Cuestionario de Historial de Plomo

Transcripción

1 Locations: Deer Park Tx 1803 Center Freeport, Tx-1400 N. Velasco C Old Ocean Tx COP Sweeny Tx 9098 CR Cuestionario de Historial de Plomo Fecha: Nombre: Seguro Social : 1. Usted trabaja con plomo en su trabajo actual? SI O NO 2. Ha trabajado con plomo en trabajos anteriores? SI O NO (Ejemplos de trabajos en los que el plomo puede participar son: municiones / explosivos acabado de la producción, o los muebles antiguos, la fabricación y reciclaje de baterías, cable de empalme o de producción, cerámica o alfarería, Reparación de electrodomésticos o el reciclaje, trabajos eléctricos, construcción en general, remodelación de la casa, de hierro / acero de reparación de la estructura o la pintura, la producción de joyas, Aplicación de la Ley, en Disminución de Plomo, El reciclaje del metal, plomería, techo, trabajo campo de tiro, el trabajo de fundición, vidrio de color, el reciclaje de vidrio.) Esta lista no es exhaustiva, si usted ha tenido un trabajo donde usted sabe que fueron expuestos al plomo por favor lista:. 3. Tiene aficiones que expondrá al plomo? SI o NO (ejemplos de aficiones que puede quedar expuesto a plomo son: fundición de bronce, fundición plomadas de pesca, figuritas de plomo ni de estatuas, cerámica, Reparación de electrodomésticos, vidrio soplado, rehabilitación de viviendas, fabricación de la joyería, la destilación de bebidas alcohólicas, Grabado, el trabajo del vitral, Target tiro / caza / hacer propia munición.) Esta lista no es exhaustiva. Si usted tiene un pasatiempo que consiste en conducir por favor escriba:

2 4. Vive usted con alguien que trabaja con plomo? SI o NO 5. Usted o alguien que vive con usted alguna vez tiene un nivel de plomo en la sangre? SI o NO Tienes alguna historia de lo siguiente: (marque todas las que apliquen) temblores, depresión, pérdida de la conciencia no están relacionadas con lesiones en la cabeza, falta de coordinación,disminución de la fuerza en las manos o pies, dificultad para caminar o subir escaleras, convulsiones. 6. Vive usted en una vivienda que fue construida antes de 1978? SI o NO 7.Utiliza cualquiera de los productos o medicamentos de otros países? Esto puede incluir: hierbas medicinales, remedios de la Salud, especias, alimentos y cosméticos. Algunos ejemplos incluyen: la medicina ayurvédica, Liga, Greta, Azarcón, LITARGIRIO, Kohl, Surma y Sindoor. Anote todos los medicamentos, incluyendo medicamentos de venta libre que usted está tomando: 8. Utiliza los utensilios de cocina importados de cerámica o platos? SI o NO 9. Alguna vez has tenido una lesión de bala? SI o NO 10. Suele viajar fuera de los Estados Unidos? SI o NO 11. Es usted un inmigrante recién llegado a los Estados Unidos? SI o NO 12. Está pensando en tener hijos en el año que viene? SI o NO

3 13. Tienes alguna historia de: (Marque todas las que se aplican) anemia, palidez, pérdida anormal de sangre,sangre en las heces, cansa fácilmente. 14. Tienes alguna historia de los siguientes síntomas: (Marque todas las que aplican) lo que corresponda):mareos, insomnio, irritabilidad, fatiga intensa, dolores de cabeza, pérdida de memoria,confusión, temblores, depresión, pérdida de conocimiento no relacionadas con la lesión en la cabeza,disminución de la fuerza en las manos o pies, dificultad para caminar o subir escaleras, convulsiones. 15. Tienes alguna historia de los siguientes síntomas? (Por favor marque todas las que correspondan: Dolor de estómago, indigestión, estreñimiento, diarrea, pérdida de apetito, Náuseas / vómitos (no relacionadas con enfermedades como la intoxicación por alimentos o virus). 16. Tienes alguna historia de la enfermedad renal? SI o NO 17.Las siguientes preguntas se aplican a las mujeres trabajadoras: Usted tiene un historial de trastornos menstruales? SI o NO 18.Cuantos Embarazos a tenido? Fueron Mortinatos? Perdio Alguno? Tiene algun nino con defectos congenitos? Tiene problemas de infertelidad? SI o NO 19.Las siguientes preguntas se aplican a los trabajadores varones: Tiene usted alguna historia de: Disminución del deseo sexual? SI o NO 20. Impotencia? SI o NO Problemas de esterilidad o infertilidad? SI o NO La historia de alguno de sus hijos con defectos de nacimiento? SI o NO

4 21.Tienes alguna historia de los siguientes: (Por favor marque todas las que apliquen) Trastornos visuales,pérdida repentina de visión, pérdida de audición, zumbidos en los oídos, gusto metálico en la boca,cualquier coloración inusual de las encías, cualquier decoloración de los dientes? 22.Cualquier historia de la siguiente? Círculo lo que corresponda: dificultad para respirar, dolor en el pecho, latidos rápidos del corazón, la tos no relacionados con la enfermedad. 23 Tienes alguna historia de dolor articular y muscular? SI o NO Reviewed By: Notes on abnormal findings attached. Blood Lead Level: Hemoglobin: Hematocrit: BUN: Creatinine: Urinalysis: ZPP: Oral Exam:

5