APLICACION DE CLIENTE

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1 APLICACION DE CLIENTE Nombre: Fecha de nacimiento: Cuantos viven en su casa? (apellido)) (nombre) (Segundo nombre) Educacion/Ultimo grado completo: Estado marital: soltero casado conyugue domestico Sexo: Estas registrado para votar? Otros miembros en WIC? Si No Si No (apellido) (nombre) (Segundo nombre) Padre/Encargado Legal Cambio de nombre del cliente (fecha) (apelido) (nombre) (Segundo nombre) Fecha Domicilio Ciudad Codigo Postal Telefono de casa (se puede llamar en casa?) (Otro numero) Numero Postal Etnico: Hispano/Latino No Hispano/Latino No se Es usted Migrante? Si No Raza* (marca uno): Negro Asiatico Indio Americano Americano Nativo de Alaska Otro Usted o su nino recibe qualquer de los sigiente? (marca todo aplicable) Estampillas de comida TANF OHP (tarjeta Medical) POR FAVOR APUNTAR TODO FUENTE DE INGRESOS AL MES $ Esta usted sin hogar? Si No INGRESOS DEL TRABAJO-USTED INGRESOS DEL TRABAJO PARA TODOS EN LA CASA DESEMPLEO PAGOS DEL ESTADO PENSION DE DIVORCIO/PAGOS POR SUS HIJOS SSI/INCAPACIDAD OTROS TOTAL INGRESOS DEL MES: (1 ) La colecion de esta informacion es para el proposito estadistica solamente y no tiene efecto en el determinacion o su eligibilidad para participar en esta programa PARA SER UNA CITA, POR FAVOR TRAER APLICACION COMPLETO JUNTO CON SUS PRUEBAS A LA OFICINA DE WIC: INGRESOS IDENTIDAD DOMICILIO PRUEBA DE EMBARAZO (SI APLICABLE) PARA EJEMPLOS DE PRUEBAS ACEPTABLES, MIRE LA FORMA INCLUIDO EN EL PAQUETE MALHEUR COUNTY WIC PROGRAM 1108 SW 4 TH STREET ONTARIO, OR (541) WIC ES UNA PROGRAMA Y EMPLEADOR DE OPORTUNIDAD IGUAL

2 Cuestionario de Salud para Mujeres que Han Dado a Luz Su nombre: Fecha: / / Su edad: Peso que ganó durante el embarazo: Su estatura: Fecha de nacimiento de su bebé: Preguntas sobre la Historia de Salud para mujeres que han dado a luz Por favor, conteste estas preguntas 1 Cuántas veces ha estado embarazada, incluyendo algún aborto natural, un aborto provocado, un bebé que murió después de nacer o un bebé que nació muerto? Edad de sus hijos: En su último embarazo, cuántos bebés tuvo? o más Le hicieron cesárea? 3 Su bebé nació antes de tiempo? Cuántas semanas se adelantó? semanas 4 Cuánto pesó su bebé cuando nació? lb oz 5 Cómo está alimentando a su bebé? Solamente pecho Solamente fórmula Ambos: Pecho y fórmula Si está dando pecho, qué edad tenía su bebé cuando le ofreció agua u otro cosa diferente al pecho? semanas o meses No le he ofrecido nada todavía Si le está dando fórmula ahora, por cuánto tiempo le dio solamente pecho? semanas o meses No le dí pecho 6 Tiene problemas médicos o de salud? Sí No 7 Toma alguna medicina? Sí No Por favor, voltée la página SPAN (07/2005)

3 Preguntas sobre la Historia de Salud para mujeres que han dado a luz Por favor, conteste estas preguntas 8 Alguien fuma en su casa? Sí No 9 Fumaba cigarrillos antes de quedar embarazada? Fumó durante los tres últimos meses de su embarazo? Fuma ahora? Si su respuesta es SI, qué tanto fuma? al día 10 Tomó cerveza, vino u otras bebidas alcohólicas antes de quedar embarazada? Tomó cerveza, vino u otras bebidas alcohólicas durante su embarazo? Toma cerveza, vino u otras bebidas alcohólicas ahora? Si su respuesta es SI, qué tanto toma? bebidas por semana En los últimos 30 días, tomó 5 o más bebidas alcohólicas en un mismo día? Sí No 11 Usó alguna droga ilícita o callejera durante este embarazo? 12 Tiene alguna preocupación acerca de su salud? Sí No Si usted necesita esta información en un formato alternativo, por favor llame al (971) WIC es un programa y empleador que ofrece igual oportunidad a todos Por favor llame al si usted tiene preguntas o inquietudes acerca de los derechos civiles wwworegongov/dhs/ph/wic SPAN (07/2005)

4 Oregon Department of Human Services Preguntas sobre su Dieta Su Nombre: Fecha: / / Por favor conteste las siguientes preguntas Marque la respuesta que mejor nos hable de usted 1 Si está embarazada, está tomando pastillas de hierro o vitaminas que contienen hierro? No sé 2 Si acaba de tener un bebé, está recibiendo ácido fólico de una o más de las siguientes fuentes? Multivitaminas Ácido Fólico en pastillas Cereales fortificados tales como el Total No sé 3 Marque todo lo que le ocurre: Estreñimiento Diarrea Nausea Vómito Poco apetito Antojos poco comunes (tales como mugre, almidón, barro) Agruras Ninguno 4 5 Toda la familia se reúne a la hora de las comidas? Siempre Algunas veces Nunca Hay algunos alimentos que usted no come por la salud o por otras razones? Si su respuesta es Sí, explique: 6 Qué preocupaciones o preguntas tiene acerca de la comida, el peso o la forma de comer? Para solicitar ésto en un formato alternativo, por favor llame al (971) WIC es un programa y empleador que ofrece igual oportunidad a todos wwworegongov/dhs/ph/wic SPAN (05/2005)

5 Su Récord de Comida - Mujeres Nombre: Fecha: / / Díganos todo lo que comió y bebió las últimas 24 horas 1 Anote la hora de cada comida 2 Incluya todas las comidas, bocadillos y bebidas 3 Escriba la cantidad que comió (tazas, onzas, cucharadas) Hora Ejemplo 7:00 am Qué y cuánto comió y bebió un vaso de 8 onzas de leche descremada Para uso de la oficina Fats/Sweets Milk Products Vegetables Protein Foods Fruits Grains Total Servings Eaten: Si usted necesita esta información en letra más grande o en un formato diferente, por favor llame al (971) WIC es un programa y empleador que ofrece igual oportunidad a todos wwworegongov/dhs/ph/wic * * for 18 yrs SPAN (04/2005)

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