Prevención del Tromboembolismo en Enfermedades Cardíacas

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1 Prevención del Tromboembolismo en Enfermedades Cardíacas M.M. Moreno Yangüela y E. López de Sá Introducción En las últimas décadas ha podido demostrarse que un importante número de patologías cardíacas se relacionan con fenómenos tromboembólicos. Se considera que entre el 20 y el 25% de los accidentes isquémicos cerebrovasculares tienen un origen cardíaco. Para una mejor comprensión de las estrategias que deben emplearse en la prevención de estas complicaciones, es necesario conocer las patologías cardíacas que se han visto implicadas con fenómenos tromboembólicos. Éstas son la fibrilación auricular no valvular, la cardiopatía isquémica, las prótesis valvulares mecánicas y las valvulopatías reumáticas (especialmente la estenosis mitral). Otras enfermedades también importantes aunque con menor representación entre los pacientes con complicaciones tromboembólicas son la miocardiopatía dilatada idiopática, la endocarditis infecciosa, las vegetaciones trombóticas no bacterianas, la válvula mitral mixoide, los embolismos paradójicos, el aneurisma del septo interauricular, el mixoma cardíaco, la calcificación del anillo mitral y la estenosis aórtica calcificada. Enfermedades valvulares Enfermedad reumática mitral Históricamente la estenosis mitral se ha considerado una enfermedad embólica, ya desde el año 1933 en los estudios autópsicos se vio que un 15% de estos pacientes morían por embolias periféricas 1. Sucesivamente, distintos trabajos han confirmado este problema hasta la actualidad. Otros autores, en pacientes sometidos a comisurotomía por estenosis mitral, encontraron en un 20% trombos en la aurícula izquierda 2. Aproximadamente un 21% (9,6-49%) de los pacientes con enfermedad mitral sufren un fenómeno tromboembólico a lo largo de su enfermedad 3. Este fenómeno se incrementa cuando los pacientes están en fibrilación auricular, de tal manera que tres cuartas partes de las embolias producidas en pacientes con estenosis mural se encuentran en fibrilación auricular y una cuarta parte en ritmo sinusal, y en algunas publicaciones llegan hasta el 85% 4. Los episodios embólicos disminuyen con la presencia de insuficiencia mitral importante 5 pero no todos los autores están de acuerdo en este punto. Hay otros factores añadidos a la patología en sí y a la presencia de fibrilación auricular que influyen en la aparición de embolias, como la edad, un episodio embólico previo, la presencia de imágenes ecodensas en la aurícula observadas por ecocardiografía transesofágica, el tamaño auricular y la presencia de disfunción ventricular. Existe un acuerdo unánime sobre anticoagular a estos pacientes, y las recomendaciones están basadas en diferentes estudios 5,6. Roy observó una incidencia anual de embolias del 5,5% en los pacientes con valvulopatía mitral en fibrilación auricular sin anticoagular frente a un 0,7% de embolias solamente en aquellos que estaban anticoagulados 7. Siempre que el paciente esté en fibrilación auricular o que la aurícula

2 izquierda presente una dilatación moderada (más de 50 mm) o embolismo arterial previo, se aconseja utilizar cumarínicos manteniendo un INR entre 2 y 3. En casos de embolismo recurrente se debe añadir un antiagregante o conseguir valores superiores de INR (entre 2,5 y 3,5 ). En pacientes con contraindicación de anticoagulación se deben buscar otras alternativas con otros antiagregantes tipo dipiridamol o anticoagulantes como la heparina, valorando siempre la situación clínica del paciente. En la valvulopatía mitral calcificada en fibrilación auricular se deben seguir las mismas pautas de anticoagulación preventiva que en la valvulopatía mitral. Prolapso valvular mitral (PVM) Esta patología está presente en un porcentaje muy alto de la población general, algunos autores hablan del 5-10% aunque esta cifra parece actualmente elevada, sin duda es una patología frecuente y sobre todo está presente en jóvenes. Se ha hablado del PVM como asociado con frecuencia a episodios embólicos, endocarditis, insuficiencia mitral grave e incluso infarto y muerte súbita, por lo que es una patología que hay que considerar seriamente. No siempre que se diagnostica un embolismo en un paciente con PVM diagnosticado, antes o después del episodio embólico, es el prolapso el causante de este problema, sino que puede ser acompañante de esta patología 8. En el seguimiento durante varios años de un grupo de pacientes, todos con diagnóstico de prolapso mitral, estudios que suman conjuntamente pacientes por año, la incidencia de embolias es de 136 por pacientes y año, frente a 102 episodios embólicos por cada habitantes y año de población general. Luego la incidencia de este problema es bastante más baja que la presentada por publicaciones más alarmistas. Si el prolapso no va acompañado de embolias se recomienda no tratar; si el paciente ha presentado un episodio embólico puede ser tratado con antiagregantes, si los episodios se repiten se debe anticoagular con dicumarínicos, e igualmente a los pacientes que tienen asociada una fibrilación auricular o aurícula izquierda grande 9,10. Calcificaciones valvulares Las calcificaciones valvulares aórticas cada vez son más frecuentes en los pacientes ancianos por alcanzar edades más prolongadas; también son relativamente frecuentes en las cardiopatías congénitas con afectación valvular aórtica tipo aorta bivalva, etc.". Así mismo, la calcificación del anillo mitral y de la unión mitroaórtica es un hallazgo frecuente en ecografías de rutina 12. No está tan claro su papel en la producción de procesos embólicos, porque la mayoría de estos enfermos presentan otra patología asociada que puede explicar la presencia de este proceso. No existe indicación de tratamiento preventivo anticoagulante en estos pacientes, cuando no existe otro problema añadido que lo justifique. Endocarditis infecciosa El embolismo periférico es una complicación muy frecuente en la endocarditis infecciosa y aunque no se conoce muy bien su incidencia, se sabe por estudios necrópsicos que está entre el 30 y el 60% en órganos mayores como el riñón, las arterias coronarias, el cerebro, etc. 13,14. La incidencia de este problema en vida es difícil de conocer por la presencia de microembolias subclínicas no diagnosticadas, por la difícil

3 diferenciación de algún tipo de lesiones entre embólicas o infecciosas, o por la aparición de embolias en un momento diferente al que se está estudiando al paciente. Otro problema importante es la presencia de embolias de repetición, que también están presentes en cifras tan altas como el 30 o el 55%, siendo probablemente la más frecuente la embolia cerebral 15. Se pueden identificar grupos de pacientes con más riesgo de padecer fenómenos embólicos, y en los trabajos publicados parece que Staphplococcus aureus es más agresivo que Streptococcus viridans, con un número doble de complicaciones 16. Inicialmente, se pensó que dado que la válvula aórtica tiene un flujo más rápido, éste podría colaborar a que se desprendiera con más facilidad la verruga, pero no es así; la afectación de la válvula mitral parece presentar más problemas que la afectación de la válvula aórtica, siendo el número de embolias casi tres veces mayor 17, aunque hay otros autores que no encuentran diferencias 18. El tamaño y la movilidad de la verruga parece que pueden tener importancia a la hora de predecir la futura presencia de embolias 19, pero la medida de la misma puede presentar importantes dificultades dado que la verruga es tridimensional y muy móvil, siendo necesario utilizar sondas transesofágicas multiplano para cometer el menor número de errores en dicha medición; la movilidad de la válvula también puede ser difícil de precisar, porque lo que se está observando puede no ser una verruga sino una cuerda o válvula rota. Además, no están definitivamente estandarizadas las medidas que mejor predicirían el fenómeno embólico 20. El tratamiento anticoagulante en estos pacientes de manera generalizada no está indicado, y se ha observado que no produce beneficio en los mismos, a pesar de que se ha dicho que los trombos favorecen la presencia de endocarditis y ayudan al crecimiento de las verrugas. También se sabe que el tratamiento anticoagulante en estos pacientes incrementa de manera importante la presencia de hemorragias cerebrales (15%), por lo que debe individualizarse este tratamiento en cada caso. Seguirán anticoagulados los pacientes que ya lo estaban previamente por su cardiopatía de base, como la estenosis mitral en fibrilación auricular o pacientes portadores de prótesis 21,22. Lo que debe plantearse en estos pacientes es si se debe cambiar el tratamiento con cumarínicos por tratamiento con heparina para tratar de prevenir las hemorragias cerebrales y poderlas controlar mejor una vez producidas, aunque algunos estudios no observan diferencias en esta complicación, estén tratados con uno u otro anticoagulante. Hay un trabajo inicial 23 con un número pequeño de pacientes que habla del beneficio del ácido acetilsalicílico como tratamiento asociado para prevenir la incidencia de embolias, siendo muy beneficioso en su estudio, pero deben ampliarse el número de pacientes y los estudios para confirmar estos primeros datos. Prótesis valvulares cardíacas Todas las prótesis cardíacas son trombogénicas, y por lo tanto pueden producir fenómenos embólicos; las prótesis metálicas en posición mitral presentan una incidencia de trombosis del 0,50-89% al año y las prótesis biológicas del 0-0,04% anual. La presencia de trombosis en las prótesis metálicas aórticas es un poco más baja,1,43-2,6% anual, y alrededor del 1 % en las biológicas. Se cree que la causa de esta diferencia es que el flujo a través de las prótesis mítrales es más bajo. Esta incidencia de trombosis es más alta cuando el paciente tiene asociados otros factores de riesgo como fibrilación

4 auricular, disfunción ventricular de origen isquémico, o no, o aneurismas ventriculares. Otro factor muy importante es la mala anticoagulación de estos pacientes que se ha demostrado en un porcentaje muy alto de ellos tanto en el momento de la embolia 24, como en semanas anteriores 25. La prevención de los episodios embólicos de las prótesis debe hacerse con una correcta anticoagulación adecuada a las diferentes prótesis. Los pacientes con prótesis cardíacas metálicas deben ser anticoagulados desde su implantación y para siempre con cumarínicos, manteniendo un INR entre 2,5 y 3,5, y cuando a pesar de una correcta anticoagulación ocurran fenómenos embólicos deberán añadirse ácido acetilsalicílico o dipiridamol si la situación no se puede controlar 26,27. En las prótesis biológicas en las que ya hemos dicho que los problemas embólicos son menores, se recomienda anticoagular los tres primeros meses, que es cuando aparecen más embolias, manteniendo un INR entre 2 y 3, en las bioprótesis mítrales se seguirá con ácido acetilsalicilico. No hay que olvidar que si estos pacientes entran en fibrilación auricular o presentan estenosis mitral de la prótesis deberán seguir siendo tratados como se indica en estas patologías. Contraste ecocardiográfico espontáneo Los hallazgos de imágenes ecogénicas intracavitarias fueron descritos por primera vez en ecocardiografía transtorácica 28, en pacientes con valvulopatía mitral; también se veían en pacientes con grandes aneurismas ventriculares y en disfunciones graves de ventrículo izquierdo. Realmente, este hallazgo se ha hecho muy frecuente a raíz de la aparición de la ecocardiografía transesofágica y fabricación de sondas de alta frecuencia. Se han descrito distintos factores para la aparición del mismo; así, en la aurícula izquierda suele aparecer cuando existe fibrilación auricular; también aparece en el flutter 29,30, dilatación importante de aurícula izquierda u orejuelas con reducción de su contractilidad, y por lo tanto con velocidades de flujo bajas. También en estenosis mitral es más frecuente, a mayor gravedad de la lesión. Hay otras situaciones clínicas como la hipertensión pulmonar, flujo mitral con integral disminuida, trasplante cardíaco 31, disfunción ventricular, marcapasos, ateromatosis aórtica, etc., que se pueden acompañar con este tipo de imágenes. La presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda se asocia con una mayor incidencia de accidentes embólicos, especialmente cuando se asocia con aurícula izquierda dilatada tanto por valvulopatía mitral, prótesis mítrales o disfunción ventricular izquierda asociada a aurícula izquierda dilatada 32,34. El contraste espontáneo en otras cavidades como la aurícula derecha va acompañado de más trombos en dicha cavidad, y se puede asociar a tromboembolismo pulmonar o embolias paradójicas 35,36 ; este problema acompaña a múltiples patologías, que pueden ir asociadas a dilatación auricular derecha, y comprenden desde patologías valvulares hasta hipertensión pulmonar, disfunción de ventrículo derecho, pericarditis constrictiva, etc.

5 Dado que parece claro que la presencia de contraste espontáneo se asocia con una mayor incidencia de embolias, puede parecer evidente la indicación de anticoagulación o antiagregación, pero no está demostrado el beneficio de las mismas en pacientes que no tengan indicación de este tratamiento por su patología de base. Los factores actuales físicos, mecánicos o causantes entre el contraste espontáneo y la trombosis intracavitaria en vivos no están claros, por lo tanto su hallazgo constituye una posible fuente de embolias 37, y son precisos estudios amplios prospectivos para saber la actitud terapéutica correcta a seguir. Aneurisma del septo interauricular (ASA) El aneurisma del septo interauricular ha adquirido especial relevancia desde que su diagnóstico es más fácil de realizar a través de la ecocardiografía transtorácica y transesofágica 38~39. Su incidencia en la población general tanto en neonatos como en adultos parece encontrarse alrededor del 1% 40, dependiendo las pequeñas variaciones encontradas de la técnica empleada para su diagnóstico. Actualmente, su importancia radica en su posible potencial como causante de embolias 41. Este planteamiento está basado en estudios clínicos que han demostrado la posible relación entre el ASA y episodios isquémicos cerebrales y embolias periféricas. La incidencia de embolismo en estos estudios clínicos es muy alta, alrededor del 35% 42,43, es probable que esta incidencia tan alta sea debida a que existe una preselección de pacientes. En otros estudios realizados con eco transesofágico en pacientes con criterios clínicos compatibles con episodios embólicos, la presencia de ASA era del 9% 44,45. Se ha visto, tanto en estudios autópsicos 40 como en eco transesofágico, la presencia de trombos en el saco aneurismático, y en alguna ocasión se ha visto material trombótico sobre el aneurisma pasando a través de un foramen oval permeable hacia la otra aurícula 46. Esta patología se asocia con frecuencia a otros tipos de alteraciones, como el prolapso valvular, la comunicación interauricular, las anomalías congénitas, las arritmias, etc. Todas estas patologías por sí mismas son posible fuente de embolias. En muchos de los estudios realizados solamente se ha podido demostrar como única causa posible de embolismo el ASA en un 19% de los casos 42. La relación entre ASA y episodios embólicos parece definitivamente demostrada por un número alto de estudios en muchos pacientes, y este fenómeno parece importante en personas jóvenes, pero no está claramente establecido cómo se debe tratar a estos pacientes de una manera preventiva. En líneas generales, cuando el hallazgo de ASA es casual, no se recomienda hacer nada; cuando se asocia a comunicación interauricular se debe plantear la indicación de cirugía, pero por el ó cortocircuito. En el resto de las situaciones probablemente el tratamiento preventivo se debe realizar de una manera individualizada, valorando el perfil clínico de cada paciente. Foramen oval permeable El foramen oval permeable (FOP) se puede 0 El foramen oval permeable (FOP) se puede encontrar tanto en corazones sanos, como acompañando a diferentes patologías cardíacas. Su hallazgo en autopsias es del 30% de

6 la población general 40, pero en la mayoría de las ocasiones pasa desapercibido por no tener ninguna relevancia clínica. Su diagnóstico se puede realizar con ecotranstorácico o bien con contraste, o con Doppler color. Se diagnostica más fácilmente con ecocardiografía transesofágica, y se debe realizar siempre en condiciones basales y con maniobras como la de Valsalva para obtener una mayor sensibilidad. La posibilidad de que un FOP sea la causa de una embolia paradójica parece muy baja, y siempre hay que demostrar una posible fuente venosa, lo que también presenta dificultad en la mayoría de los casos. Hay estudios que detectan en pacientes jóvenes con episodio embólico y sin otra causa conocida una incidencia de FOP del 50% frente a un 22% de FOP en el grupo control sin episodios embólicos 47. El diagnóstico de FOP no va acompañado necesariamente de embolia paradójica, luego hay que demostrar que la embolia ha sido producida por este mecanismo, y solamente tendremos seguridad absoluta cuando visualicemos el trombo a través del FOP 48 ; si no, se podrá tener alta sospecha por datos indirectos pero nunca seguridad absoluta. El tratamiento preventivo de este tipo de embolias se desconoce, parece que en este momento sólo sería planteable una actitud terapéutica determinada cuando exista demostración de alta sospecha y embolismo previo sin otra causa justificante, en estos casos se puede pensar en anticoagulación, filtro Existe una controversia acerca del potencial en vena cava o incluso cierre percutáneo del foramen oval 49,so, pero todo ello debe realizarse, una vez más, de una manera individual, y descartando siempre otras posibles causas de los episodios embólicos. Fibrilación auricular no valvular Constituye el sustrato cardiogénico más frecuente del tromboembolismo, y representa más del 50% de los embolismos de origen cardíacos 51. El tratamiento en esta arritmia está encaminado específicamente al control del deterioro hemodinámico a corto plazo y a la prevención de complicaciones tromboembólicas a medio y largo plazo. En cuanto a la prevención de complicaciones tromboembólicas, el tratamiento sigue dos líneas de actuación: por una parte, el tratamiento antiarrítmico, cuya finalidad será revertir la fibrilación auricular y la prevención de nuevas recurrencias, y por otra, el tratamiento antitrombótico encaminado a evitar la formación de trombos intracavitarios potencialmente embolígenos. El riesgo de ictus en los pacientes con fibrilación auricular no valvular es entre cinco y siete veces superior al de aquellos sujetos que no padecen esta arritmia. Existen situaciones en las que los pacientes confibrilación auricular no valvular tienen un riesgo embólico superior, como son los pacientes con algún accidente cerebral previo, diabetes, historia de hipertensión y edad avanzada. Aquellos pacientes con alguno de estos factores de riesgo, si no son tratados, presentan un riesgo de ictus anual del 4% 52. Factores de riesgo de menor relevancia son la presencia de insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica, con un riesgo tres veces superior a la no asociación a estos factores 53. El tamaño auricular aumentado y la disfunción ventricular izquierda también se asocian a una mayor incidencia de accidentes embólicos 54. Sin embargo, los

7 pacientes menores de 60 años que presentan un estudio ecocardiográfico normal presentan un riesgo anual de ictus inferior al 1% 55. embólico del flutter auricular; mientras algunos autores sugieren que el riesgo embólico es inferior al de la fibrilación auricular 56, otros consideran que el potencial embólico de ambas arritmias es prácticamente similar 57. Para el manejo preventivo de las complicaciones embólicas es importante tener en consideración que frecuentemente existe una concurrencia de ambas arritmias en el mismo paciente, por lo que es posible que el tratamiento en cuanto a la prevención tromboembólica deba ser similar, aunque existe controversia al respecto 58. Tratamiento antiarrítmico El tratamiento más efectivo para la conversión de la fibrilación en ritmo sinusal es la cardioversión eléctrica, con la que se consigue restablecer el ritmo sinusal en el 90% de los casos. Éste es el método idóneo cuando existe inestabilidad clínica. Es necesario tener en cuenta que para cualquier tipo de modalidad de cardioversión elegida, las posibilidades de éxito son superiores cuanto más precozmente se aplique el tratamiento desde la instauración de la arritmia. Sin embargo, las recurrencias son frecuentes y solamente entre el 30 y el 50% de los casos se mantienen en ritmo sinusal después del primer año. El riesgo de embolismo sistémico tras la cardioversión oscila entre el 0 y el 7%, recomendándose la anticoagulación durante 3 semanas previa a la misma si la fibrilación auricular es de una duración superior a las 48 horas, y mantenerla durante 3-4 semanas después de la misma 59. El tratamiento farmacológico idóneo para conseguir una cardioversión efectiva es controvertido. Los ensayos clínicos que han investigado la eficacia de los diferentes antiarrítmicos en la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular son muy numerosos. Pero aunque esta patología es extremadamente frecuente, a diferencia de otras áreas de la cardiología, los diversos ensayos han incluido un número muy pequeño de pacientes, intentan-

8 do en ocasiones modificar pautas terapéuticas establecidas durante décadas. Dado que el origen de esta arritmia es muy diverso (hipertensión, cardiopatía isquémica, miocardiopatía, etc.), resulta ficticio pensar que con grupos tan pequeños de pacientes las muestras de estos ensayos estén correctamente balanceadas. Por otra parte, los ensayos clínicos en este campo son difícilmente comparables entre sí, ya que los parámetros de eficacia difieren mucho de un estudio a otro. En unos, el éxito se analiza a intervalos de tiempo muy variable desde la administración del fármaco y con objetivos tan diversos como el del control de la frecuencia cardíaca o la conversión a ritmo sinusal. Un resumen de los principales ensayos sobre cardioversión farmacológica se muestra en la tabla Es necesario considerar que la pauta anticoagulante empleada en la cardioversión eléctrica debe ser empleada también en la cardioversión farmacológica que frecuentemente se olvida. Otro aspecto no menos importante es el tratamiento antiarrítmico en un intento de prevenir las recurrencias una vez restablecido el ritmo sinusal. Tampoco la investigación clínica en este campo es excesivamente convincente. Con frecuencia, se trata de estudios con pocos pacientes, con objetivos tan diferentes como pueden ser el análisis del tiempo transcurrido hasta la primera recurrencia, frecuencia de las recaídas o la total supresión de las recidivas, careciendo del poder estadístico suficiente para poder ofrecer una información fiable sobre objetivos más relevantes clínicamente. Estos estudios tienen los mismos defectos que los que analizan la cardioversión farmacológica, pero el posible efecto deletéreo de estos fármacos en su administración crónica hace necesaria la realización de estudios de mortalidad o de eficacia en la reducción de complicaciones embólicas para poder recomendarse su utilización. Debido al mal perfil de seguridad de los agentes antiarrítmicos en otras situaciones clínicas, existe una duda importante sobre su seguridad cuando son administrados durante largos períodos de tiempo y cuando los resultados son extrapolados a la población general con esta arritmia. La mayor parte de los ensayos sobre la prevención de recidivas de fibrilación auricular con antiarrítmicos de clase IA (quinidina, disopiramida y procainamida) e IC (fíecainida y propafenona) han incluido pacientes con crisis de

9 fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía estructural y función ventricular normal. La seguridad concluida en estas situaciones no es extrapolable a pacientes con otras situaciones clínicas, especialmente cuando se han conocido ciertos datos de seguridad con los metaanálisis de fármacos como la quinidina, que había sido empleada con éxito durante décadas en la prevención de recurrencias de esta arritmia. Coplen et al 74, en un metaanálisis de seis ensayos clínicos, que en conjunto incluyeron a 808 pacientes, confirmaron la eficacia de la quinidina en mantener el ritmo sinusal a los 3, 6 y 12 meses tras la cardioversión eléctrica, con una reducción de las recaídas del 70% a los 12 meses. Sin embargo, se puso de manifiesto un incremento de la mortalidad con la quinidina frente al placebo (el 1,8 frente al 0,3%, respectivamente). Con estas cifras de mortalidad tan bajas, es evidente que las muestras empleadas con otros antiarrítmicos resultan claramente insuficientes para conocer el efecto sobre las complicaciones embólicas o mortalidad. Ninguno de los diferentes antiarrítmicos de las clases IA, IC y III parece ser claramente superior en el mantenimiento del ritmo sinusal; generalmente la selección de un agente específico suele determinarse según el perfil de efectos secundarios en cada paciente o el riesgo de un efecto proarritmogénico La amiodarona, que no comparte los mismos efectos secundarios de los antiarrítmicos de clase IA y 1C, en estudios no aleatorizados, parece ser efectiva en el control de las recurrencias de esta arritmia 78 ; sin embargo, no ha sido estudiada en este sustrato en estudios aleatorizados frente a placebo. El hecho de que exista una carencia de datos acerca de la seguridad de la utilización de este tipo de fármacos durante largos períodos de tiempo en muestras de un tamaño suficiente como para discriminar diferencias en la mortalidad, no debe hacer presuponer la ausencia de posibles efectos graves, como ha sucedido en otras patologías. Tratamiento antitrombótico Según los datos acumulados sobre la evidencia epidemiológica de la asociación de la Fibrilación auricular no valvular como causa de ictus isquémico, se han realizado numerosos estudios aleatorios sobre la eficacia del tratamiento antitrombótico a largo plazo en la prevención primaria del ictus en pacientes con fibrilación auricular. Los principales estudios en prevención primaria que han intentado determinar la efectividad de los diferentes tratamientos antitrombóticos en la prevención de accidentes embólicos en la fibrilación auricular son el AFASAK (Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Trial) 79, BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atria] Fibrillation) 80 SPAF I (Stroke Prevention in Atria] Fibrillation Trial) 81, CAFA (Canadian Atria] Fibrillation Anticoagulation Trial) 82 y SPINAF (Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation) 83. Estos cinco ensayos han suministrado una información consistente sobre la eficacia de la anticoagulación oral en la prevención del ictus, con escaso aumento del riesgo hemorrágico. No obstante, cada uno de ellos en particular presentó peculiaridades que han conducido a una controversia en la interpretación de los resultados, como la inclusión exclusiva de varones, la administración de anticoagulación en forma abierta, la utilización de ácido acetilsalicilico en el grupo control, etc. Los resultados de la eficacia de la anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular se resumen en la tabla El análisis conjunto de los cinco ensayos estima que la reducción del riesgo de ictus con anticoagulación oral es del 68%, con un intervalo de confianza del 95% entre el 50 y el 79% 84, con un análisis por intención de tratar. Considerando que aproximadamente la tercera parte de los ictus que sucedieron en los pacientes asignados

10 a anticoagulación no recibían tratamiento anticoagulante en el momento en que sucedió el accidente embólico, posiblemente la eficacia real de este tratamiento sea superior. Los resultados de los estudios con antiagregantes, sin embargo, han sido menos Ilamativo grupo de combinación. Las tasas de hemorragias cerebrales fueron similares en ambos grupos. A la luz de estos resultados, los pacientes con elevado riesgo embólico deben ser tratados con anticoagulación oral. Se considera de alto riesgo a aquellos pacientes con historia embólica previa, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca asociada o disfunción ventricular y mujeres mayores de 75 años. Niveles más elevados de anticoagulación (superiores a 3,0) no parecen disminuir el riesgo de embolias, aumentando el riesgo hemorrágico. Para los pacientes de bajo riesgo puede ser suficiente la antiagregación con ácido acetilsalicílico. Cardiopatía isquémica La cardiopatía isquémica se ha relacionado con complicaciones tromboembólicas en la circulación pulmonar y a nivel sistémico. Dentro de las primeras, aunque se han reconocido ocasionalmente trombos intracavitarios auriculares o ventriculares derechos, en la mayor parte de las ocasiones son causadas por un encamamiento prolongado con un origen en el territorio venoso de las extremidades. Sin embargo, en la mayor parte de las ocasiones, las complicaciones embólicas sistémicas tienen un origen intracavitario auricular o ventricular izquierdo. Tromboembolismo pulmonar Su incidencia ha disminuido en las últimas décadas, probablemente por los cambios en el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Los principales factores que se han relacionado con su desarrollo son el encamamiento prolongado y el tamaño del infarto. Posiblemente, la reducción en su incidencia actualmente sea multifactorial; en primer lugar, la movilización cada vez más precoz de los pacientes, también el tratamiento rutinario con ácido acetilsalicílico y, posiblemente, la generalización de las estrategias de reperfusión, originarían infartos de menor tamaño. Se emplean

11 rutinariamente como profilaxis tromboembólica heparina subcutánea o heparinas de bajo peso molecular en pacientes que necesitan reposo prolongado. Por todas estas causas, sin que exista una evidencia científica especialmente dirigida a aclarar estos aspectos, se recomienda como estrategia generalizada en la prevención del tromboembolismo pulmonar, la movilización precoz de los pacientes y el empleo de profilaxis tromboembólica, cuando se prevé un encamamiento prolongado, con heparina subcutánea o heparinas de bajo peso molecular, así como las medidas encaminadas a la reducción del tamaño de infarto 88. Embolismo sistémico En el infarto agudo de miocardio concurren los principales factores relacionados con la trombosis intravascular como son el daño endotelial, estasis circulatoria y estado de hipercoagulabilidad 89. La exposición del endocardio dañado, en el infarto de miocardio, al torrente sanguíneo favorece la agregación plaquetaria y activa la coagulación 90, que se ve facilitada por la dilatación ventricular o la formación de aneurismas. Desde la aparición de la ecocardiografía bidimensional, se ha podido comprobar que la trombosis intracavitaria es una complicación frecuente del infarto de miocardio 91. Desde un punto de vista práctico, la importancia de la trombosis intracavitaria es su potencialidad embólica. Existe una amplia discrepancia entre la incidencia de embolismo sistémico tras un infarto de miocardio que oscila entre el 0,6% y el 6,4% 91,92. Esta enorme divergencia posiblemente se deba a que la mayor parte de las series están representadas por un pequeño número de enfermos o se refieren a un grupo seleccionado de pacientes con un riesgo elevado. En el Estudio Multicéntrico Ibérico existió una incidencia de embolias sistémicas del 1,7% durante la fase hospitalaria del infarto, del 5,1% durante los 12 primeros meses de evolución, que se elevó al 9,6% en aquellos pacientes con trombos intraventriculares izquierdos 91,93,94. se han obtenido resultados similares en un metaanálisis de ocho estudios 95. El riesgo de embolismo sistémico en el postinfarto se ha relacionado con diferentes factores, pero especialmente con la presencia de trombos intraventriculares y con sus características ecocardiográficas de tamaño, movilidad y homogeneidad 94, El riesgo embólico de los trombos es superior en trombos localizados sobre infartos inferiores 106. Los principales factores que se han relacionado con la aparición de trombos intraventriculares son la presencia de infarto de miocardio de localización anterior, presencia de áreas discinéticas o aneurismas ventriculares, presencia de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular Este hecho ha motivado que se consideren como posibles candidatos a tratamiento anticoagulante a los pacientes con riesgo de formación de trombos con la finalidad de disminuir su incidencia, y como consecuencia posiblemente también la de embolias. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que, si bien la anticoagulación puede prevenir la formación de trombos, no se han dirigido estudios en enfermos con elevado riesgo de trombosis intraventricular con el fin de reducir la tasa de embolias. Por otra parte, los factores que se han relacionado de una forma independiente con la presencia de embolias no son los factores que se han relacionado con la presencia de trombos, ya que sólo se ha asociado con la presencia de trombos en los estudios de imagen la edad avanzada. Bodenheimer et al 107, en un análisis retrospectivo de pacientes con infarto agudo de miocardio seguidos entre 12 y 52 meses, no encontraron ninguna relación entre la localización anterior del infarto y el desarrollo de complicaciones embólicas, por lo que especulan que las

12 recomendaciones sobre la anticoagulación profiláctica de los infartos anteriores debe ser revisada. Los resultados del estudio CARS (Coumadin Aspirin Reinfartion Study) 108 no han demostrado que el empleo rutinario de anticoagulantes orales en el postinfarto mejore el pronóstico 0 reduzca la tasa de complicaciones tromboembólicas. Todavía se desconocen los resultados del estudio CHAMP (Combined Hemotherapy and Mortality Prevention) que con un planteamiento similar al CARS, estudia la asociación de dosis bajas de anticoagulantes orales (manteniendo un INR entre 1,5 y 2,5) al ácido acetilsalicílico. Por tanto, la recomendación de anticoagulación asociada a la antiagregación se debe circunscribir posiblemente a pacientes con elevado riesgo embólico como podrían ser aquellos con trombosis intraventricular, fibrilación auricular asociada al infarto de miocardio o ictus previo. Es necesario considerar, también, que los principales factores asociados al desarrollo de trombos intraventriculares son los derivados de la función ventricular, que por otra parte también están asociados con el pronóstico. La incidencia de trombos intraventriculares ha disminuido en la era de la reperfusión; posiblemente también haya influido el tratamiento agresivo de la disfunción ventricular y la insuficiencia cardíaca con agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, por lo que no debe olvidarse que posiblemente las estrategias dirigidas a preservar la función ventricular sean las más efectivas en la prevención de las complicaciones tromboembólicas 109,110. Miocardiopatia dilatada Clásicamente, los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática presentan en las series necrópsicas una incidencia elevada de trombos intracavitarios 111. También en estas series se han detectado en más de la mitad de los casos datos compatibles con embolismo pulmonar o sistémico detectándose trombos intracavitarios en el 85% de estos pacientes y en casi el 70% de los casos sin embolismos"'. Posiblemente estos hallazgos de las series necrópsicas no se correlacionen fielmente con las series de pacientes con miocardiopatía dilatada, ya que se trata de un grupo con la enfermedad más avanzada. La ecocardiografía permite detectar la presencia de trombos intraventriculares con un valor predictivo positivo del 90% 112. La presencia de trombos intracavitarios en la miocardiopatía dilatada idiopática se asocia con la presencia de fibrilación auricular y una relación inversa con la fracción de eyección. En pacientes con fracción de eyección inferior al 10% se visualizan trombos en el 80% de los casos y solamente el 30% de los pacientes con fracción de eyección entre el 11 y el 25% 113. Los factores que se ha relacionado con complicaciones embólicas son la presencia de fibrilación auricular, la presencia de trombos intracavitarios y la detección de contraste espontáneo ecocardiográfico 114. Sin embargo, la existencia de accidentes isquémicos clínicos o subclínicos es elevada incluso en ausencia de trombos intracavitarios 115, lo que ha originado un situación proclive a la anticoagulación rutinaria en estos pacientes. En ausencia de ensayos clínicos dirigidos específicamente a determinar estos aspectos, parece suficientemente claro que, en prevención de accidentes tromboembólicos, estaría recomendada la anticoagulación oral, manteniendo INR entre 2,0 y 3,0 en aquellos pacientes con miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular, o trombos intracavitarios

13 detectados mediante ecocardiografía, accidentes embólicos previos, y quizá también en aquellos casos en los que se detecte contraste espontáneo en el estudio ecocardiográfico.