CAS CLÍNIC Infecció de sistemes d electroestimulació cardíaca

Transcripción

1 CAS CLÍNIC Infecció de sistemes d electroestimulació cardíaca Alicia Calvo Fernández R3 Hospital del Mar 8 gener 2018

2 ANTECEDENTS PATOLÒGICS Home de 47 anys. No AMC. Hàbits tòxics: fumador actiu de tabac (1 paquet/dia, IA 30 paquetsany). Ex-enolisme greu (10-15 UBEs), actualment abstinent i en tractament amb antabús. Consum habitual de cannabis, heroïna i cocaïna inhalades. En tractament amb metadona. Situació basal: totalment independent per ABVD. Treballa en demolicions, ús de martell pneumàtic (tracció sobre zona de dispositiu).

3 ANTECEDENTS PATOLÒGICS FRCV: - Nega hipertensió, diabetis mellitus o dislipèmia. ANTECEDENTS PATOLÒGICS: - Malaltia de Hodgkin nodular tipus esclerosi (gener 1987), supradiafragmàtica, estadi IIA amb afectació mediastímica massiva. Tractament ab esplenectomia, quimio i radioteràpia. Resposta total. Controls fins TBC pulmonar 1996 (triple teràpia 6 mesos). TBC pulmonar 2003 (quàdruple teràpia). - Hipotiroïdisme en tractament hormonal substitutiu.

4 ANTECEDENTS CARDIOLÒGICS Març 2017 (alta 06/03) BAV complet. Portador de marcapassos DDD St Jude (Clínica Teknon). BAV complet amb ritme d escapament a 40 bpm. Recanvi de generador per Biotronik Evia (Hospital del Mar). Primer episodi d IC. Fallada en detecció de cable auricular. Implant de nou cable auricular i recanvi del generador de marcapassos (Sorin DDDR, 03/03/17). Sense seguiment Sense seguiment

5 ANTECEDENTS CARDIOLÒGICS

6 INGRÉS ACTUAL 15/03/17 11/04/17 Cura de la ferida. Sortida de líquid serohemàtic. Infecció local + febre 39ºC. Sortida de sang i pus per la ferida quirúrgica. Descompensació d IC.

7 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Extracció d hemocultius i inici de tractament antibiòtic empíric. d) Extracció d hemocultius i espera de resultats. e) Ecocardiograma transtoràcic.

8 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Extracció d hemocultius i inici de tractament antibiòtic empíric. d) Extracció d hemocultius i espera de resultats. e) Ecocardiograma transtoràcic. Daptomicina + Cloxacil lina

9 INGRÉS ACTUAL 15/03/17 11/04/17 13/04/17 Cura de la ferida. Sortida de líquid serohemàtic. Infecció local + febre 39ºC. Sortida de sang i pus per la ferida quirúrgica. Exteriorització del marcapàs. Descompensació d IC. Hemocultius positius per a S. aureus MS. Cloxacil lina

10 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Ecocardiograma transtoràcic. d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

11 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Ecocardiograma transtoràcic. d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

12

13

14

15 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Ecocardiograma transtoràcic. d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral. VI lleument dilatat, no hipertròfic. FEVE 45% (hipocinèsia difusa). DLAo lleu. IT severa per possible interferència de cable de MCP amb vel septal. Electrocatéters x3 a cavitats dretes, imatges lineals vibràtils ecodenses adherides a cables en tram auricular (Fibrina com a primera opció VS vegetacions).

16 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Ecocardiograma transtoràcic. d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

17 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Ecocardiograma transtoràcic. d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

18

19

20 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Ecocardiograma transtoràcic. d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral. Imatges lineals vibràtils ecodenses adherides a cables en tram auricular (Fibrina com a primera opció VS vegetacions).

21 Criteris de Duke modificats (2015) CRITERIS MAJORS 1. Hemocultius positius per a EI: a. Microorganismes típics compatibles amb EI de 2 HHCC separats: S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grup HACEK, S. aureus o enterococcus adquirits a la comunitat, en absència de focus primari. b. Microorganismes compatibles amb EI obtinguts a partir d HHCC persistentment positius: almenys 2 HHCC positius de mostres sanguínies preses >12h o 3 o la majoria d almenys 4 HHCC separats (almenys 1h entre la primera i l última mostra). c. Un únic hemocultiu positiu per a Coxiella burnetii o un títol d anticossos IgG fase I > 1: Prova d imatge positiva per a EI a) Ecocardiograma positiu per a EI: i. Vegetacions. ii. iii. iv. Abscés, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca. Perforació valvular o aneurisma. Dehiscència parcial nova o vàlvula protèsica b) Activitat anòmala al voltant del lloc d implant de la vàlvula protèsica detectada per 18F-FDG PET/TC (només si la pròtesi porta implantada més de 3 mesos) o SPECT/TC amb leucòcits marcats amb isòtops. c) Lesions paravalvulars definides per TC cardíac.

22 Criteris de Duke modificats (2015) CRITERIS MENORS 1. Factor predisponent: Afectació valvular prèvia o ús de drogues per via parenteral. 2. Febre, definida com a temperatura > 38 C. 3. Fenòmens vasculars (inclosos els detectats només per imatge): èmbols arterials majors, infarts pulmonars sèptics, aneurisma infecciós (micòtic), hemorràgia intracranial, hemorràgies conjuntivals, lesions de Janeway. 4. Fenòmens immunitaris: glomerulonefritis, nòduls d Osler, taques de Roth, factor reumatoide. 5. Evidència microbiològica: hemocultiu positiu que no compleixi un criteri major o evidència serològica d infecció activa amb un microorganisme compatible amb EI.

23 Criteris de Duke modificats (2015) Criteris de Duke modificats EI definitiva: 2 criteris majors 1 criteri major i 3 menors 5 criteris menors EI possible: 1 criteri major i 1 menor 3 criteris menors EI descartada: No es compleixen els criteris d EI possible.

24 Criteris de Duke modificats (2015) CRITERIS MAJORS 1. Hemocultius positius per a EI: a. Microorganismes típics compatibles amb EI de 2 HHCC separats: S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grup HACEK, S. aureus o enterococcus adquirits a la comunitat, en absència de focus primari. b. Microorganismes compatibles amb EI obtinguts a partir d HHCC persistentment positius: almenys 2 HHCC positius de mostres sanguínies preses >12h o 3 o la majoria d almenys 4 HHCC separats (almenys 1h entre la primera i l última mostra). c. Un únic hemocultiu positiu per a Coxiella burnetii o un títol d anticossos igg fase I > 1: Prova d imatge positiva per a EI a) Ecocardiograma positiu per a EI: i. Vegetacions. ii. iii. iv. Abscés, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca. Perforació valvular o aneurisma. Dehiscència parcial nova o vàlvula protèsica b) Activitat anòmala al voltant del lloc d implant de la vàlvula protèsica detectada per 18F-FDG PET/TC (només si la pròtesi porta implantada més de 3 mesos) o SPECT/TC amb leucòcits marcats amb isòtops. c) Lesions paravalvulars definides per TC cardíac.

25 Criteris de Duke modificats (2015) CRITERIS MENORS 1. Factor predisponent: Afectació valvular prèvia o ús de drogues per via parenteral. 2. Febre, definida com a temperatura > 38 C. 3. Fenòmens vasculars (inclosos els detectats només per imatge): èmbols arterials majors, infarts pulmonars sèptics, aneurisma infecciós (micòtic), hemorràgia intracranial, hemorràgies conjuntivals, lesions de Janeway. 4. Fenòmens immunitaris: glomerulonefritis, nòduls d Osler, taques de Roth, factor reumatoide. 5. Evidència microbiològica: hemocultiu positiu que no compleixi un criteri major o evidència serològica d infecció activa amb un microorganisme compatible amb EI. Criteris de Duke modificats EI definitiva: 2 criteris majors 1 criteri major i 3 menors 5 criteris menors EI possible: 1 criteri major i 1 menor 3 criteris menors EI descartada: No es compleixen els criteris d EI possible.

26 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC. e) Escalada de tractament antibiòtic.

27 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC. e) Escalada de tractament antibiòtic.

28

29

30

31

32 Quin seria el següent pas? a) TC toràcic. b) PET-TC. c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC. e) Escalada de tractament antibiòtic. PET-TC amb FDG compatible amb infecció de marcapàs i probable infecció del cable en el seu recorregut a l aurícula dreta. Activitat metabòlica septebasal a la paret ventricular esquerra, inespecífica, que podría correspondre a miocarditis.

33 INGRÉS ACTUAL - Diagnòstics 1. Endocarditis infecciosa sobre marcapàs DDD, diagnosticada per PET-TC. Infecció del cable en el recorregut per l aurícula dreta. 2. Infecció local i exteriorització del generador del marcapàs. 3. Bacterièmia per S. aureus. Tractament antibiòtic amb cloxacil lina (posteriorment canviada a cefazolina per menys contingut en NaCl).

34 Quin seria el següent pas? a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC. b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.

35 Quin seria el següent pas? a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC. b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.

36 Tractament d infeccions sobre dispositius Local no complicada Local complicada Infecció sistèmica Guies britàniques 2014 Guies europees 2015 Dispositiu ATB Dispositiu ATB Retirada Retirada. Dispositiu temporal. Reimplant diferit. Retirada. Dispositiu temporal. Reimplant diferit dies VO/EV dies EV 4-6 setmanes EV Si no és possible retirada, perlongar fins a 6 setmanes Retirada completa Retirada completa Retirada completa 4-6 setmanes 4-6 setmanes 4-6 setmanes i almenys 2 setmanes EV després de retirada del dispositiu Reevaluar la necessitat de reimplant. Evitar si és posible els implants temporals. Temps de reimplant variable: - 72 h si absència de bacterièmia - 2 setmanes si afectació endocàrdica

37 Tractament d infeccions sobre dispositius Local no complicada Local complicada Infecció sistèmica Guies britàniques 2014 Guies europees 2015 Dispositiu ATB Dispositiu ATB Retirada Retirada. Dispositiu temporal. Reimplant diferit. Retirada. Dispositiu temporal. Reimplant diferit dies VO/EV dies EV 4-6 setmanes EV Si no és possible retirada, perlongar fins a 6 setmanes Retirada completa Retirada completa Retirada completa 4-6 setmanes 4-6 setmanes 4-6 setmanes i almenys 2 setmanes EV després de retirada del dispositiu Reevaluar la necessitat de reimplant. Evitar si és posible els implants temporals. Temps de reimplant variable: - 72 h si absència de bacterièmia - 2 setmanes si afectació endocàrdica

38 Quin seria el següent pas? a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC. b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.

39 INGRÉS ACTUAL 15/03/17 11/04/17 13/04/17 18/04/17 Cura de la ferida. Sortida de líquid serohemàtic. Infecció local + febre 39ºC. Sortida de sang i pus per la ferida quirúrgica. Hemocultius positius per a S. aureus MS. Primers HHCC negatius Exteriorització del marcapàs. Descompensació d IC. Cloxacil lina

40 INGRÉS ACTUAL 21/04/17 02/05/17 Extracció del sistema de marcapàs DDD (Hospital Sant Pau) + implant de MCP temporal Implantació de marcapàs DDD definitiu contralateral.

41 11/04/17

42 23/04/17

43 03/05/17

44 INGRÉS ACTUAL 21/04/17 02/05/17 18/05/17 Extracció del sistema de marcapàs DDD (Hospital Sant Pau) + implant de MCP temporal Implantació de marcapàs DDD definitiu contralateral. Finalització de tractament antibiòtic (4 setmanes des d hemocultius negatius). ALTA a domicili

45 GRÀCIES