CASO CLÍNICO Una infección recurrente. Susana Tabares Rodríguez R4 M.Interna H. Universitario Fundación Alcorcón

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Sebastián Domínguez Iglesias
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1 CASO CLÍNICO Una infección recurrente Susana Tabares Rodríguez R4 M.Interna H. Universitario Fundación Alcorcón

2 HISTORIA CLÍNICA *A.P: Varón de 63 a Natural de Inglaterra, en España desde hace 20a Sin alergias medicamentosas Exfumador desde hace 13a (40 paq/año) HTA. Miastenia gravis (2002) y timoma; timectomía 2008; recidiva mediastínica inoperable ciclos QT paliativa Feb Respuesta parcial mantenida. Controles/6m. Ca próstata, intervenido Mayo 2013 en Hospital del Mar. Estable. Controles/6m. Crisis parciales Oct *Tratamiento habitual: Imurel 50mg; Prednisona 10mg; Omeprazol.

AS: PCR 20, 16.700 leucocitos, Hb 12, Cr 1.

3 *Ingreso Sept 2015 Fiebre de 48h, dolor abdominal 1 mes en FII, sin vómitos ni diarreas, y disuria. AS: PCR 20, leucocitos, Hb 12, Cr 1.1, perfil hepático e iones en rango. Rx Tórax y Abdomen: normal.

4 HCx2 y UC: Salmonella enteritidis ampicilina, cefotaxima, ciprofloxacino y cotrimoxazol sensible. Ceftriaxona 7d Cefixima 3d Ciprofoxacino vo : 21 d. HCx2 (+3d ATB): negativos JC: Bacteriemia por Salmonella Sospecha foco entérico TC toraco-abd ambulatorio Nov 15.

*Ingreso Dic 2015: Dolor lumbar y fiebre 48h. No clínica miccional. AS: PCR 13, 20.500 leucocitos (83% N), Hb 13, Cr 1.4, perfil hepático e iones en rango.

5 *Ingreso Dic 2015: Dolor lumbar y fiebre 48h. No clínica miccional. AS: PCR 13, leucocitos (83% N), Hb 13, Cr 1.4, perfil hepático e iones en rango. Puñopercusión izquierda dudosamente + y leucocituria. Rx Tórax y ECG normales. TC Nov 15: Sin cambios respecto Abril. Pielonefritis aguda y Bacteriemia por S. Enteritidis (aislamiento en HCX2 y UC). Ceftriaxona Ceftibuteno 4 sem

6 *Ingreso Mayo 2016: Fiebre con tiritona 48h, disuria y coloración orina. HC negativos UC: Salmonella enteritidis, ampicilina, cefotaxima, ciprofloxacino y cotrimoxazol sensible.

7 INFECCIÓN RECURRENTE POR SALMONELLA

8 FR BACTERIEMIA POR SALMONELLA Serotipo: S. enteriditis, S. typhimurium Huésped Edad extrema ( infecc) ID crónica Neoplasia VIH Hepatopatía Enf. Reumatológica (LES) Tto biológico Tx Hemoglobinopatía: anemia falciforme Enf. Granulomatosa crónica Alt. GI: aclorhidria, malnutrición, ATB previa, rotavirus Esquistosomiasis

9 ORIGEN BACTERIEMIA POR SALMONELLA Gastrointestinal Hepatobiliar Tracto urinario Respiratorio Corazón Osteoarticular SNC Portadores crónicos (heces/orina >1a)

EXPLORACIONES AS: PCR 32, 15.700 leucos (89%N), Hb 11.4, resto N.

Rx Tórax: aumento de densidad en base izquierda, senos costofrénicos libres.

10 EXPLORACIONES AS: PCR 32, leucos (89%N), Hb 11.4, resto N. Orina: Nitritos -, Leucos >200/campo, Bacterias escasas. Serología VIH: negativo. Rx Tórax: aumento de densidad en base izquierda, senos costofrénicos libres. ECO Abdominal: Sin litiasis biliar ni renal. Ligera ectasia pielocalicilar izda con ureter proximal de 7 mm sin llegar a ver más trayecto. No líquido libre ni otras alteraciones.

izquierda de 32 mm no visualizado en el estudio previo de 12/2013, que condiciona

12 Ceftriaxona + Ciprofoxacino iv. ANGIO-TC ABDOMINAL (13/05/2016): Aneurisma sacular de la arteria hipogástrica izquierda de 32 mm no visualizado en el estudio previo de 12/2013, que condiciona dilatación de la vía excretora izquierda. Debido a sus características es altamente sugestivo de corresponder a un aneurisma infectado. EVOLUCIÓN

13 URO-TC (13/05/2016): Muy leve dilatación uréteropiélica izda secundaria a compresión extrínseca del mismo por aneurisma de la arteria ilíaca interna izda (probablemente micótico).

14 ANEURISMA MICÓTICO POR SALMONELLA

15 EVOLUCIÓN Buena evolución clínica, afebril y normalización RFA. HCx2 y UC control negativos. PET/TC 19/05/2016: sugestivo de aneurisma micótico de la arteria hipogástrica izquierda Ecocardiograma: FE 60%. VI no dilatado. IM ligera. No derrame pericárdico. Colocación de JJ Izdo.

16 EVOLUCIÓN Informe quirúrgico: disección de hipogástrica distal, apertura del saco, evacuación del trombo, cierre del ostium. Cultivo del trombo negativo. Alta con cefixima + ciprofloxacino 4 semanas.

17 INFECCIONES POR SALMONELLA Enterobacteriaceae BGN anaerobio facultativo, móvil. Ag O, Vi, H: serotipos. Reservorio: - Tifoparatíficas: humano. - Gastroenteríticas: animales. Transmisión: fecal-oral.

18 INFECCIONES POR SALMONELLA FIEBRE TIFOIDEA S. typhi, paratyphi Sólo humanos Zonas endémicas (vacuna) FR: ph gástrico, ID Hepatoesplenomegalia, roseola, bradicardia Complic: hemorragia, perforación Portador crónico: heces/orina>1a HC: 90% 1ª sem/uc;copro: 75% 3ª sem/ M.O./serología Cef. 3ª, quinolonas SALMONELOSIS NO TIFOIDEAS Gastroenteríticas; no S.typhi S.typhimurium, S.enteritidis, S.virchow. Animales (aves), portadores. No vacuna. 1. INTESTINAL: 50% toxiinfecciones España. Tto sintomático/atb 48-72h 2. EXTRAINTESTINAL Bacteriemia: 1-4% Sospechar infección endovascular (aneurisma, prótesis). Otras: neumonía, SNC, osteoarticular, tracto urinario, PB, endocarditis, colecistitis

19 ANEURISMA MICÓTICO POR SALMONELLA Poco frecuente: de los aneurismas (50% por Salm.) 10% de las bacteriemias: S. enteritidis >S. typhimurium A. abdominal > A. torácica (> ). morbi-mortalidad (40%96%): 60% debuta con rotura Dolor abdominal/lumbar + Fiebre +/- Masa pulsátil Patogenia: defecto en la íntima (ateroesclerosis); otros TC con CIV > Angiografía; ECO, Ga 67 ATB + Cirugía precoz: By-pass vs endoprótesis? 3-6 semanas tras Cx indefinido en ID, prótesis

20 N ENGL J MED 374;21 MAY 26, 2016 Salmonella endarteritidis

21 GRACIAS

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