HISTORIA DE SALUD / NUTRICIÓN EVALUACIÓN

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Victoria Moya Salinas
hace 8 años
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1 Nombre del niño: HISTORIA DE SALUD / NUTRICIÓN EVALUACIÓN Fecha de nacimiento: Padre/Tutor: Padre/Tutor Teléfono #: Homebased/Centro/FCCH : Maestro/Proveedor: 1) Historia de la Medicina * 1. Cuánto pesaba su hijo al nacer? libras oz. * Sí / No 2. Alguien en su familia ha tenido enfermedades graves o anomalías (es decir, las enfermedades del corazón, la tuberculosis, cáncer, asma, enfermedad mental, abuso de sustancias, etc.)? En caso afirmativo, por favor explique? * Sí / No 3. Hubo algún problema con su hijo inmediatamente después de nacer? En caso afirmativo, por favor explique: * Sí / No 4. Está su hijo tomando algún medicamento todos los días? * Sí / No 5. Se necesita medicamentos en la escuela? Sí / No 6. Su hijo alguna vez fue expuesto a las drogas o el alcohol durante el embarazo? En caso afirmativo, por favor explique. 2) Su hijo ha tenido las siguientes enfermedades? En caso afirmativo, por favor marque la casilla y explique a continuación a lo mejor de sus conocimientos en el apartado de comentarios. * Sarampión * Oído/Nariz/Garganta Problemas * Paperas * La varicella Sí Sí Sí * Problemas urinarios/del Riñón * Músculo / problemas en los huesos * Problemas de los ojos * Enfermedad del corazón * Neumonía * Fiebre Escarlata * Anemia * Asma * Problemas Respiratorios * Problemas de presión arteria * Problemas intestinales * Tuberculosis * Fiebre reumática * Diabetes * Convulsiones * Alérgicos a la picadura de abeja * Otro Comentarios: Página 1of 5

Alguien en su familia ha tenido enfermedades graves o anomalías (es decir, las enfermedades del corazón, la tuberculosis, cáncer, asma, enfermedad mental, abuso de sustancias, etc.)?

2 3) Su hijo ha tenido el siguiente? En caso afirmativo, por favor marque la casilla y dar la fecha, y explicar a lo mejor de su conocimiento. Sí No Fecha Comentarios * Hospitalizaciones * Operaciones * Lesiones Serias * Otros problemas de salud / enfermedades * Las alergias a los medicamentos (es decir, la penicilina, sulfamidas, drogas) 4) Información dental * Sí / No Su hijo tiene seguro dental? Nombre del Seguro: * Sí / No Su hijo tiene una fuente continua de cuidado dental o un dentista continuo y accessible? Nombre del dentista: _ Dirección: * Sí / No Hubo algún problema para su hijo en su / su última visita? En caso afirmativo, por favor explique. * Sí / No Su hijo toma gotas de flúoruro o agua fluorada? * Sí / No Su hijo tiene problemas dentales ahora? 5) Proyección Nutrición * Sí / No 1. Aparece el peso de su hijo en un rango saludable para usted? Si no, por qué? Por favor, explique. * Sí / No 2. Su niño come frutas y verduras? * Sí / No 3. Su hijo es delicado con la comida? * Sí / No 4. En los últimos seis meses, se encontró a su hijo a ser anémico (hierro bajo en sangre)? * Sí / No 5. Está su hijo involucrado en el juego activo al día? * Sí / No 6. Su hijo tiene diarrea con frecuencia? * Sí / No 7. Su niño bebé de una botella de bebé ahora? * Sí / No 8. Tiene alguna preocupación sobre el crecimiento, la nutrición de su hijo o de comer (come mucho no come suficiente)? 6) Sustitución de Alimentos * 1. Está su hijo restringido de alimentos debido a las creencias religiosas, médicos o personales? Sí No * 2. Su hijo tiene alguna alergia o intolerancias alimentarias? Sí No * 3. Qué tipo de reacción tiene su hijo cuando su hijo come la comida especificada en la pregunta #2? Erupción Hinchazón Diarrea Difficultad para respirar La vida amenazando Otros: Si es otro, por favor explique: * 4. Está su hijo en cualquier dieta especial prescrita por un médico? Sí No Página 2 of 5

4) Información dental * Sí / No Su hijo tiene seguro dental? Nombre del Seguro: * Sí / No Su hijo tiene una fuente continua de cuidado dental o un dentista continuo y accessible?

3 7) Información de ir al baño (Sólo para el completo centro de programa basado en si el niño está aprendiendo a usar el baño) Por referencia maestro cuando se trabaja con los padres para completar un plan de necesidades y Servicio Sí / No 1. Se ha introducido el uso del inodoro? En caso afirmativo, cómo? Sí / No 2. Su hijo tiene cualquier temor o preocupación con respecto al baño? Sí / No 3. Usa su hijo pañales desechables o de formación pantalones (pull ups)? Sí / No 4. Usted desea que su hijo use pañales desechables o de formación pantalones (pull ups)? Sí / No 5. Con qué frecuencia su hijo tiene movimientos intestinales? Cuándo? 8) Proyección Envenenamiento por Plomo * Sí / No 1. Está la pintura descascarada o astillado en cualquier parte de su casa, o de otra casa donde su hijo pasa mucho tiempo? * Sí / No 2. Su casa se está remodelando? * Sí / No 3. Su hijo o alguien de su familia ha tratado o controlado por la intoxicación por plomo (es decir, de plomo en sangre > * Sí / No 4. Vive su hijo con alguien cuyo trabajo o pasatiempo implica la exposición al plomo (es decir, pintura, soldadura, fabricación de baterías de automóvil o de reciclaje, reparación de radiadores de vehículos, pintura de automóviles o el trabajo vidrieras)? * Sí / No 5. Tiene usted o cualquier otra persona que vive con o cuida de su hijo utiliza remedios caseros y cosméticos importados? Los ejemplos incluyen: Alacon, Alkohl, Azarcón, Goli Bali, Bint al Mezaab, Coral, Greta, Farouk, Ghasard, Kandu, Kohl, Liga, Litargirio, Lozeena, Pay-loo-ah, Sindoor, Surma, o María Luisa? * Sí / No 6. Utiliza la cerámica (cerámica, loza de barro) que es viejo o se ha comprado fuera de los EE.UU. para cocinar, comer, beber, o para guarder alimentos? * Sí / No 7. Su familia compra alimentos enlatados o envasados dulces de otros países? * Sí / No 8. Come su hijo suciedad o de arcilla u otros artículos no alimentarios? * Sí / No 9. Su niño o la familia con frecuencia viajan fuera de los EE.UU.? 9) Las complicaciones respiratorias Screening (por ejemplo: asma, alergias, bronquitis, etc.) (Sustitución de asma /alergia) Sí / No 1. Ha sido su hijo diagnosticado por un profesional médico con una enfermedad respiratoria? En caso afirmativo, por favor verifica tipo de condición y edad del diagnóstico de su hijo: Asma Bronquitis La bronquiolitis Alergias RSV Reactivo de Enfermedades de las vías respiratorias (RAD) Otra (Specify): 2. *Si el asma, el número de episodios por año? 3. *Si el asma / alergia es estacional, en qué momento del año se producen la mayoría de los episodios? 4. Está controlado? Cómo? Página 3 of 5

Usa su hijo pañales desechables o de formación pantalones (pull ups)? Sí / No 4. Usted desea que su hijo use pañales desechables o de formación pantalones (pull ups)? Sí / No 5.

4 * Sí / No 5. Su hijo ha experimentado alguno de los siguientes debido al asma? En caso afirmativo, por favor, compruebe. El tratamiento en la sala de emergencia, número de veces: Las hospitalizaciones, número de veces:_ * Sí / No 6. Alguna vez ha dado a su hijo los medicamentos para el asma? En caso afirmativo, marque todas las que su hijo se ha utilizado en el último año. Albuterol Intal Ventolin Pedia Pred Tedral Prelone Proventil Primatine Mist Marax Quiboron Otro: * Sí / No 7. Usa su hijo un nebulizador o inhalador? En caso afirmativo, con qué frecuencia? * Sí / No 8. Su hijo sufre de fiebre del heno o eccema? Por favor, marque uno o ambos si se aplica. * Sí / No 9. Tiene su hijo experimentan frecuentes resfriados? En caso afirmativo, cuántos por año? 10. Es el niño alérgico a cualquiera de los siguientes? Animales Perfume Aves Polen Hierba Flores Polvo Árboles Humo Los cambios meteorológicos Otro: * Sí /No 11. Alguien en el hogar fuma? (es decir, casa/coche) 10) Cobertura médical *Sí / No 1. Tiene su hijo reciba los servicios médicos a través de fuente continua de continuo, accesible Atención médica/tiene usted un médico de familia? *Sí / No 2. Su familia tiene un médico principal o un lugar habitual para recibir servicios de salud? Nombre del médico: Dirección _ número de teléfono: *Sí / No 3. Utiliza el Departamento de Salud del Condado para la atención médica para su hijo? En caso afirmativo, en qué ciudad? Fecha de la última física *Sí / No 4. Tiene su hijo "regular" Medi-Cal (Cruz Azul/Health Net/Central CA Alianza para la Salud)? *Sí / No 5. Tiene su hijo "emergencia sólo" Medi-Cal? *Sí / No 6. Tiene su hijo/otro seguro de salud privado? Nombre del Seguro: 11) Evaluación del Riesgo de Tuberculosis Sí / No 1. Fue usted o su hijo nació fuera de los Estados Unidos? Sí / No Donde naciste? Dónde nació su hijo? 2. Su hijo alguna vez viajó fuera de los Estados Unidos? En caso afirmativo, por favor responda a continuación: Cuando viajó su hijo? Con quién se quedó su hijo? Cuánto tiempo viajó a su hijo? Cuándo usted o su hijo viaja fuera de los EE.UU.? Mes Año _ Sí / No 3. Sabe si su hijo ha estado expuesto a cualquier persona con enfermedad de la tuberculosis? Página 4 of 5

En caso afirmativo, marque todas las que su hijo se ha utilizado en el último año. Albuterol Intal Ventolin Pedia Pred Tedral Prelone Proventil Primatine Mist Marax Quiboron Otro: * Sí / No 7.

5 Sí / No 4. Sabe si su hijo tiene contacto cercano con una persona que tiene una prueba cutánea positiva tuberculosis? En caso afirmativo, por favor conteste las siguientes preguntas: Sabe si la persona tenía una enfermedad de la tuberculosis o la infección latente de la tuberculosis? Por favor marque todo lo que corresponda: enfermedad de la tuberculosis La infección latent No lo sé Cuándo fue su hijo el pasado tener contacto con esa persona? Mes Año Cómo está su hijo relacionada con la persona con la enfermedad de la tuberculosis o la infección latente de la tuberculosis? Sí / No 5. Sabe si su hijo ha estado en contacto con alguien que tiene poco Sí / No en la cárcel o en la prisión? tiempo (es decir, en el último año) 6. Su hijo ha tenido alguna vez una prueba de la tuberculina positiva? En caso afirmativo, cuándo? Mes Año 12) Desarrollo Social/Emocional * Sí / No 1. Su hijo está recibiendo servicios de un profesional de salud mental? Si sí, por favor explique: * Sí / No 2. Su hijo ha sufrido un evento traumatico o estresante? Si sí, por favor explique: Firma del Padre / Tutor Fecha PERSONAL DE HEAD START SOLAMENTE (Registre los artículos con un asterisco (*) y en negrita en la COPA) Historia de Salud Completado por (Nombre del Empleado) Título Fecha Salud History Review por (Nombre del Empleado) Título Fecha Folletos/Formularios Dado: Seguimiento / Notas: Página 5 of 5

Por favor marque todo lo que corresponda: enfermedad de la tuberculosis La infección latent No lo sé Cuándo fue su hijo el pasado tener contacto con esa persona?

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