FALLO CARDIACO CONGESTICO EN UN CABALLO CON INSUFICIENCIA MITRAL SEVERAY FIBRILACIÓN AURICULARR CON CONDUCCIÓN ABERRANTE

Transcripción

1 13º Congresoo Internacional de Medicina y Cirugía Equina FALLO CARDIACO CONGESTICO EN UN CABALLO CON INSUFICIENCIA MITRAL SEVERAY FIBRILACIÓN AURICULARR CON CONDUCCIÓN ABERRANTE CASO CLÍNICO María Villalba Orero Cardiologíaa Equina: mvillaba@cardiologiaequina.comm Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares: mvillalba@cnic.es Asurvet Équidos: asurvet@gamil.com Dirección: C/Agustín Lara 1Bis,esc 3 2ºF Aravaca (Madrid) 13º Congreso Internacional de Medicina y Cirugía Equina. María Villalba Orero

2 RESUMEN La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazón para mantener un volumen circulatorio adecuado a las necesidades de los órganos y tejidos. La mayoría de las lesiones cardiacas en los caballos no tienen suficiente gravedad como para conducir a este estado hemodinámico por lo que no se ve con frecuencia en la clínica equina. A continuación, se expone un caso clínico de insuficiencia cardiaca congestiva como consecuencia de una insuficiencia mitral severa, repasando etiología, fisiopatología y discutiendo posibles tratamientos. INTRODUCCIÓN La insuficiencia mitral (IM) es un trastorno en la válvula mitral que produce reflujo de sangre durante la sístole desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda. Es la segunda patología valvular más frecuente en los caballos. Su prevalencia es muy variada y se eleva en aquellos caballos que se someten a ejercicios intensos, pudiendo aparece IM fisiológica (sin consecuencias clínicas ni hemodinámicas). La IM fisiológica no afecta la funcionalidad cardiaca y si la regurgitación es leve y no existen cambios graves en la estructura valvular el pronóstico es bueno y la enfermedad progresa de manera lenta sin afectar a la condición física. Cuando la IM es moderada o severa, la sangre regurgitada hace que la aurícula se dilate (predisponiendo a la aparición de fibrilación auricular), y que se desarrolle congestión y edema pulmonar, que en casos severos evoluciona a fallo cardiaco congestivo y muerte súbita. La fibrilación auricular (FA) se caracteriza por la presencia de latidos auriculares incoordinados y desorganizados con contracciones ventriculares irregulares. Es la arritmia más común en el caballo, siendo una causa frecuente de disminución del rendimiento e intolerancia al ejercicio intenso. En la mayoría de los casos, el volumen minuto en reposo es normal, mientras que durante el ejercicio se encuentra limitado. Esto se debe a que la contribución auricular al llenado ventricular es más importante en frecuencias cardiacas altas y a la disminución de la capacidad de compensar el gasto cardiaco aumentando la frecuencia de latidos. La insuficiencia cardiaca (IC) congestiva se caracteriza por la presencia de congestión venosa derecha, izquierda o biventricular producida por caída brusca del gasto cardiaco. La prevalencia en los caballos es desconocida y la causa más común es la enfermedad valvular severa, fundamentalmente cuando se complica con fibrilación auricular.

3 CASO CLÍNICO Caballo de raza cruzada y 19 años de edad con depresión y anorexia prolongada (2 meses). En el examen clínico realizado inicialmente se detectó fiebre, edema en pecho y abdomen, sonidos pulmonares aumentados, ritmo cardiaco irregular y pulso yugular. La analítica sanguínea no presentó parámetros alterados. Se instauró un tratamiento con penicilina (1500 UI/kg c/24h durante 7 días), flunixin meglumine (1.1 mg/kg c/24 h durante 3 días), hidroclorotiazida (0.5 mg/kg c/24 h) y diferentes complejos vitamínicos. El caballo mejoró ligeramente, pero transcurridos unas semanas volvió a empeorar por lo que decidieron remitir el caso. Examen clínico En la inspección realizada el caballo presentaba taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de 70 siempre), ligera taquipnea (30 respiraciones por minuto), pulso periférico débil, mucosas algo pálidas, 38.2ªC de temperatura rectal, pulso yugular muy evidente y edema en el pecho y vientre. La auscultación cardiaca revelaba un ritmo irregularmente irregular y un soplo sistólico grado 3/6 con el punto de máxima intensidad sobre el área de proyección de la válvula mitral. En la auscultación pulmonar se evidencia sonidos inspiratorios y espiratorios aumentados, especialmente el la zona caudodorsal. Pruebas complementarias Electrocardiografía Se observa un ritmo irregularmente irregular, con frecuencia cardiaca en latidos por minuto (dependiendo del tramo estudiado). No existen ondas P y se aprecian ondas QRS diferentes (con mayor voltaje y amplitud, pero misma polaridad) con intervalos RR irregulares en todas las derivaciones.

4 Ecocardiografía Todos los parámetros obtenidos en esta prueba diagnóstica se muestran al final del texto en el apéndice 1. El estudio ecocardiográfico en dos dimensiones reveló un aumento del tamaño de las cavidades derechas (Fig.1), marcado aumento de la aurícula izquierda (Fig.2) y dilatación de la válvula pulmonar (Fig.3). Además, la válvula mitral presentaba zonas más ecogénicas en sus valvas compatibles con lesiones degenerativas del tejido conectivo y calcificaciones. No se detectaron alteraciones en las cuerdas tendinosas ni masas adheridas a la estructura valvular mitral. En el estudio doppler, se observó una regurgitación severa de la válvula mitral (Fig. 4), moderada de la válvula pulmonar y ligera de la aórtica y mitral. En las imágenes obtenidas con el modo M se apreció un deterioro de la función sistólica del caballo, presentando una disminución moderada tanto de la fracción de acortamiento como de la fracción de eyección.

5 Fig.1 Fig.2 Fig.3 Fig.4 Fig.5 Fig. 6

6 Diagnóstico Se estableció el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva biventricular y fibrilación auricular con conducción aberrante como consecuencia de una insuficiencia mitral severa. Recomendaciones y tratamiento Se recomendó la administración de enalapril (0.5 mg/kg vo c/12h), furosemida (1mg/kg im c/12h) y digoxina (1mg/100 Kg vo c/12 h); reposo absoluto del caballo y se desaconsejó su monta por el riesgo de muerte súbita. No se instauró tratamiento ni se eutanasió debido a que el propietario no lo aprobó. DISCUSIÓN Las características clínicas de IC congestiva son fácilmente reconocibles. En nuestro caso, tanto el examen clínico como las pruebas complementarias indican su existencia. La auscultación cardiaca reveló la presencia de una IM. En cada contracción ventricular, la sangre retrocede de nuevo a la aurícula izquierda, acumulándose y produciendo la dilatación auricular, que predispone a la FA. Posteriormente, se acumula en la circulación pulmonar (hipertensión y congestión pulmonar), y en el corazón derecho, que aumenta de tamaño. Al persistir la causa, la enfermedad evoluciona y aparece congestión venosa y edema. En el caso presentado, el estudio ecocardiográfico evidenció un jet regurgitante en la válvula mitral (mayor de la mitad de la aurícula izquierda) indicando que se trataba de una IM severa. El aumento de tamaño de ambas aurículas y del ventrículo derecho, y la dilatación pulmonar (diámetro mayor que el de la válvula aórtica) indicaban, además, la presencia de IC congestiva. La FA en los caballos normalmente presenta una frecuencia en reposo menor de 44 latidos por minuto, y frecuencias mayores se asocian a la aparición de IC. La presencia de complejos QRS de morfología diferente en el electrocardiograma (en este caso hay 2 morfologías) puede deberse a la aparición de extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular no sostenida, o a una conducción ventricular aberrante en los latidos producidos en las propias aurículas. Los caballos con IM severa tienen alta incidencia de padecer arritmias ventriculares que se asocian a cierto

7 grado de fibrosis ventricular, y un 10% de los caballos con FA tienen complejos originados en los ventrículos. Sin embargo, los complejos ventriculares normalmente tienen intervalo RR regular y polaridad diferente a los normales. En este caso los complejos QRS de mayor amplitud que se observan, también tienen intervalo RR irregular y mantienen la polaridad en todas las demás derivaciones estudiadas por lo que se trata de una conducción aberrante ventricular y no de taquicardia ventricular no sostenida, En la IC, los inhibidores de la ECA (enalapril), diuréticos (furosemida) y antiarrítmicos (digoxina) constituyen la base del tratamiento. En este caso, este fue el tratamiento indicado, y estaba encaminado a mejorar la sintomatología. Se recomendó el reposo absoluto del animal y se desaconsejó su monta. El propietario decidió retirar el caballo por lo que finalmente no se administró. El pronóstico en los caballos con IM asociado a IC y fibrilación auricular generalmente es malo. La dilatación de la válvula pulmonar indica una importante hipertensión pulmonar y la posibilidad de la rotura de ese vaso y muerte por hemorragia. Además, existe riesgo de taquicardias ventriculares, también asociadas a muerte súbita. El propietario retiró el caballo y no conocemos su evolución.

8 APÉNDICE 1 BIDIMENSIONAL VALOR DE REFERENCIA VALOR OBTENIDO Diámetro arteria pulmonar dch cm 9.2 cm Diámetro válvula aórtica dch cm 8.0 cm Diámetro aurícula izquierda dch cm 14.8 cm Diámetro arteria pulmonar izd cm 6.6 cm Diámetro válvula aórtica izd cm 9.4 cm Diámetro aurícula izquierda izd cm 16.8 cm MODO M VALOR DE REFERENCIA VALOR OBTENIDO Diámetro ventrículo derecho diástole cm 6.1 cm Diámetro septo interventricular diástole cm 3.5 cm Diámetro ventrículo izquierdo diástole cm 9.7 cm Pared posterior diástole cm 2.0 cm Diámetro septo interventricular sístole cm 4.5 cm Diámetro ventrículo izquierdo sístole cm 6.9 cm Pared posterior sístole cm 3.1 cm Fracción de acortamiento % 29 % Fracción de eyección 65-85% 53 % Distancia punto E-septo 1 cm 0.6 cm Diámetro aórtico 8 cm --- Tiempo de eyección ms ---