Endocarditis complicada: maneig i indicacions de cirurgia en la vida real

Transcripción

1 Endocarditis complicada: maneig i indicacions de cirurgia en la vida real Dra. Rut Andrea Riba Unitat de Cures Cardíaques Agudes Institut Clínic Cardiovascular Hospital Clínic de Barcelona

2 Cas clínic Dona de 55 anys sense AMC ni hàbits tòxics. Amb antecedents de HTA, obesitat tipus I (IMC 34), ingrés per pneumònia organitzativa que va motivar ingrés amb insuficiència respiratòria hipercàpnica uns mesos abans (març/2015). Tractament amb corticoteràpia perllongat. Després d estudi per pneumologia es diagnostica SAHS i s indica CPAP. Ecocardiografia (març 2015): HVE lleu amb motilitat conservada, vàlvules engruixides però normofuncionants, lleu dilatació de l aurícula esquerra. El 27/9/2015 consulta a UCIES per clínica de díspnea a moderats esforços, DPN i edemes lleus amb fòvea a MMII. Es dóna d alta sota tractament diurètic, canvi IECA per ARA-II per tos i indicació d estudi amb nou ecocardiograma ambulatori. El 6/10/2015 consulta a UCIES per nàusees-vòmits de 12 hores d evolució, arrossega peu dret i té la mà dreta com tonta. OD: síndrome vertiginós, lateralització de la marxa i dismetria. Analítica: PCR 2, leucocitosi , resta sense alteracions. ECG: ritme sinusal a 70 bpm, lleus signes de creixement ventricular. Febrícular. Tª màx. 37.7ºC.

3 Cas clínic TC cranial urgent (6/10/2017): infart isquèmic agut/subagut al territori de la AICA dreta. Estudi Doppler de TSA i artèries intracranials (7/10/2015): 1. Placa d'ateroma a bifurcació i artèria caròtida interna dreta que no condiciona una estenosi per criteris doppler. 2. Patró d'alta resistència a l'artèria vertebral dreta que suggereix oclusió/suboclusió distal. 3. No es visualitza l'artèria cerebral anterior dreta. S'observa una lleu depressió transitòria de l'espectre de velocitats a meitat de la sístole en totes les artèries explorades, que podria suggerir presència d'insuficiència aòrtica. Valorar clínicament la necessitat de realitzar altres exploracions complementàries

4 Cas clínic Ecocardiograma (7/10/2015): Insuficiència valvular aòrtica greu, jet molt excèntric amb imatge mòbil de 17 mm que suggereix trombus/vegetació i que entra en el tracte de sortida del VE. Vàlvula mal visualitzada, no es distingeixen bé els vels i un podría estar trencat. Hemocultius (7/10/2015): 5/5 + Staphylococcus epidermidis oxa-r Angio-RM cerebral (7/10/2015): confirma les troballes del TC Eco. Transesofàgic (8/10/2015): Insuficiència aòrtica greu: Valva aòrtica amb tres vels, funcionalment bicúspide amb petit rafe entre sigmoidea esquerra i la no-coronària, amb imatge de vegetació, llarga, mòbil (21 x 4mm) a la sigmoidea no coronària cara ventricular i trencament d aquest vel que li condiciona jet d insuficiència aòrtica greu dirigit a septum interventricular. No es veu abscès perivalvular.

5 Cas clínic Ecocardiograma (7/10/2015): Insuficiència valvular aòrtica greu, jet molt excèntric amb imatge mòbil de 17 mm que suggereix trombus/vegetació i que entra en el tracte de sortida del VE. Vàlvula mal visualitzada, no es distingeixen bé els vels i un podría estar trencat. Hemocultius (7/10/2015): 5/5 + Staphylococcus epidermidis oxa-r Angio-RM cerebral (7/10/2015): confirma les troballes del TC Eco. Transesofàgic (8/10/2015): Insuficiència aòrtica greu: Valva aòrtica amb tres vels, funcionalment bicúspide amb petit rafe entre sigmoidea esquerra i la no-coronària, amb imatge de vegetació, llarga, mòbil (21 x 4mm) a la sigmoidea no coronària cara ventricular i trencament d aquest vel que li condiciona jet d insuficiència aòrtica greu dirigit a septum interventricular. No es veu abscès perivalvular. Vídeo ETE

6 Cas clínic Informe Quirúrgic (8/10/2015): TROBALLES: Vegetació persistent adherida a la vàlvula aòrtica fins al clampatge aòrtic. Hipertròfia ventricular esquerra moderada. Aorta ascendent de tamany normal. Vàlvula aòrtica trivalva amb vegetació de gran tamany ancorada al vel coronari esquerra molt en la proximitat de la comisura esqdreta. Afectació d'aquesta comisura que es troba involucrada en el procès infecciós amb aparença d'extensió extravalvular en aquesta localització i amb engruiximent de les estructures subpulmonars i de la zona al voltant del tronc comú esquerra. No hi ha abscessificació però si inflamació extravalvular i parietal aòrtica. Arrel aòrtica de petit tamany 19 mm. Per totes aquestes troballes decidim implantar homoinjert criopreservat d'arrel aòrtica que a més té el potencial benefici d'evitar l'anticoagulació en una pacient amb un event isquèmic cerebral recent. Sortida de CEC correcte. Bona contractilitat i bona funció valvular aòrtica i mitral. Cultiu definitiu de la vàlvula: Staphylococcus epidermidis oxacil lina resistent. Daptomicina + cloxacilina (2 setmanes) i un total de 6 setmanes amb daptomicina, curs evolutiu satisfactori. Seguiment 2 anys després continua estable per clínica (recuperada NRL), ecocardiografia (FE 60%, homoempelt normofuncionant) i hemocultius negatius.

7 Cas clínic Informe Quirúrgic (8/10/2015): TROBALLES: Vegetació persistent adherida a la vàlvula aòrtica fins al clampatge aòrtic. Hipertròfia ventricular esquerra moderada. Aorta ascendent de tamany normal. Vàlvula aòrtica trivalva amb vegetació de gran tamany ancorada al vel coronari esquerra molt en la proximitat de la comisura esqdreta. Afectació d'aquesta comisura que es troba involucrada en el procès infecciós amb aparença d'extensió extravalvular en aquesta localització i amb engruiximent de les estructures subpulmonars i de la zona al voltant del tronc comú esquerra. No hi ha abscessificació però si inflamació extravalvular i parietal aòrtica. Arrel aòrtica de petit tamany 19 mm. Per totes aquestes troballes decidim implantar homoinjert criopreservat d'arrel aòrtica que a més té el potencial benefici d'evitar l'anticoagulació en una pacient amb un event isquèmic cerebral recent. Sortida de CEC correcte. Bona contractilitat i bona funció valvular aòrtica i mitral. Cultiu definitiu de la vàlvula: Staphylococcus epidermidis oxacil lina resistent. Daptomicina + cloxacilina (2 setmanes) i un total de 6 setmanes amb daptomicina, curs evolutiu satisfactori. Seguiment 2 anys després continua estable per clínica (recuperada NRL), ecocardiografia (FE 60%, homoempelt normofuncionant) i hemocultius negatius.

8 Endocarditis Infecciosa: Generalitats Mortalitat elevada (20-30%). Requereix alt grau de sospita. Canvis epidemiològics en 20 anys. Diagnòstic: combinació de dades clíniques, microbiològiques i d imatge cardíaca. Hemocultius fonamentals pel diagnòstic: bacterièmia contínua. Tractament antibiòtic empíric: ha de cobrir S. aureus, estreptococs del grup viridans i enterococs. Tractament quirúrgic en 30-40% casos. Maneig multidisciplinar.

9 Endocarditis Complicada INSUFICIÈNCIA CARDÍACA: insuficiència cardíaca moderada greu o xoc, inestabilitat hemodinámica. INFECCIÓ NO CONTROLADA: bacterièmia persistent, presència de pròtesis cardíaques (valvulars, MCP), imatge que mostra abscès (BAV), pseudoaneurisma, fístula o vegetacions que creixen malgrat tractament ATB EMBOLISMES SISTÈMICS Neurològics Isquèmics per embolisme Hemorràgic per ruptura aneurisma micòtic Ingrés a UCI Cirurgia QUAN?

10 AHA Guidelines 2014 > 10 mm Early surgery: surgery performed during initial hospitalisation before completion of a full therapeutic course of antibiotics

11 Emergency: 24h Urgent: en uns dies Elective: després 1-2 setmanes de tt ATB ESC Guidelines 2015

12 HEART VALVE TEAM Kang. Review. Heart 2015

13 INFECTIVE ENDOCARDITIS AND HEART FAILURE JAMA. 2011;306(20): % de les IE fan IC L aparició d IC acostuma a deure s a progressió de la IE (destrucció valvular) Només el 62% s operen La cirurgia cardíaca millora el pronòstic en aquests casos Data from the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS)

14 Kang et al. NEJM 2012 early Afectació greu Mi. o Ao. Vegetació > 10 mm Al leatoritzat n1= 37 vs n2=39 Early : 48h Conventional: during hospitalization or differed (only 3) End-point combinat: mort + embolismes

15 Complicacions neurològiques Freqüents, fins a un 20-40% dels casos de EI Presentacions en forma de: ictus isquèmic embòlic, hemorràgia per ruptura aneurisma micòtic, abscès cerebral o meningitis Algunes vegades és la manera de presentació, donat que un cop iniciat el tractament ATB disminueix molt el risc d aquesta complicació Abans era un motiu per demorar la cirurgia, actualment és una indicació de cirurgia més precoç, si no hi ha hemorràgia. Si aneurisma micòtic, cal neurocirurgia o embolització endovascular de l aneurisma abans de la cirurgia cardíaca En el món real, l aparició d un ictus sol diferir o evitar la cirurgia Trombectomia mecànica: experiencia H.Clínic

16 IIa Cirurgia diferida 1 mes IIa IB - Embolisme silent o AIT Cirurgia cardíaca sense demora

17 Cirurgia Precoç en complicacions neurològiques HEART VALVE TEAM Kang. Review. Heart 2015

18 Hospital Clínic de Barcelona Agost 2014 Gener 2018 Dades cedides pel Dr. Eduard Quintana

19 Què m emporto a casa? L endocarditis freqüentment es complica. L endocarditis complicada té una elevada mortalitat. El tractament antibiòtic adient i precoç disminueix l aparició de complicacions. L aparició d insuficiencia cardíaca, la infecció no controlada (persistència d hemocultius positius, progressió de la imatge) o l aparició d embolismes ens han de fer pensar en un maneig agressiu i plantejar-nos la cirurgia de manera precoç, donat que millora el pronòstic. En el món real el maneig de l endocarditis complicada és complexe i requereix la implicació d un equip multidisciplinar especialitzat per la presa de decisions.

20 Moltes gràcies per la vostra atenció!!! Rut Andrea Riba

21 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H) VALVULA NATIVA EN POBLACIÓN GENERAL PRESENTACIÓN CLÍNICA Clínica aguda (< 1 mes) Clínica subaguda (> 1 mes) TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Ampicilina 2g/4h iv + Cloxacilina 2g/4h iv + Gentamicina 3mg/Kg/24h iv Ampicilina 2g/4h iv ó Ceftriaxona 2g/24h iv + Gentamicina 3mg/Kg/24h iv ALERGIA O TOXICIDAD Vancomicina 15 mg/kg/12h iv ó Daptomicina 10 mg/kg/24h iv + Gentamicina 3mg/Kg/24h iv Vancomicina 15 mg/kg/12h iv ó Daptomicina 10 mg/kg/24h iv + Gentamicina 3mg/Kg/24h iv

22 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H) VALVULA PROTÉSICA PRESENTACIÓN CLÍNICA Precoz (< 1 año tras la cirugía) Tardía (> 1 año tras la cirugía) TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Vancomicina 15 mg/kg/12h ev + Meropenem 1 g/8h iv + Gentamicina 3mg/Kg/24h iv Misma pauta que en la endocarditis sobre válvula nativa en población general ALERGIA O TOXICIDAD Daptomicina 10 mg/kg/24h iv + Meropenem 1 g/8h iv + Gentamicina 3mg/Kg/24h iv Misma pauta que en la endocarditis sobre válvula nativa en población general

23 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H) NATIVA O PROTÉSICA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL O ASOCIADA A CUIDADOS SANITARIOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA SOSPECHA DE MRSA O MSSA Clínica aguda Riesgo elevado de infección por MRSA Intrahospitalaria o asociada a cuidados sanitarios (dialisis, QT...) Cloxacilina 2g/4h iv + Daptomicina 10 mg/kg/24h iv o Vancomicina 30 mg/kg/12h iv

24 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H) MARCAPASOS O DAI TERAPIA FUNDAMENTAL: RETIRADA DE TODO EL DISPOSITIVO MICROBIOLOGIA MÁS FRECUENTE: 1/ ECN 2/ S. aureus 3/ BGN PRESENTACION CLÍNICA infección del bolsillo no complicada Infección post-implante TRATAMIENTO PROPUESTO Vancomicina ó Daptomicina Cloxacilina + Daptomicina Endocarditis sobre dispositivo, con sepsis Vancomicina + Meropenem ó Daptomicina + Meropenem

25 Antiagregació Anticoagulació Fibrinolisi

26 IE after TAVI 1,1% de les TAVI per pacient-any. Més risc en homes, més joves, diabètics, amb fuita periprotèsica moderada-greu diàlisi, La majoria apareixen de manera separada al procediment TAVI (entre els 2 i 12 mesos, mitjana 5 mesos) Predomina germen Enterococ seguit de S.aureus Tenen més complicacions perianulars: abscès, fístules+++, etc La cirurgia semblaria millorar el pronòstic però en molts casos no és posible Mortalitat hospitalària de la EI 36%, als 2 anys és 66%. IQ en 15%. Pericas JM. et al. J Infect Regueiro A. et al. JAMA 2016

27 Hemorràgia cerebral per aneurisma micòtic Abscès cerebral amb edema perilesional