Fiebre,ascitis y lesiones hepáticas. MIR-2 2 Medicina Interna Hospital Severo Ochoa 23 Abril 2010

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Esteban Montero Valverde
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1 Fiebre,ascitis y lesiones hepáticas. Beatriz-Yaiza García a Martín MIR-2 2 Medicina Interna Hospital Severo Ochoa 23 Abril 2010

2 Historia Clínica MC: : varón n de 72 años a que ingresa por fiebre y disminución n del nivel de conciencia. MC AP: No RAMC. Ex-fumador. HTA. No DM, no DL. Cardiopatía a isquémica: ACTP sobre DA y Cx (1992). Ecocardiograma: doble lesión n aórtica a ligera, HVI, I. Triscúspide spide severa con dilatación n de las cavidades derechas e HTP moderada. Fibrilación n auricular crónica anticoagulada con Sintrom. EPOC estadio II tipo enfisema. Insuficiencia venosa crónica intervenida.

3 Neumonia LID ICC, hepatopatía por estasis Anemia Crónica Neumonia LID Anemia Crónica Neumonía LID Anemia Crónica Noviembre Febrero Marzo TTO HABITUAL: : Ferrosanol, Serevent, Atrovent, Seguril, Digoxina, Simvastatina, Sintrom, Lacerol Retard

4 Enfermedad actual Febrícula. Aumento perímetro abdominal. Pérdida de 20Kg. Disminución del nivel de consciencia Ligera confusión. Fiebre en picos. Ingreso

5 Exploración n físicaf TA= 100/65; FC:80 lpm; Tª=38,5T =38,5ºC. ESTADO GENERAL: REG, pálido, p delgado, leve ictericia con tendencia al sueño o y lentitud en las respuestas. AC: arrítmico con soplo sistólico panfocal. AP: roncus dispersos más m s evidentes en base derecha. ABDOMEN: ascitis no a tensión. n. Hepatomegalia de más s de 4 traveses de dedo a expensas fundamentalmente del lóbulo l hepático izquierdo palpitante y doloroso. MMII: sin edemas ni signos de TVP.

6 Pruebas complementarias Analítica: G=120; Urea=39; Cr=0.9; Na=132; K=4,4; Prot. Totales=6,3; Alb=2,8; Br=1,48; AST=35; ALT=17; GGT=139; FA=179; LDH=357; PCR=65. F.R=29; ANA y ANCAS negativos; C3=86; C4=34. ph=7,49; pco2=32,4; HCO3=24,5. Hb=11; Hto=32; VCM=78,4;Plaq= ; Leucos=26260 (N 85% C 4% MM 4%) TP=21; IQ=25%; INR=1,9

9 Pruebas complementarias Eco abdominal Múltiples lesiones hepáticas que podrían corresponder con metástasis. Hilio hepático: imagen hipoecogénica nodular de 6 mm de diámetro que podría corresponder con adenopatía. a. Esplenomegalia. Líquido perihepático y periesplénico.

13 Fiebre. Varón n 72 años: a Descompensación n edemoascítica. Hepatomegalia dolorosa. Esplenomegalia. LOEs hepáticas.

14 Causas infecciosas Abscesos hepáticos Vía a hematógena: Aparato urinario Neumonía Endocarditis Foco intraabdominal: de LOEs Biliar Pileflebitis supurativa Peritonitis espontánea nea Peritonitis tuberculosa, micótica y otras peritonitis granulomatosas.

15 Causas infecciosas Abscesos hepáticos Vía a hematógena: Aparato urinario Neumonía Endocarditis Foco intraabdominal: de LOEs Biliar Pileflebitis supurativa Peritonitis espontánea nea Peritonitis tuberculosa, micótica y otras peritonitis granulomatosas.

16 Causas infecciosas Abscesos hepáticos Vía a hematógena: Aparato urinario Neumonía Endocarditis Foco intraabdominal: de LOEs Biliar Pileflebitis supurativa Peritonitis espontánea nea Peritonitis tuberculosa, micótica y otras peritonitis granulomatosas.

17 Causas infecciosas Abscesos hepáticos Vía a hematógena: Aparato urinario Neumonía Endocarditis Foco intraabdominal: de LOEs Biliar Pileflebitis supurativa Peritonitis espontánea nea Peritonitis tuberculosa, micótica y otras peritonitis granulomatosas.

18 Causas infecciosas Abscesos hepáticos Vía a hematógena: Aparato urinario Neumonía Endocarditis Foco intraabdominal: de LOEs Biliar Pileflebitis supurativa Peritonitis espontánea nea Peritonitis tuberculosa, micótica y otras peritonitis granulomatosas.

19 Causas infecciosas Abscesos hepáticos Vía a hematógena: Aparato urinario Neumonía Endocarditis Foco intraabdominal: de LOEs Biliar Pileflebitis supurativa Peritonitis espontánea nea Peritonitis tuberculosa, micótica y otras peritonitis granulomatosas.

20 Serología Sífilis: negativo Rosa de Bengala: negativo Bartonella: negativo Antígeno Criptocócico: cico: negativo Coxiella burnetti: Fase II IgG 1:640 Ig M: 1:160 POSITIVO Fase I : NEGATIVO

21 Microbiología Mantoux (+) Hemocultivo aerobio/anaerobio (-)( Hemocultivos Hongos (-)( Hemocultivo Mycobacterias (-)(

22 Paracentesis 1ª 2ª 3ª LDH Prot 4 3,8 3,4 Glucosa (70%MN) Leucos (50%MN) 1900 (60% MN) ADA _ 48,2 48,7

23 Líquido ascítico Gram y cultivo (-)( Cultivo en frascos de hemocultivos (-)( Tinción n de Ziehl-Nielsen (-)( Cultivo para Mycobacterias: 2/3 (-)(

24 Lesiones hepáticas PAAF Hepática Biopsia con aguja gruesa Cambios inflamatorios reparativos sin imágenes citológicas de malignidad Compatible con hígado h de estasis Cultivo para bacterias Cultivo para hongos Cultivo para Mycobacterias Negativo Negativo Pendiente

25 Paciente con: Snd. Febril. Lesiones hepáticas compatibles con abscesos. Peritonitis aséptica. ADA elevado. Mantoux positivo. Alta sospecha de TBC hepática y peritoneal

26 Tratamiento Tuberculostáticos ticos Dexametasona (2semanas)

27 Diagnóstico Microbiología: Se aísla Mycobacterium Tuberculosis en LA. Cultivo de biopsia: TBC 1 UFC. TUBERCULOSIS PERITONEAL Y HEPÁTICA

28 Tratamiento Dexametasona las 2 primeras semanas. Pirazinamida 1 g/día a durante 2 meses. Rifinah (INH 150+ RIFAMPICINA 300) 2 comp/24h durante 3 meses. Pirazinamida 250 (5 comp/día) + Isoniazida 300 ( 1comp/día) + Etambutol 400 ( 2 comp/día). 1 año

31 Patogénesis Foco 1º:PULM1 :PULMÓN N Vía V a hematógena a peritoneo Reactivación. TBC pulmonar activa. TBC miliar. Infección n directa a la cavidad peritoneal desde focos adyacentes.

32 Clínica Ascitis (93%). Dolor abdominal ( 73%). Fiebre (58%). Pérdida de peso. Diagnóstico Análisis del LA Leucos= (>linfocitos) ADA elevado Tinción n de Ziehl Cultivo Biopsia peritoneal Pruebas de imagen

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