JORNADA CIENTÍFICA COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALÍTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

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1 JORNADA CIENTÍFICA COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALÍTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE SOCIEDAD ANDALUZA DE ANÁLISIS CLÍNICOS (SANAC) Antequera, 27 de Enero de 2011 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS GASOMETRÍA ARTERIAL Dr. Enrique Ricart Álvarez AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT DEPARTAMENT DE SALUT D ALCOI Hospital Virgen de los Lirios ALCOI Servicio de Análisis Clínicos LABORATORIO DE URGENCIAS

2 OBJETIVO (I) La emisión de un informe del laboratorio de gasometría arterial que incluyese la valoración del estado del paciente (oxigenación y equilibrio ácido-base) basada en criterios del análisis de los gases sanguíneos. Mediante la implantación de Reglas codificadas de resultados en función de la medida de PaO 2 y los parámetros de la Ecuación de Henderson- Hasselbach.

3 OBJETIVO (II) TENER EN CUENTA: Los valores de gases en sangre arterial deben interpretarse junto con el resto de hallazgos del laboratorio y los datos clínicos sobre el paciente.

4 FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (I) Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998 Punción arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilación). Punción venosa ( PaO 2 ). Exceso de heparina en la jeringa de extracción. No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extracción. Burbujas aire en la muestra. Muestra en contacto con el aire (sin tapón). Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la extracción y el análisis. Muestra refrigerada (transporte en frío, baño de agua con hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)

5 FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (II) Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998 No agitar suficientemente la muestra. No despreciar el espacio muerto de la muestra. No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento preventivo con la periodicidad necesaria. Desconocimiento de la temperatura del paciente. Desconocimiento de la FIO 2 (Fracción inspirada de O 2 ; 0.21). Leucocitosis superior a células/μl.

6 PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL Valoración de la oxigenación: PaO 2 presión parcial de oxígeno en sangre arterial (mmhg) AaDpO 2 gradiente alveolo-arterial de O 2 (mmhg) Valoración del estado de equilibrio ácido-base: ph log negativo de la concentración de H + en sangre arterial PaCO 2 presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmhg) CO 3 H - concentración de bicarbonato en el plasma (mmol/l) EBs concentración de base valorable del líquido extracelular (exceso de base estándar) (mmol/l)

7 PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL VALORES DE REFERENCIA PARÁMETRO ARTERIAL VENOSA CAPILAR ph PaCO PaO CO 3 H EBs

8 ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL Medicina Integral 1993; 22(2): Función Respiratoria Equilibrio Ácido-Base Hipoxemia Acidemia Alcalemia INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) CO 3 H - ( ) PaCO 2 ( ) CO 3 H - ( ) PaCO 2 ( ) PaCO 2 (=) o ( ) PaCO 2 ( ) ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABÓLICA IR PARCIAL IR GLOBAL AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA ph (=) y CO 3 H - ( ) CO 3 H - ( ) CRÓNICA CRÓNICA REAGUDIZADA ALCALOSIS RESPIRATORIA

9 VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (I) VALORES DE REFERENCIA de PaO mmhg VALORES ACEPTABLES de PaO 2 Neonatos mmhg Niños y Adultos hasta 80 mmhg Mayores >70a hasta 70 mmhg >80a hasta 60 mmhg >90a hasta 50 mmhg

10 VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (II) HIPOXEMIA: Es un déficit relativo de tensión de O 2 en la sangre arterial. Se define como una PaO 2 de <80 mmhg a nivel del mar en un adulto que respira aire ambiental (21% de O 2 ).

11 INDICACIONES: Disnea, Cianosis, Poliglobulia, Neumopatía, EPOC, TEP, SAOS, SDREA, Miopatía, Oxigenoterapia HIPOXEMIA <80 mmhg GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenación VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN (PaO 2 Disminuida) En función del tiempo de instauración: AGUDA, CRÓNICA, CRÓNICA REAGUDIZADA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA <60 mmhg HIPERCAPNIA PaCO 2 >45 mmhg NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA PaCO 2 <45 mmhg INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL Gradiente Alveoloarterial O 2 (AaDpO 2 ) Valorar sd. clínico Rx Tórax Espirometría Normal (<20 mmhg) Origen EXTRAPULMONAR Elevado (>20 mmhg) Origen PULMONAR Con PaCO 2 >45 mmhg Con PaCO 2 <45 mmhg HIPOVENTILACIÓN + OTRO MECANISMO Hipoventilación aislada Pat. neuromsc: - Sd. Guillain-Barré - Botulismo - Miastenia Depresión centro resp.: - Fármacos - Pat. SNC Obstrucción vía aérea sup.: - SAOS - Laringotraqueítis Deformaciones Torácicas Pat. con FiO 2 : - Altitud - Derrame pleural - Neumotórax Intoxicación por CO ú óxido nitroso Por hiperventilación alveolar Hipoxemia Inspirada Pat. Difusión Neumopatía intersticial Hay respuesta a la oxigenoterapia SI Pat. V/Q Neumonía Asma EPOC Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche pág 81 Hipoxemia Refractaria Shunt Atelectasia SDRA TEP NO

12 ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I) Para valorar el equilibrio ácido-base hay que medir por lo menos dos de los tres parámetros de la ecuación de Henderson-Hasselbach modificada para CO 2 disuelto: [CO ph = pk + log ( 3 H - ] ) * PaCO 2 pk = 6.1 α = 0.03

13 ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II) Alcalemia Metabólico ph = pk + log [CO 3 H - ] * PaCO 2 Acidemia Respiratorio

14 ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III) INTERPRETACIÓN GRÁFICA NORMALIDAD PaCO 2 (mmhg) 80 ACIDEMIA < 7.35 ph= ALCALEMIA > CO 3 H - (mmol/l)

15 ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV) INTERPRETACIÓN GRÁFICA PaCO 2 (mmhg) TRASTORNO SIMPLE HIPERCAPNIA HIPOCAPNIA HIPER- HIPER- CARBONATEMIA CARBONATEMIA HIPO- CARBONATEMIA CO 3 H - (mmol/l)

16 ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V) INTERPRETACIÓN GRÁFICA PaCO 2 (mmhg) TRASTORNO MIXTO 80 ACIDOSIS 80 HIPO- ACIDOSIS CARBONATEMIA RESPIRATORIA HIPOCAPNIA ALCALOSIS ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA HIPER- ALCALOSIS CARBONATEMIA METABÓLICA CO 3 H - (mmol/l)

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18 Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI) ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADO ph PaCO 2 CO 3 H - EBs ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA D A N N ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA D A A A ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N A A A ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA A D N N ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA A D D D ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N D D D N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido

19 Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII) ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADO ph PaCO 2 CO 3 H - EBs ACIDOSIS METABÓLICA AGUDA D N D D ACIDOSIS METABÓLICA SUBAGUDA D D D D ACIDOSIS METABÓLICA CRÓNICA N D D D ALCALOSIS METABÓLICA AGUDA A N A A ALCALOSIS METABÓLICA SUBAGUDA A A A A ALCALOSIS METABÓLICA CRÓNICA N A A A N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido

20 INDICACIONES: Neumopatía, Nefropatía, Enf. Metabólicas, Intoxicaciones GASOMETRIA ARTERIAL: Ácido-Base VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (ph, PaCO 2, HCO 3 ) ACIDEMIA ph <7.35 ALCALEMIA ph >7.45 HCO 3 <22 mmol/l PaCO 2 >45 mmhg HCO 3 >26 mmol/l PaCO 2 <35 mmhg ACIDOSIS METABÓLICA PRIMARIA ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA ALCALOSIS METABÓLICA PRIMARIA ALCALOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA ANIÓN GAP ANIÓN GAP Hipoventilación alveolar CLORO ORINA CLORO ORINA Hiperventilación alveolar >20 mmol/l <20 mmol/l EPOC reagudizada Neumonía. Neumotórax. >15 mmol/l <15 mmol/l Crisis ansiedad. Fiebre Asma, TEP. Con normocloremia -Cetoacidosis -Acidosis Láctica -IRA. IRC. Tóxicos. Con hipercloremia -Diarrea -Acidosis tubulares -Hipoaldosteronismo Depresión centro resp. Obstrucción vías aéreas -Hipopotasemias -Hiponatremias -Mineralcorticoides -Vómitos -Laxantes -Adenoma velloso Estimulación centro resp. Anemia. Hipotensión. Si PaCO 2 <35 mmhg Si HCO 3 >26 mmol/l Si PaCO 2 >45 mmhg Si HCO 3 <22 mmol/l Compensación Respiratoria ACIDOSIS METABÓLICA SECUNDARIA Compensación Renal ACIDOSIS RESPIRATORIA SECUNDARIA Compensación Respiratoria Compensación Renal ALCALOSIS METABÓLICA SECUNDARIA ALCALOSIS RESPIRATORIA SECUNDARIA Si PaCO 2 <25 mmhg Si HCO 3 >40 mmol/l Si PaCO 2 >60 mmhg Si COH 3 <10 mmol/l ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA ALCALOSIS METABÓLICA ASOCIADA ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA Salicilatos Insuf. hepatorrenal Alcohol EPOC con hepatopatía EPOC con diuréticos o con glucocorticoides o con vómitos. EPOC con diuréticos o con glucocorticoides o con vómitos. Hepatopatía con Acidosis Láctica Sepsis Intox. Salicilatos Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche pág 82

21 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Objetivo: Informe interpretado de gasometría arterial. Automatizado. Integrado en el sistema informático de gestión del laboratorio (SIL). Permita realizar una orientación diagnóstica del estado del paciente basada exclusivamente en el análisis de gases sanguíneos (y en su contexto clínico).

22 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisión (C.A.R). - Aplicación del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza) Se definen 34 reglas de correlación, de la información existente en el SIL: - Datos demográficos (sexo, edad). - Resultados del análisis de gases sanguíneos en un gasómetro. Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometría (SIL): - ESTOXI - ESTEAB - GPRECA Con la validación facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R, se ejecuta la serie de acciones automáticas que se traducen en la emisión del informe de gasometría mediante la generación de uno de los comentarios codificados de resultados en cada una de las pruebas ficticias.

23 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)

24 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)

25 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)

26 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)

27 CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)

28 VALIDACIÓN FACULTATIVA Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial

29 VALIDACIÓN FACULTATIVA Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial

30 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN según PaO 2 (en mmhg) HIPOXEMIA LIGERA... entre 80 y 71 HIPOXEMIA MODERADA... entre 70 y 61 HIPOXEMIA SEVERA (Grave)... entre 60 y 45 HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave).. inferior a 44

31 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I) ph (N) pco 2 (N) CO 3 H - (N) PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD (Descartar ACIDOSIS METABÓLICA y ALCALOSIS METABÓLICA Mixtas). Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la pérdida de CO 3 H - ) y vómitos (ALC METAB, pérdida ácidos). Hay notable depleción de volumen. Se sospecha cuando los valores ácido-básicos son demasiados normales para el cuadro clínico. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

32 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II) ph (N) pco 2 (A) CO 3 H - (A) ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa) Causas: EPOC (AC RES, retiene CO 2 ) en tratamiento con glucocorticoides o diuréticos o vómitos graves (ALC MET). ph (N) pco 2 (D) CO 3 H - (D) ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa) Causas: Hepatopatía grave o sepsis (ALC RES) con acidosis láctica (AC MET). (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

33 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III) ph (D) pco 2 (A) CO 3 H - (A) ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta Causas: de hipoventilación: enf. pulmonares o cardíacas. ph (D) pco 2 (N) CO 3 H - (D) ACIDOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada) Causas: Cetoacidosis diabética. Diarrea grave. Acidosis láctica. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

34 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV) ph (D) pco 2 (D) CO 3 H - (D) ACIDOSIS METABÓLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ó ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. hepática y renal combinada. Ingesta reciente bebidas alcohólicas. EPOC (AC LAC) con hepatopatía grave, embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabética compensada en parte. EPOC con edema pulmonar. ph (D) pco 2 (A) CO 3 H - (N) ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada) Causas: de hipoventilación: enf pulmonares (neumonía, neumotórax) y cardíacas (paro cardíaco). Depresión del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barré. EPOC reagudizada. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

35 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V) ph (D) pco 2 (A) CO 3 H - (D) ACIDOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA Causas: EPOC (AC RES crónica) con diarrea grave (AC MET aguda). Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal o sepsis añadida. Paro cardíaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) con hipoxemia (AC LACT). ph (A) pco 2 (A) CO 3 H - (A) ALCALOSIS METABÓLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ó ACIDOSIS RESP coexistente Causas: reducción de la hipercapnia por ventilación mecánica. EPOC en tratamiento con diuréticos, esteroides o con vómitos. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

36 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI) ph (A) pco 2 (N) CO 3 H - (A) ALCALOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada) Causas: Vómitos. Obstrucción duodenal, pilórica. ph (A) pco 2 (D) CO 3 H - (D) ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta Causas: corrección rápida de una AC MET grave (como intox salicilatos). Sepsis con vómitos. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

37 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII) ph (A) pco 2 (D) CO 3 H - (N) ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada) Causas: de hiperventilación: crisis de ansiedad; dolor agudo. ph (A) pco 2 (D) CO 3 H - (A) ALCALOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) y transfusión masiva y aspiración nasogastrica (ALC MET). Embarazo con vómitos. Hepatopatía crónica en tto. con diuréticos. Paro cardiopulmonar tratado con bicarbonato y ventilación mecánica. Coma hepático o intox. barbitúricos con ventilación mecánica y tto. con álcalis. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

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39 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial

40 CONCLUSIONES Herramienta útil para la seguridad del paciente. Representa el principal mecanismo de comunicación entre el laboratorio y los servicios clínicos. Aceptación por parte de los facultativos, al brindarles una orientación diagnóstica. Al profesional del laboratorio le facilita la validación de la gasometría arterial. Permite que el facultativo analista tenga una mayor participación en el proceso de información clínica.

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