Endocarditis infecciosa, con especial referencia a la asociada con dispositivos intravasculares

Transcripción

1 Endocarditis infecciosa, con especial referencia a la asociada con dispositivos intravasculares Dra. Cristina Sarriá Cepeda Servicio de Medicina Interna-Infecciosas Hospital Universitario de La Princesa. Madrid XIII Congreso Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla La Mancha 7de Junio 2013

2 Caso clínico Varón 79 años. HTA. Leucopenia esencial VVI bloqueo AV fractura del cable; nuevo VVI 1991 decúbito; nuevo VVI No se pudieron extraer cables previos Seis meses después EIMCP S. aureus Antibioticos iv. 6 sem Desaparición de las vegetaciones

3 Caso clínico Meses siguientes repetidos episodios fiebre y tiritona con respuesta a tto antibiótico oral supresor A los 12 meses acude a revisión Anticoagulación oral 10 meses Trombosis vena cava superior

4 Caso clínico A los 6 meses derrame pleural izquierdo Quilotórax Resolución Anticoagulación Dieta rica en HC y ác. grasos de cadena media

5 Caso clínico 3 años asintomático Disnea PP arterial 45 mmhg Quilotorax contralateral No mejoría con dieta Toracoscopia clampaje conducto torácico pleurodesis Tto antibiótico oral supresor

6 Caso clínico 13 años evolución EIMCP S. aureus PPA 70mmHg Cloxacilina Daptomicina iv 6 sems tto oral supresor

7 Implantación de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC) España 2009 Implantación de marcapasos (MCP): 729,2 marcapasos/millón de habitantes Desfibriladores automáticos implantables (DAI): 4108 Sistemas de terapia de resincronización cardiaca (TRC): 1994 Rev Esp Cardiol. 2010; 63: ; Rev Esp Cardiol. 2010;63:

8 Epidemiología 390 casos/millón MCP; 1.14/1000 dispositivo-año Incidencia en aumento DAI probabilidad acumulativa de infección más alta varones más frecuente edad media años comorbilidad 30% diabetes mellitus insuficiencia renal crónica tto corticosteroides neoplasias alcoholismo anticoagulantes factor predisponente Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: Circulation. 2010; 121: ; Arch Intern Med. 2007; 167:669 67; JACC 2007 ;49:1851-9; Clin Infect Dis. 2007; 45: Am Heart J 2008; 155: ; JAMA. 2012;307(16):

9 Tipo de marcapasos 41 EIMCP episodios desde Pacemaker at diagnosis DDD VVI VDD AAI Temporal PACE 1999; 22: ; Clinical Research in Cardiology 2007; 6:449; JACC 2007 ;49:1851-9; PACE 2007; 30:12-9

10 Manipulations Whole device ablation Electrode explantation Generator explantation Generator reset Pouch cleaning Se realizaron manipulaciones en el 70% de los episodios EIMCP, media 4.1 SD 2.4 persistencia > 1 cable trombosis venosa local Circulation 2007; 116: ; Arch Intern Med. 2007; 167: ; JACC 2007 ;49: Clinical Research in Cardiology 2007; 6:449; PACE 2007; 30:12-9;

11 Puerta de entrada Port of entry Infección vía hematógena P. erosion+surgery Placement procedures P. erosion+infection Pouch erosion Pouch infection Circulation. 2010; 121: ; JAMA. 2012;307:

12 Microorganisms MS-CNS Microorganisms MS-CNS MS+MR-CNS MS+MR-CNS MR-CNS MR-CNS MS-SA MS-SA MR-SA MR-SA Others Others Formas Clínicas Etiología < 6 semanas implantación S aureus SCN > 6 semanas implantación SCN (frecuentemente SM) Asociada S.Aureus cuidado sanitario 14-20%; SCN - S 25-85% aureus RM - SCN RM - Enterococo -Gram negativos Circulation 1997; 95: ; Medicine 1994; 73: , PACE 2007; 30:12-9; Heart 1999; 81:82-87; Circulation. 2010; 121: ; Am Heart J. 2005; 149:322-8 Clin Infec Dis 2012;54:347 54; J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:382-3; hear t & lung 41 ( ) e 2 4ee 30

13 Relación puerta de entrada y comienzo de los síntomas Time between detection port of entry and first symtopms Days pouch infection alone or associated to skin erosion isolated skin erosion placement procedures bacteremia with known primary focus

14 Respirat. Failure Right ventricular failure Renal failure Expectoration Clínica Cough Dysnea Chest pain > 2 bouts of fever plus rigors Septic lung embolism Rigors Fever

15 Clínica síndrome constitucional manifestaciones musculoesqueléticas: mialgias, artralgias, espondilodiscitis glomerulonefritis shock séptico: S. aureus insuficiencia o estenosis tricúspide trombosis vena cava superior y a otras venas

16 Mediana retraso diagnóstico fue de 45 días (IQR 9-185) Erroneous diagnosis at discharge Urinary tract infection COPD exacerbation Pneumonia Fever without focus Respiratory tract infection

17 Response to antibiotic course previous to diagnosis Parenteral Ab Oral antibiotic Temporally response No response Todos los pacientes recayeron Periodo libre de síntomas hasta 3 meses 5 (13.2%) episodios repetidos de fiebre y tiritona que desaparecían espontáneamente

18 Rx Tórax mostró cambios pulmonares o pleurales en 12 pacientes Unique infiltrate Cavitated infiltrate Multiple infiltrate Atelectasia Lung infarct Pleural effusion

19 Sospechar Endocarditis infecciosa DEC Fiebre + Tiritona repetida + Síntomas respiratorios

20 Sospechar Endocarditis infecciosa Hemocultivos +

21 Probabilidad diagnóstica hemocultivos en 38 episodios de EIMCP Previo a tto antibiotico iv Tras tto antibiotico iv HC nº (%) epi nº (%) BC + / BC obtenidos nº (%) epi nº (%) BC + / BC obtenidos Positivos 30 (81) 107/143 (74.8) 6 (22) 13/98 (13.2) Negativos 7 (19) 0/ /37 No hecho 1 11 Total /203 (52.7) 38 13/135 (9.6)

22 Probabilidad diagnóstica cultivos Q 33 episodios EIMCP tras tto antibiotico iv Nº (%) epi culture +/ nº epi surgical cultures Nº (%) cab+/ cab cultured Nº (%) epi cab+/epi cab cultured Nº (%) veg+ /veg cultured Nº (%) epi veg + / nºepi veg cultured 28/33 (84.8) 53/72 (73.6) 27/32 (84.3) 10/18 (55.5) 8/13 (61.5)

23 Efectuar siempre un ETT y un ETE para realizar un diagnóstico correcto Hallazgos ecocardiográficos en 35 episodes Vegetation location Lead -atrial -ventricular -both -unknown Tricuspid Superior vena cava Mural Lead vegetation size -< 4-3 cm -<3-2 cm -<2-1 cm - unknown Tricuspid regurgitation -mild -moderate -severe Pulmonary hypertension -mild -moderate 6 3

24 Otras exploraciones Diagnóstico embolias pulmonares sépticas AngioTC pulmonar gammagrafía ventilación/perfusión Gammagrafía con galio PET TC Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105,

25 Tratamiento antibiótico Formas Clínicas Etiología Tratamiento Curso clínico agudo S. aureus SCN daptomicina o vancomicina + Gentamicina Curso clínico subagudo SCN (frecuentemente SM) cloxacilina + gentamicina Asociada cuidado sanitário o Curso con sepsis grave/shock séptico - S. aureus RM -SCNRM - Enterococo -Gram negativos daptomicina o vancomicina + carbapenema + rifampicina hear t & lung 41 ( ) e 2 4ee 30; Clin Infec Dis 2012;54:347 54; Rev Esp Quimioter 2012;25(3):

26 Duración del Tto antibiótico Recomendaciones AHA hemocultivos tras retirada 4-6 semanas si : Endocarditis tromboflebitis séptica osteomielitis si hemocultivos positivos tras extracción Si retirada DEC imposible o incompleta TTO intravenoso 6 semanas + TTo oral supresor antibiótico Tto 2 semanas si retirada completa del DEC sin recolocación de nuevo DEC endovascular y además no exista : curso clínico complicado: bacteriemia persistente tromboflebitis de grandes vasos metástasis sépticas o pulmonares inmunodepresión microorganismo multirresistente prolongado Circulation. 2010; 121:

27 Indicada siempre la retirada completa del dispositivo cuanto antes sino la mortalidad es muy elevada Circulation. 2010; 121:

28 Método de retirada Percutánea El centro debe disponer de cirugía cardiaca por si surgen complicaciones que precisen cirugía durante la extracción percutánea. Cirugía

29 Retirada percutánea tracción manual directa dispositivos intravasculares láser

30 Retirada percutánea - Frecuencia % - Implantación <6 meses probabilidad alta retirar cable Implantación 8 años relación extracción incompleta - Mortalidad suele ser baja - Muerte sepsis persistente Complicaciones 0-52% lesión de la válvulas cardiacas laceraciones venosas rotura del cable embolismo pulmonar taponamiento arritmias Am Heart J. 2003; 146:339-44; PACE 2007; 30:12-9. Am J Cardiol 1998; 82: Circulation 1997; 95: ; PACE. 2006; 29: JAAC 2010;55:886-94

31 Retirada Cirugía < Riesgo desgarro estructuras cardiacas Evita diseminación vegetaciones Permite realización de otros procedimientos Alarga estancia hospitalaria Mortalidad 0-16,7% Complicaciones: retención de fragmentos cable insuficiencia tricúspide embolia pulmonar otras complicaciones postq Ann Thorac Surg 1997;64: ; Am J Cardiol 1998; 82: ; Cardiology. 1998;90:244-8; Chest. 2003; 124: ; Rev Esp Cardiol 1999; 52:

32 Procedimientos quirúrgicos adicionales realizados Técnica Q n Reseción de vegetaciones o trombos - Válvula tricuspide 10 - auricula derecha 1 - endocardio mural o VCS 5 Cierre de CIA 1 Desenrrollar cable localizado alrededor de musculo papilar 1 Incisión o sutura de grandes venas 2

33 Elección de la Técnica Estratificar riesgo de paciente Experiencia centro

34 Indicación cirugía Tamaño de la vegetación 2.5 cm Extensión endocardio mural, vena cava superior ó válvula tricúspide Extracción percutánea incompleta previa Trombosis local Circulation. 2010; 121:

35 Después de retirada de MCP/DAIs u otros catéteres intracardiacos de larga duración Efectuar Rx de toráx y ETE para descartar La persistencia de cables o masas en cavidades cardiacas o vena Cava superior Eur Heart J. 2009; 30:

36 Pronóstico Diagnóstico precoz/ Tto adecuado con retirada DEC fundamentales para el buen curso de la enfermedad Mortalidad actual entre 0-14% Insuficiencia tricuspídea Las recaídas ocurren cuando no se puede extraer DEC Hipertensión pulmonar crónica si persiste DEC Predictores de mortalidad la insuficiencia renal cuidado sanitario la embolia sistémica la insuficiencia tricúspide moderada-severa la disfunción del ventrículo derecho Circulation. 2010; 121: ; JAMA. 2012;307:

37 Circulation. 2010; 121:

38

39

40 Endocarditis derecha

41 Concordancia ECO-Cirugía 15/ 24 episodios los hallazgos quirúrgicos mostraron: Extensión a otras estructuras: válvula tricuspide 4 vena cava 3 auricula derecha 1 otra porción del cable 4 Vegetaciones de mayor tamaño 5 Nuevas vegetaciones 1

42 Elección de la Técnica Estratificar riesgo de paciente El tiempo de implantación Tipo de marcapasos MCP bicamerales extracción más complicada Tamaño de la vegetación Extensión de la endocarditis Extracción percutánea incompleta o imposible previa. Trombosis local Experiencia centro

43 Duración del Tto antibiótico Recomendaciones AHA hemocultivos tras retirada 4-6 semanas si : Endocarditis Si retirada DEC imposible o incompleta TTO intravenoso 6 semanas + TTo oral supresor antibiótico Tto 2 semanas si retirada completa del DEC sin recolocación de nuevo DEC endovascular y además no exista : curso clínico complicado: bacteriemia persistente tromboflebitis de grandes vasos metástasis sépticas o pulmonares inmunodepresión microorganismo multirresistente prolongado Circulation. 2010; 121:

44 S. aureus sin datos de endocarditis ETE Retirar el dispositivo endovascular bacteriemia recidivante después tto antibiótico apropiado no hay otra fuente de bacteriemia la bacteriemia persiste > 24 horas el dispositivo es un DAI es portador de una válvula protésica si bacteriemia 3 meses de la implantación En bacteriemia gramnegativos retirada si bacteriemia recurrente tras un tto antibiótico correcto y no hay otros focos Circulation. 2010; 121: