal de HC0 3 Diarrea B. Perdida Renal de HCO 3 Acidosis Tubular Renal Tipo 2 C. Disfunción Renal Algunos casos de falla renal Hipoaldosteronismo (acidosis tubular renal tipo 4) Acidosis Tubular Renal Tipo I (distal) D. Ingestion Cloruro de amonio Hiperalimentación E. Algunos casos de cetoacidosis, particularmente durante el tratamiento con insulina PC0 2 esperado y compensación respiratoria para Acidosis Metabólica y Alcalosis Acidosis Metabólica PC0 2 es > 10 mm Hg en un único desorden PC0 2 = 1.2 mm Hg para cada 1 meq/l caída del [HC0 3 ] (debajo de 24 meq/l) Alcalosis Metabólica PC0 2 es < 60 mm Hg en un único desorden PC0 2 = mm Hg para cada incremento de 1 meq/l HC0 3 (arriba de 24 meq/l) El ph es inversamente relacionado con [H + ]; un cambio de ph de 1.00 representa un cambio al doble en la [H + ]. H + = 24 x PaC0 2 / HC0 3 = 40 EXCESO DE BASE. Es el número que cuantifica la anormalidad metabólica. Como regla el exceso de base (meq/l) puede ser calculado de los valores obtenidos del HC0 3 y ph: Exceso de base = HCO (ph7.40) 24 Un exceso de base negativo significa que las reservas de HC0 3 están depletadas. Sin embargo, el exceso de base no indica si la retención o depleción de HC0 3 es patológica o compensatoria. Criticale Care Medicine. Third Edition. The Essentials. John J. Marini. Lippincott Williams & Wilkins ACIDOSIS METABOLICA

3 La acidemia es el más común disturbio acidobase metabólico. Los 4 mecanismos usados en mantener la homeostasis son: 1.Bufer primario extracelular vía HC0 3 2.Bufer intracelular y hueso (bufer por arriba de 55 a 60% de la carga de ácidos) 3.Excrecion renal de H + y regeneración de bicarbonato 4.Remocion de C0 2 por la ventilación alveolar La acidosis metabólica puede presentarse como un único disturbio de etiología con anión gap o sin anión gap. Un doble desorden puede incluir esto en combinación de alcalosis metabólica, o la concurrente presencia de acidosis con anión gap o sin anión gap. Un triple trastorno metabólico (combinación de acidosis de anión gap o sin anión gap con una alcalosis metabólica). La inapropiada compensación respiratoria en alguna de estas situaciones puede adicionarse el componente adicional de acidosis o alcalosis respiratoria. Acidosis Metabólica Sin ANION GAP Anión gap Urinario es usado para discernir la causa de la pérdida de bicarbonato en acidosis sin anión gap cuando la causa no es clínicamente evidente: ANION GAP URINARIO = ([Na + Urinario] + [K + Urinario] [Cl Urinario]) El AGU es normalmente de Cero o levemente positivo. En el escenario de una causa no renal de acidosis sin anión gap, la excreción de amonio, como NH 4 Cl, incrementa apropiadamente y el anión gap se convierte negativo, usualmente en el rango de 20 a 50 meq/l. En condiciones con afección de la excreción renal de acido, tal como enfermedad renal crónica y acidosis tubular renal, el anión gap urinario puede permanecer positivo o convertirse solo ligeramente negativo. El AGU no tiene utilidad con hipovolemia, oliguria, bajo [Na + ] urinario o en acidosis de anión gap. HENDERSONHASSELBACH ph = pk + log HC0 3 H 2 C0 3 ph = log 24 = log 20 = x 40 Donde pk es la constante de disociación de ácido carbónico (H 2 CO 3 = H + + HCO 3) y tiene un valor de 6,1 a 37 C; [HCO 3] es la concentración de bicarbonato en plasma expresado en mmol/l, y [H 2 CO 3 ] es la concentración de ácido carbónico en plasma y que es igual a PaCO 2 (en mm Hg), donde a es la constante de solubilidad del dióxido de carbono y tiene un valor de 0,031 (CO 2 + H 2 O<=>H 2 CO 3 ). Por tanto, para el sistema tampón bicarbonato, el ph dependerá del cociente entre la concentración de bicarbonato y el CO 2 disuelto, cociente que tiende a mantenerse constante y que en condiciones normales, con una presión parcial de CO 2 (pco 2 ) de 40 mm Hg y un bicarbonato de 24 mmol/l, es de 20/1. FORMULAS EN ESTADOS MIXTOS Acidosis metabolica.

4 P C02 = HCO ± 2 Alcalosis metabolica. P C02 = 0.7 x HC ± 1.5 Acidosis Respiratoria. Aguda: HC03 = P C02 40/ Cronica: HC03 = P C02 40/ Alcalosis Respiratoria. Aguda: HC03 = 40P C02 / Cronica: HC03 = 40P C02 /2+ 24 Shoemaker W. Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva 3a. Edición Stewart. Diferencia del Ion fuerte SIDa = (Na + K + Ca + Mg) (Cl + Lactato) Formula Simplificada SIDa = [Na + K] [Cl] Normal de Si el SID es menor de 40 meq/l se relaciona con acidosis metabólica. Si el SID es mayor de 42 indica alcalosis metabólica. «Acidosis Hipercloremica» o «alcalosis hipoalbuminemica» En los disturbios acido base mixta es importante el cambio del Delta/Delta ( / ) o el cambio de anión gap dividida por el cambio en el bicarbonato sérico: Anión gap / HC0 3 = (AG observado AG normal ) / HC0 3 normal HC0 3 observado ) Este cálculo es la base de la aseveración que cada mili equivalente de acido adicionado al cuerpo puede reducir el bicarbonato sérico en un mili equivalente. Por lo tanto, cuando el Delta de anión gap es mayor que el Delta de Bicarbonato sérico ( / > 1), esto implica una fuente adicional de base (alcalosis metabólica). En otras palabras, la magnitud del descenso en el bicarbonato es menor que la magnitud del incremento del anión gap, entonces más bases han sido adicionadas, sugiriendo un proceso alcalotico asociado. Cuando el cambio en el anión gap es menor que el de la concentración sérica de bicarbonato ( / < 1), esto implica una fuente adicional de acido (acidosis metabólica sin anión gap). En otras palabras más bicarbonato ha sido consumido que el esperado, y esto puede ser explicado por adición de otra fuente de acido, sugiriendo un proceso acidotico sin anión gap asociado. AG = ([Na + ] + [K + ]) ([Cl ] + [HCO 3 ]) AG = AG x (Albumina normalalbumina reportada)

5 Agc = ( [Na + K] [Cl + HC03]) (2 [Albumina g/dl]) [Fosfato en mg/dl]) Lactato Agc = ( [Na + K] [Cl + HC03]) (0.2 [Albumina g/dl]) [Fosfato en mmol/l]) Lactato ANION GAP URINARIO El cálculo del anión gap urinario puede ayudar a diagnosticar algunos casos con acidosis metabólica de anión gap normal. La medición de cationes y aniones en la orina son Na +, K +, Cl ; mientras que el anión gap urinario es: Anión Gap Urinario = ([Na + ] + [ K + ]) [Cl ] En sujetos normales se excretan entre 20 y 40 meq/l de NH 4 + por litro (NH 4 + es el mayor catión urinario no medible), el anión gap urinario generalmente tiene un valor positivo o es cercano a cero. En acidosis metabólica, sin embargo, la excreción de NH 4 + (y Cl para mantener electro neutralidad) puede incrementar marcadamente si la acidificación renal está intacta, resultando en un valor que varía de 20 a más de 50 meq/l; el valor negativo en este contexto ocurre porque el Cl ahora excede al Na + más K +. La acidemia en falla renal y acidosis tubular renal tipo 1 y 4 es primariamente debida a deterioro en la excreción de H+ y NH 4 +, y el anión gap urinario permanece con un valor positivo normal. Hay dos condiciones en las cuales el anión gap urinario no puede ser usado. El primero es acidosis con anión gap elevado, tal como la cetoacidosis, donde la excreción de aniones cetoacidos no medibles en la orina puede counteract el efecto del NH 4 +. El segundo es la depleción de volumen con ávida retención de Na + (sodio urinario < 25 meq/l). Criticale Care Medicine. The Essentials. John J. Marini. Lippincott Williams & Wilkins. Third Edition

6 ALCALOSIS METABOLICA RESPUESTA AL CLORORESISTENTE AL CLORO Respuesta al Cloro (Cl urinario 25 meq/l) Resistente al Cloro (Cl urinario > 25 meq/l) Perdida de H + Vomito o succión gástrica. Exceso de mineralcorticoide: Previo uso de diurético de ASA/Tiazida. * hiperaldosteronismo primario, Síndrome Diarrea con pérdida de cloro: Adenoma de Cushing o Liddle, uso de esteroides velloso/algunos casos de diarrea debida a abuso exógenos, ingestión de licor. de laxantes. Uso de Diuretico de Asa/Tiazida. Fibrosis Quística (Elevada sudoración de Cl ). Síndrome de Bartter o Gitelman. Post Hipercapnea. Carga de álcali: infusión de bicarbonato exógeno, productos sanguíneos que contienen citrato, antiácidos (síndrome lecheálcali). Hipokalemia Severa. Tratamiento incluye administración de NaCl 0.9% o 0.45% y repleción de las reservas de K. Tratamiento de la enfermedad especifica e incluye repleción de las reservas de K. The Washington Manual Of Critical Care. Marin H. Kollef, MD. Wolters Klumer/Lippincott Williams & Wilkins DR. IVAN VELAZQUEZ FIESCO JEFE DE TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL ANGELES MÉXICO