FORMA INICIAL DEL HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE PARA EL PROGRAMA DE TERAPIA MEDICA DE NUTRICION

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1 FORMA INICIAL DEL HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE PARA EL PROGRAMA DE TERAPIA MEDICA DE NUTRICION Por favor conteste estas preguntas y traiga esta forma con usted a su cita. Nombre _Fecha de nacimiento / / Masculino Femenino Edad: No. Teléfono (Casa) (Celular) Nombre de los padres: Domicilio Ciudad Estado Código Postal Socioeconomicos: Escuela Actual: Seguro Medico: Tiene problemas financieros? Si No Tiene problemas para comprar medicamento o comida? Si No Número de personas en casa: (Anote las edades;,,,,,,, ) Necesidades Especiales: Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva Problemas para leer Inglés como segunda lengua Historial de Salud: Usted tiene ahora o ha tenido en el pasado? (Por favor marque todo lo que aplica) Niño Historial Familiar Si aplica a un familiar, anote la relación con niño Presión Alta Colesterol Alto/Triglicerinas Obesidad Diabetes Síndrome Poli quístico de los Ovarios Apnea del Sueño (trastorno respiratorio del sueño) Anote otros Problemas Médicos: Historial del Peso: Peso actual del niño: Estatura actual del niño (sin zapatos)

2 En el último año, cuanto es lo menos que ha pesado su niño? En el último año, cuanto es lo más que ha pesado su niño? Su niño ha intentado algo para lograr alcanzar y mantener un peso saludable? No Si Si es así, por favor indique : Alergias: Es su niño ALÉRGICO a algún medicamento o comida? No Si (Si es así, por favor indique: ) Medicamentos: Para nuestros records, anote los MEDICAMENTOS que esté tomando ahora o traiga una lista. Historial de Nutricion: Tiene alguna preocupación sobre los hábitos alimenticios de su niño? No Si Si es así, por favor indique: Sigue su niño una dieta especial relacionada con su salud? No Si Explique Quien hace la compra de los alimentos en casa? Quien cocina? Cuáles de estas comidas o bocadillos comió su niño ayer? (Marque todo lo que appliqué) Desayuno Bocadillo en la mañana Almuerzo bocadillo en la tarde Cena Bocadillo en la noche En un día típico, cuántas porciones de fruta come su niño? ni una 1 porción 2 porciones 3 porciones o más En un día típico, Cuantas porciones de verduras come su niño? (No incluya las papas fritas) Ni una 1 porción 2 porciones 3 porciones o más En un día típico, Cuántas veces toma gaseosa (soda) su niño? (No incluya las gaseosas de dieta) Ni una 1 vez 2 veces 3 veces o mas En un día típico, Cuantas porciones de pastelillos, galletas, papitas fritas, galletas saladas, dulces u otras comidas dulces come su niño? Ni una 1 porción 2 porciones 3 porciones o más En un día típico, Cuántas veces toma su niño bebidas dulces tal como, gaseosas regulares, te dulce, ponche, bebidas de deportes, bebidas de frutas o jugos de fruta 100%? Ni una 1 vez 2 veces 3 veces o mas

3 Cuánta gaseosa o bebida dulce toma su niño a la vez? Nada vaso pequeño (4-6oz) vaso mediano (8-12oz) vaso grande (16-20oz) 1 lata (12oz) 1 botella (20oz) Cuántas veces a la semana su familia come fuera u ordena para llevar? (incluyendo restaurantes de comida rápida) Ni una 1 vez 2 veces 3-5 veces 5 veces o mas Cuando su familia come fuera, que es lo que su niño ordena típicamente? Hamburguesa/Hamburguesa con queso y papas fritas Perros calientes y papas fritas Pizza Palitos de pollo y papas fritas Sándwich con queso a la parrilla y papas fritas Algo más Explique Qué tipo de leche acostumbra a tomar su niño? Descremada o sin grasa Baja en grasa (1/2 1%) Grasa reducida (2%) Entera Con sabor baja en grasa Con sabor 2% o entera ACTIVIDAD FISICA: Cuántas veces por semana juega su niño afuera por lo menos 30 minutos mientras está en casa? Ni una 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces o mas Cuántas veces por semana tiene su hijo educación física por lo menos 30 minutos en la escuela? No atiende la escuela Ni una 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces Su hijo participa en algún deporte individual o en equipo, baile o artes marciales No Si Anote abajo Cuántas horas de televisión, juegos de video o computadora mira su niño típicamente al día (no incluya cuando hace tarea)? Nada 1 hora o menos 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas o más Hay un televisor en el cuarto de su niño? No Si Cuántas horas duerme su niño cada noche? 6 horas o menos De 6-8 horas De 8-10 horas 10 horas o más Psicosociales: Usted o su hijo sufren de burlas debido a su peso? No Si Comentarios Cuántas personas viven en su casa?

4 Durante la semana quien cuida a su niño principalmente? Madre Padre Guardería Escuela Abuelos Otro Si es otro, por favor anote quien: Ha tenido su familia un estrés mayor recientemente? No Si, incluyendo Problemas de salud Divorcio/ Separación Muerte de un familiar Cambio de trabajo o perdió el trabajo Problemas financieros Otro Cómo controla su estrés? En qué le gustaría que la Enfermera/Nutricionista le ayudara hoy? Patient/Parent Signature: Date: Dietitian s Signature: Date: Office Use Only Referring PCP Date of Referral

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