Universidad de Chile Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecología RIÑÓN Y EMBARAZO

Transcripción

1 Universidad de Chile Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecología RIÑÓN Y EMBARAZO

2 INDICE Página 1. Introducción 2 2. Cambios anatómicos 3 3. Cambios fisiológicos 4 4. Clasificación 6 5. Bacteriuria asintomática 6 6. ITU baja (Cistitis) 9 7. ITU alta (PNA) Complicaciones Bibliografía 14 1

3 1.INTRODUCCIÓN Durante el embarazo se producen una serie de cambios anátomofuncionales en diversos órganos, esto debido a la presencia de una nueva unidad funcional que constituye el sistema feto-placentario y la consiguiente redistribución sanguínea que esto implica. En este trabajo se describen los cambios del sistema nefro - urológico, para así entender la importancia que adquieren sus patologías y en especial las infecciones. La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente durante el embarazo. Presenta asociación con mayor mortalidad perinatal y con un bajo peso de nacimiento, esto último dado por prematurez; aún no está clara la relación con mayor incidencia de RN PEG, ya que sólo se ha visto RCIU en pacientes que presentaron pielonefritis crónica y HTA, con la consiguiente insuficiencia placentaria. No en ITU aislada. Además la infección del tracto urinario puede producir sepsis neonatal e infecciones severas maternas. Es por esto la importancia de hacer un diagnóstico precoz que permita realizar un manejo adecuado y oportuno. Las entidades clínicas que abarcan las infecciones del tracto urinario son: Bacteriuria asintomática, Cistitis y Pielonefritis. 2.CAMBIOS ANATÓMICOS Riñón Durante el embarazo se evidencia un aumento del tamaño renal, llegando a tener 1-1,5cm. más que en mujeres no embarazadas, este se mantiene hasta 6 meses post-parto. Esto es lo que se llama Hidronefrosis fisiológica del embarazo. La principal causa es el aumento del flujo plasmático renal (FPR), junto a la dilatación del sistema colector y la hipertrofia renal. 2

4 Pelvis renal y uréteres Se produce una dilatación del sistema colector, lo que lleva a una mayor capacidad de este, siendo mucho más frecuente en el lado derecho debido a la dextrorotación del útero. Los factores que determinan esta dilatación son: Efecto hormonal: se observó dilatación del sistema colector en animales a los cuales se les administró progesterona y estrógenos en niveles similares al embarazo. Además se vio en mujeres consumidoras de Anticonceptivos Orales. Prostaglandinas: Especialmente la PGE2 que inhibe la peristalsis ureteral, lo que conlleva mayor éstasis en esta vía de excreción. Obstrucción mecánica: Dada por el útero gravídico, especialmente en el lado derecho. Relajación del músculo liso: Lo que produce mayor reflujo vésicoureteral (por hipotonía vesical). 3.CAMBIOS FISIOLÓGICOS El FPR aumenta desde principios del embarazo, llegando a ser 45% más en la novena semana de gestación y 75% en la semana 26 donde más o menos alcanza su máximo aumento. Esta redistribución vascular está dada por el aumento del GC, pero mucho más importante por la disminución de la resistencia vascular renal, tanto de la arteriola aferente como de la eferente. Incluso se observó en ratas que esta respuesta renal no se modificaba en presencia de hemorragia o expansión de volumen. Se desconoce la causa de la vasodilatación renal inducida por el embarazo. Se plantean dos posibles mecanismos, uno por efecto directo de prostaglandinas, cuya síntesis está aumentada, y otro por acción directa o indirecta de la Prolactina. El efecto indirecto sería por estimular la síntesis de PGE2. 3

5 En forma paralela al aumento del FPR se produce un aumento de la Filtración glomerular, lo que determina valores en el Clearence de Creatinina de hasta ml/min. desde la 5-7 semana. Como resultado del aumento en la filtración glomerular se observa una disminución de la concentración plasmática de Nitrógeno Ureico, Creatinina y Urea : BUN: 8,7 +/- 1,5 mg/dl. Creatininemia: 0,46 +/- 0,13 mg/dl. Ac. Úrico: 2-3 mg/dl. Función tubular renal Al aumentar la VFG hay aumento en la filtración y excreción de Na, la cual debe ser contrarrestada por algún mecanismo debido a la necesidad fisiológica de expandir el extracelular durante el embarazo. El mecanismo compensatorio está dado por el Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona, que constituye uno de los cambios fisiológicos renales más importantes del embarazo. La Aldosterona aumenta la reabsorción de Na +, sin que, finalmente, el metabolismo del Na + se altere. Los Estrógenos también ayudan en la reabsorción. El metabolismo del K+ tampoco se ve afectado, dado principalmente por la Progesterona que inhibe la caliuresis exagerada que podría esperarse con el aumento de la acción de la Aldosterona. Incluso se observa un balance (+) de 350meq. que permiten el desarrollo fetoplacentario. La excreción de Glucosa también está aumentada en el embarazo. Algunos autores postulan que también existe una disminución en la capacidad de reabsorción a nivel de los túbulos proximales. Esto lleva a dos consecuencias indeseadas: 1. La dificultad de manejar a las Diabéticas midiendo glucosuria y 2. El aumento de la susceptibilidad a la infección del tracto urinario. 4

6 Además están aumentadas la excreción de aminoácidos, vitaminas y ácido fólico, lo que determina otro factor de génesis de ITU. 4.CLASIFICACIÓN Las Infecciones del tracto urinario se clasifican según el lugar anatómico que comprometen y la presencia de síntomas en la paciente. Debido a la forma y ubicación anatómica que tienen, la vagina y la uretra distal están normalmente colonizadas por organismos del sistema gastrointestinal, razón por la cual resulta lógico entender que el agente más frecuente encontrado en los urocultivos sea E.Coli. También se encuentra Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Enterobacter sp. y algunos gram (+). Gérmenes aislados de urocultivos de pacientes emmbarazadas chilenas: - E. Coli 75,6% - Klebsiella Pneunoniae 11,6% - Proteus Mirabillis 5,8% - Enterobacter 5,8% - Gérmenes Gram + 0% En la mujer es más frecuente la infección del tracto urinario debido a: - Uretra más corta - Anatomía del periné femenino - Vaciamiento incompleto de vejiga post micción - Movilización de bacterias durante la relación sexual Las vías de contaminación del tracto urinario son tres, Ascendente, Hematógena y Directa, siendo lejos más frecuente la primera. 5

7 Bacteriuria Asintomática Se define como la presencia persistente de bacterias en el tracto urinario, en ausencia de síntomas. El 99% se adquiere antes del embarazo, pero se diagnostica durante este debido a la importancia que tiene en relación con la PNA. El embarazo no predispone a la bacteriuria, la incidencia es la misma que en mujeres no gestantes y alcanza un 8%. La prevalencia depende del nivel socioeconómico y de enfermedades concomitantes como la diabetes, sin haber una asociación clara con la edad o la paridad. Frecuencia: Niñas de 4-7 años: 1.2% Adolescentes: 3.5% Adulta-joven: 8% Embarazada: 8% Importancia clínica La Bacteriuria asintomática en la mujer no embarazada tiene mínimos riesgos sobre la salud, por lo que no sería útil un examen de screening para detectarla y tratarla. En cambio, durante el embarazo presenta un alto riesgo. Se ha visto que entre un 40 a 70% de las bacteriurias no tratadas evolucionaron a PNA y la incidencia se reduce a 1-2% si son tratadas. Con los años existe riesgo de desarrollar una pielonefritis crónica, segunda causa de insuficiencia renal en el adulto. Además la Bacteriuria asintomática se ha relacionado con anemia materna, parto prematuro y no claramente demostrado con infección ovular. Bacteriuria asintomática tratada no tratada PNF 0-2% 50-60% 6

8 Diagnóstico Ya que la paciente está asintomática, se realiza un screening en el primer trimestre de embarazo. Este consiste en un urocultivo (+) que muestre por lo menos UFC. El 95% corresponde a E.Coli. Cuando aparece más de un organismo se considera contaminación, pero se ha visto que podría corresponder a una infección activa. La muestra de orina debe ser correctamente tomada. Técnica de toma de muestra: - Posición ginecológica - Aseo genital con agua, jabón y solución fisiológica - Muestra de 2º chorro - Cultivar de inmediato o refrigerar a 4 º C - No usar desinfectantes Tratamiento Se debe iniciar con el urocultivo (+), sin dejar de considerar los antibióticos contraindicados durante el embarazo. Los esquemas propuestos son: Nitrofurantoína 100 mg c/8hrs. 7 días vo. Cefradina 500mg c/6hrs. 7 días vo. Ampicilina 500mg c/6hrs. 7 días vo. Seguimiento Urocultivo primer trimestre negativo repetir semanas positivo tratamiento urocultivo mensual 7

9 En pacientes con infección recurrente o persistente se debe considerar la terapia profiláctica mientras dure el embarazo. Se propone un esquema con NTF 100mg./día vo. ITU baja ( Cistitis) Es la infección del tracto urinario bajo, que se manifiesta como urgencia miccional, disuria y dolor suprapúbico, en ausencia de fiebre alta o dolor en fosas lumbares. Junto a esto un urocultivo (+). El examen de orina suele alterarse encontrándose bacterias, leucocitos, hematuria y nitritos. Frecuencia Se presenta en más o menos 1,3% de las embarazadas, sobretodo en el segundo trimestre del embarazo. Es importante destacar que 2/3 de las embarzadas con Cistitis tenían cultivos (+). Importancia clínica Aunque no hay evidencias de que una Cistitis aguda tenga mayor riesgo de desarrollar una PNA, se ha visto que cerca del 40% de las mujeres con PNA tienen síntomas de Cistitis, por lo que podrían estar relacionadas. No se ha visto relación causal con HTA, anemia o parto prematuro. Tampoco tiene relación con la Bacteriuria Asintomática. Su erradicación disminuye la incidencia de la PNA, pero no de la Cistitis. Diagnóstico Clínica + Urocultivo (+). Los síntomas son igual que en una mujer no embarazada, aunque en el embarazo pueden existir síntomas parecidos sin haber infección. Tratamiento 8

10 Una vez tomada la muestra de orina puede iniciarse tratamiento empírico ambulatorio, con los mismos esquemas propuestos para Bacteriuria asintomática. Luego que se obtenga el resultado de los exámenes se comprueba la sensibilidad del microorganismo para el antibiótico usado. Se recomienda el control con urocultivo a las 48hrs. de finalizado el tratamiento, y si los síntomas persisten 72 hrs. después de iniciado el tto. Se toma urocultivo de control mensual, ya que se ha visto una recurrencia de hasta 18%. ITU alta (Pielonefritis) Infección del sistema nefro-urológico en su porción alta, manifestada por una clínica característica junto a un examen de orina y urocultivo (+). Se presenta en 1-2% de los embarazos (91% en II y III trimestre), teniendo directa relación con la Bacteriuria asintomática. La mayor importancia de esta patología es que la sepsis de origen renal es la causa más frecuente de shock séptico en el embarazo. El embarazo aumenta significativamente el riesgo de desarrollar una PNF. Factores predisponentes de pielonefritis: - Bacteriuria asintomática - Cambios anátomo - funcionales del embarazo - Reflujo vésico - ureteral - Litiasis de la vía urinaria - Pielonefritis crónica 9

11 Clínica La mayoría de las PNA se presentan en el segundo y tercer trimestre del embarazo, con un cuadro clínico caracterizado por: fiebre, hasta 39 calofríos, deshidratación, taquicardia nauseas y vómitos dolor en flanco y fosa lumbar, con puño percusión (+) compromiso del estado general hasta el 40% puede presentarse con síntomas de ITU baja. Diagnóstico La clínica, que es muy sugerente, asociada a un urocultivo (+). Los agentes más frecuentes son E.Coli, Klebsiella y Proteus. Los hemocultivos son (+) en el 15% de los casos. En el hemograma se observa leucocitosis con desviación a la izquierda. El sedimento de orina muestra microhematuria, leucocitos, piuria, etc. También puede haber una alteración transitoria de la función renal y una bilirrubinoestasia séptica. Tratamiento Debe ser agresivo, para evitar la progresión de la enfermedad y evitar sus complicaciones que pueden ser muy graves. Algunas complicaciones se producen por endotoxinas, que pueden causar shock séptico y lesión pulmonar. Hay evidencias que muestran que las embarazadas son más susceptibles a la acción de las endotoxinas. 1. Hospitalizar 2. control de signos vitales, evaluación de UFP y débito urinario 3. hidratación endovenosa 4. tratamiento antibiótico ev., previa toma de urocultivo 5. hemograma, PCR, función renal, ELP, hemocultivos. 10

12 Los esquemas antibióticos propuestos son: Cefazolina 1gr. c/8hrs. ev. Por tres días. Cefradina 500mg. c/6hrs. vo. Hasta completar 14 días Cefadroxilo 500mg. c/8hrs. vo. Hasta completar 14 días. Gentamicina 3 mg/kg im + alcalinización de la orina. En caso de mala respuesta a tto. (Cultivo (+) a las 24 hrs. de iniciado el tto, pobre respuesta clínica a las 72 hrs de iniciado el tto o evidencia de sepsis ) se debe plantear la posibilidad de usar Aminoglucósidos, controlando la función renal, y realizar Eco renal. Se recomienda el urocultivo de control a las 72 hrs. de iniciado el tto. y 7 días después de finalizado. En caso de ser positivo se debe rehospitalizar y evaluar la opción de usar AMG. El 85% de las pacientes se hacen afebriles a las 48 hrs. y el 97% a las 96 hrs. Si no se observa respuesta al tto inicial se debe pensar en uropatía obstructiva o germen resistente a antibiótico utilizado. Seguimiento La recurrencia de PNA en el embarazo puede llegar hasta 20%, y generalmente son producidas por el mismo germen inicial. Toda paciente con PNA debe controlarse con urocultivo mensual, y según este; Negativo: mantener el control Positivo sin síntomas: tto. como Bacteriuria y control Positivo con síntomas: nuevo tto. antibiótico indicado y luego profilaxis con NTF 100mg/día hasta el final del embarazo. 1º PNF 2ºPNF Tratamiento Tratamiento Urocultivo mensual Antibiótico profiláctico Urocultivo mensual Pielografía post parto 11

13 Complicaciones Las complicaciones incluyen amenaza tanto a la madre como al feto. En forma general debemos evitar: Shock séptico: El 15% de las PNA hacen bacteremia, pero el shock es raro y se produce por endotoxinas. (5%) Disfunción renal: (20%) Generalmente es transitoria, se compromete la VFG creatininemia puede aumentar más de 1 mg/ dl y la Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica que puede ser moderada a severa. Puede haber trombocitopenia que da mal pronóstico. Alteraciones pulmonares: (SDRA) En 1-2% de las PNA severas. Las endotoxinas alteran la membrana alveolo-capilar y se manifiesta con taquipnea que generalmente responde a O2 por mascarilla. En el feto: Parto prematuro: En 17% de los casos. La incidencia aumenta 2.4 veces más. RCIU? 12

14 BIBLIOGRAFÍA 1. Burrow/Ferris. Complicaciones médicas durante el embarazo 4 edición. Editorial Panamericana. 2. Harris, Robert E. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Infecciones agudas del tracto urinario. Volumen Perez Sanchez, Alfredo. Obstetricia 2 edición Editorial Mediterraneo. Santiago. Chile. 4. Williams. Obstetricia. 4 edición. 13