ROL DEL CARDIOLOGO EN EL ACV IQUEMICO

Transcripción

1 ROL DEL CARDIOLOGO EN EL ACV IQUEMICO Dr Walter García Especialista en Ecocardiografía

2 INTRODUCCION - El ACV es una enfermedad frecuente, con alta incidencia y prevalencia en la población adulta, primera causa de discapacidad y la tercera causa de muerte a nivel mundial. - Interrupción abrupta del flujo sanguíneo cerebral con alteración definitiva o transitoria de la función del encéfalo. Neurology. 2003;60:

3 INTRODUCCION - Ante un ACV se inician técnicas diagnósticas para la causa, severidad, pronóstico y resultado de actuación terapéutica. - Son 3: 1- Técnicas de Neuroimágen. 2- Técnicas de imágenes cardíacas. 3- Eco Doppler de troncos supraaórticos y Doppler Transcraneal (DTC). Neurology. 2003;60:

4 INTRODUCCION ACV HEMORRAGICO (15%) ACV IQUEMICO (85%) CARDIOEMBOLICO (30%) NO CARDIOEMBOLICO (70%) Patología de los pequeños vasos (40%) Patología de los grandes vasos (30%) HTA Diabetes Ateroembólico Trombosis Hemodinámico Mixto Neurology. 2003;60:

5 INTRODUCCION ACV HEMORRAGICO (15%) ACV IQUEMICO (85%) CARDIOEMBOLICO (30%) NO CARDIOEMBOLICO (70%) Patología de los pequeños vasos (40%) Patología de los grandes vasos (30%) HTA Diabetes Ateroembólico Trombosis Hemodinámico Mixto Neurology. 2003;60:

6 Infartos lacunares Infartos en territorio de tronco basilar y cerebrales posteriores Infartos no lacunares en territorio de cerebral media y cerebral anterior

7 Infartos lacunares Infartos en territorio de tronco basilar y cerebrales posteriores Infartos no lacunares en territorio de cerebral media y cerebral anterior

8 INTRODUCCION - La ECO método diagnóstico de fuentes embolígenas CV por su fácil aplicación, amplia disponibilidad y mínimas complicaciones. - ETT solo o c/contraste es fundamental, presenta limitaciones. - ETE demostró mayor sensibilidad diagnóstica por proximidad sobre estructuras embolígenas como cuerpo y ore de AI, septum, válvulas cardíacas y aorta.

9 Tecnicas Ultrasonicas Diagnosticas Eco Transcraneano T.C.D. ECOVasos del Cuello Ecocardiografia Trans Esofagica E.T.E. Ecocardiografia Transtoracica E.T.T. EcoContraste

10 Patología de las válvulas Patología del Ventrículo Izquierdo Patología de la Aorta Patologías que afectan la Aurícula Izquierda y/o la Aurícula Derecha

11 Patología de las válvulas Patología del Ventrículo Izquierdo Patología de la Aorta Patologías que afectan la Aurícula Izquierda y/o la Aurícula Derecha

12 Vegetaciones - La embolia periférica complicación frecuente de EI. - La terapéutica disminuye de un 13 x 1000 ptes/día a 1,2. - ETE herramienta básica junto a estudios microbiológicos. - Grupos de riesgo probados: tamaño y movilidad. - Grupos de riesgo controvertido: localización. Medicine 2001;80:

13 Vegetaciones

14 Vegetaciones

15 Vegetaciones

16 Vegetaciones

17 Vegetaciones SENSIBILIDAD MAYORES DE 5 mm ETT SENSIBILIDAD DEL 70 % ETE SENSIBILIDAD DEL 90 % MENORES DE 5 mm ETT SENSIBILIDAD DEL 25 % Bertolasi C. Cardiologia 2000.

18 Strands Valvulares - Filamentos móviles, finos, 5-10 mm, localizados en prótesis valvulares, cara auricular de mitral o cara ventricular de Ao. - Depósitos de fibrina endotelizados en zona de coaptación de velos y por aumento de stress. - ETE técnica de elección. - Probabilidad de padecer ACV en 4 años menor a 1%.

19 Calcificación del anillo Mitral - ETT técnica de elección para diagnóstico, permite valorar localización con clara definición de su extensión. - Framingham demostró que la incidencia de ACV es superior en calcificación del anillo, RR dos veces mas alto. - No existen trabajos que indiquen beneficio terapéutico de ningún tipo.

20 Patología de las válvulas Patología del Ventrículo Izquierdo Patología de la Aorta Patologías que afectan la Aurícula Izquierda y/o la Aurícula Derecha

21 Aneurismas del VI post IAM - ETT método diagnóstico de elección. - Masa con diferente ecogenicidad del miocardio y en zona de mala contracción. - 1 a 2,5% con IAM tienen un ACV, la mitad en la 1 semana y el resto durante el 1 mes. - El riesgo permanece el 1 trimestre y decrece. J Am Coll Cardiol 1998;31:745-8

22 Aneurismas del VI post IAM - Los IAM anteriores tiene 4 veces mas riesgo que los inferiores. - En el IAM inferior la ACO debe iniciarse si se demuestra el trombo, en el anterior hasta que se descarte. - En Miocardiopatía Dilatada riesgo de ACV de 2 a 4%. - Clara relación entre Fey y riesgo de embolización. J Am Coll Cardiol 1998;31:745-8

23 Aneurismas del VI post IAM

24 Aneurismas del VI post IAM

25 Aneurismas del VI

26 Miocardiopatía Dilatada

27 Patología de las válvulas Patología del Ventrículo Izquierdo Patología de la Aorta Patologías que afectan la Aurícula Izquierda y/o la Aurícula Derecha

28 Ateromatosis Aórtica -ETE evalúa la aorta desde la válvula hasta unión toracoabdominal. - Placas morfológicamente complejas aumentan el riesgo de embolias hasta 17 veces. - Ateromatosis Protuyente complicada con trombo móvil: Debris Aórtico. Am Heart J 2000,139:329-36

29 Prevalencia de Aterosclerosis Aortica en Población al azar Todas Ascend. Cayado Descend. Embolizan: 80% Cayado. 14% Desc Proximal. 6% Ao Ascendente. Localización: 70% Posterior. 20% Anterior. 10% Lateral >85 Edad Am Heart J 2000,139:329-36

30 Debris Aórtico N.Engl.J.Med.,1996;334:

31 Debris Aórtico

32 Disección de Aorta

33 Disección de Aorta

34 Patología de las válvulas Patología del Ventrículo Izquierdo Patología de la Aorta Patologías que afectan la Aurícula Izquierda y/o la Aurícula Derecha

35 Mixoma Auricular - Tumor cardíaco mas frecuente (20 a 30%). - Localización mas común: Auricula Izquierda. - 5% son múltiples. - Los eventos embólicos son mas frecuentes en mixomas pequeños. J Am Soc of Echocardiography, 2000;13:1080-3

36 Mixoma Auricular

37 Ecogenicidad Sanguínea Espontánea (ESE) - Fenómeno Ecocardiográfico. - Normalmente las cavidades están libres de ecos, la rémora sanguínea produce agregación eritrocitaria con capacidad ecogénica (humo). - El valor clínico está relacionado con la trombosis auricular y su riesgo embólico.

38 Fibrilación Auricular Morfología Conformación: Unilobular 64 % Bilobular o Multilobular 36 % Función Vel. En RS 66 cm./seg. En FA 57 cm./seg Mayo Clin.Proc.1999,74:

39 Fibrilación Auricular

40 Fibrilación Auricular

41 Fibrilación Auricular VALOR DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA DETECCION DE TROMBOS ETT S: 28% E: 99%. ETE S: 83% E: 99%.

42 Fibrilación Auricular Base Longitud Area < 28 mm > 43 mm < 6 cm2 Fracción de Eyección > 55% Vel pico onda S 60 +/- 14 cm/seg

43 Fibrilación Auricular UTILIDAD DEL ETE EN F.A DIFERENCIA GRUPOS DE RIESGO ALTO RIESGO: ONDAS DE FLUJO EN OREJUELA < DE 25CM/SEG. ESE 80% BAJO RIESGO: ONDAS DE FLUJO EN OREJUELA > DE 25CM/SEG. ESE 5%

44 RIESGO DE EMBOLIA DE LA CARDIOVERSION GENERAL 6% CV con 3 semanas de ACO 0.8% CV con 3 semanas de ACO y ausencia de trombo en ETE 0% Eur. Heart J.2000,21:

45 Fibrilación Auricular

46 Fibrilación Auricular

47 Anomalías del Septum Interauricular (ASI) Redundancia del tejido septal con protrusión hacia una u otra aurícula, tanto a la derecha como a la izquierda, con base de 1.5 cm. y una amplitud de movimiento de 1 cm. Stroke 2000; 31:

48 Aneurisma del Septum Interauricular (ASI)

49 Anomalías del Septum Interauricular y Stroke Foramen Oval Permeable (FOP) : Flujo Derecha-Izquierda a través de un defecto > 5 mm. ETE método de elección. Hipótesis de la embolia paradojal. N Engl J Med 2001;345:1740-6

50 Anomalías del Septum Interauricular y Stroke Sobre la revisión de 2738 referencias bibliográficas, la Conclusión fue que tanto la presencia de FOP como de ASI se asocian significativamente con Stroke isquémico en pacientes por debajo de los 55 años de edad. Neurology 2000;55:

51 909 ptes 18 y 60 años, junio 2003 a octubre sitios en EEUU y Canadá 447 cierre percutaneo 462 Tto médico Pto final primario compuesto, muerte de cualquier causa en 30 días, muerte stroke o TIA en 2 años y muerte de causa neurológica desde 31 días a 2 años No hubo muerte a 30 días ni muerte neurológica en seguimiento a 2 años N Engl J Med 2012;366:991-9.

52 N Engl J Med 2012;366:991-9.

53 N Engl J Med 2012;366:991-9.

54 N Engl J Med 2012;366:991-9.

55 CONCLUSION En ptes con stroke criptogenético o TIA y FOP, el cierre con dispositivo no ofrece mayor beneficio que la terapia médica para la prevención de stroke recurrente o TIA. Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no tengan la capacidad de aprender, desaprender y volver a aprender. Alvin Toffler N Engl J Med 2012;366:991-9.

56 CONCLUSION - La colaboración del laboratorio de ECO es básica para la correcta evaluación del ACV isquémico. - La realización del ETE no excluye al ETT, ambos se complementan y es de buena práctica que el ETT preceda al ETE.

57 MUCHAS GRACIAS

58 MUCHAS GRACIAS

59 Foramen Oval Permeable (FOP)

60 Miocardiopatía Restrictiva

61 Strands Valvulares

62 Eco-Transesofagico (E.T.E.) en la FA con más de 48 hs. ( No Valvulares ) - El 6% trombo en la orejuela de la AI. - El 30% Contraste Espontáneo. - En Flutter Auricular 5% de trombo en orejuela de AI. - 2/3 de los pacientes con FA o Flutter con más de 48 hs pueden ser cardiovertidos, si previamente se realiza ETE y se constata: 1- Ausencia de Trombo. 2- Ausencia de Contraste Espontáneo. 3- Velocidad de la orejuela de la AI > 25 cm/seg. Eur. Heart J.2000,21:

63 Prolapso Valvular Mitral - Estudios previos demostraron su asociación con ACV. - Criterios diagnósticos muy variables. - No se recomienda Tto profiláctico primario en PVM aislado. - En presencia de PVM con dilatación de AI y/o arritmias auriculares, la ACO podría estar recomendada.

64 Titolo diagramma ACV SIN CARDIOPATIA CON CARDIOPATIA RITMO SINUSAL F AURICULAR RITMO SINUSAL F AURICULAR ECO CAROTIDAS ECO 2D ETE ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL PAT ARTERIAL ETE PAT ARTERIAL ETE

65 ACV SIN CARDIOPATIA CON CARDIOPATIA SINUSAL F AURICULAR SINUSAL F AURICULAR ECO DOPPLER CAROTIDEO ETT ETE ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ETE ETE

66 Miocardiopatía Dilatada