Endocarditis Infecciosa: rol del ecocardiograma en la toma de decisiones clínicas

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1 Endocarditis Infecciosa: rol del ecocardiograma en la toma de decisiones clínicas Eduardo Manuel Escudero Cátedra Libre de Post-Grado de Cardiología, Magíster de Ultrasonidos en Cardiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Buenos Aires, Argentina. Introducción La endocarditis infecciosa, a pesar de los adelantos producidos en las técnicas de diagnóstico y en el manejo de las enfermedades infecciosas, sigue teniendo todavía una significativa mortalidad en la mayor ía de los centros cardiológicos del mundo (figura 1) [1-5]. Figura 1: Mortalidad en la endocarditis infecciosa. Mortalidad total en pacientes con endocarditis infecciosa según lo informado por diferentes centros de Inglaterra, Alemania, Francia y EEUU [1-4] con cifras que oscilan entre 15 y más de 20%. El progresivo envejecimiento de la población con mayor posibilidad de desarrollar enfermedades valvulares degenerativas, el aumento en el número de pacientes con prótesis valvulares o catéteres endocavitarios y la mayor exposici ón a gérmenes hospitalarios han aumentado a su vez la edad media de pacientes con endocarditis (de 30 a 40 años a 47 a 69) [6,7] y la incidencia de la enfermedad (de 1.7 a 6.2 casos cada personas por año) [6-8]. La comprobación de la infección en la superficie endocárdica, utilizando métodos no invasivos que brinden imágenes de alta resoluci ón, como lo muestra el video 1, constituyen un objetivo primordial en esta enfermedad; principalmente si tenemos en cuenta la falta de elementos específicos en la presentación clínica de la misma (figura 2). Figura 2: Frecuencia de presentación de elementos clínicos. Se observan los hallazgos clínicos en la presentación del cuadro sobre un total de 32 pacientes con endocarditis infecciosa internados en el Hospital Italiano de La Plata durante el último año. La fiebre fue el único elemento encontrado en todos los casos. Desde las primeras descripciones de imágenes correspondientes a vegetaciones valvulares, obtenidas a

2 través del modo M hace más de 25 años [9] la ecocardiografía ha evolucionado significativamente, resultando hoy en día una herramienta fundamental en el estudio de pacientes con endocarditis infecciosa. Las imágenes ecocardiográficas resultan de importancia tanto en el diagnóstico de la enfermedad, en la identificación de complicaciones, en la toma de decisiones terapéuticas, así como en la aplicación de medidas para su prevenci ón (figura 3). Figura 3: Valor del ultrasonido en pacientes con endocarditis infecciosa Analizaremos en esta presentación, tomando como eje de discusión el estudio de casos cl ínicos, el rol del método en la toma de decisiones tanto en el tratamiento como en la prevención de la enfermedad. 1- Rol del ecocardiograma en la toma de decisiones para la prevención La endocarditis generalmente se desarrolla en individuos que tienen defectos estructurales cardíacos y que por alguna causa cursan bacteriemias con microorganismos potencialmente capaces de generar la infección del endocardio. La bacteriemia puede ocurrir espontáneamente o complicar una infecci ón localizada (infección urinaria, neumopatía, celulitis, por ej.). Algunos procedimientos quirúrgicos, odontológicos o de instrumentación endoscópica pueden generar bacteriemias transitorias que rara vez duran m ás de 15 minutos. Sin embrago aunque esas bacteriemias son frecuentes, sólo ciertos gérmenes tienen la capacidad de desarrollar la infección. Es difícil por lo tanto predecir que pacientes pueden desarrollar endocarditis o que procedimiento puede ser responsable de ese desarrollo; además no existen trabajos prospectivos en pacientes con alteraciones estructurales cardíacas para establecer si la administración de antibióticos puede prevenir la enfermedad durante procedimientos capaces de inducir bacteriemias. Las figuras 4 y 5 muestran las evidencias clínicas y ecocardiográficas del Caso #1. El paciente concurre para completar una evaluación clínica, mostrando el ecocardiograma alteraciones estructurales no sospechadas. Realizado el estudio, es importante discutir si se debe remitir un informe simplemente descriptivo de los hallazgos o es necesario generar a trav és del mismo una orientación acerca de conductas preventivas. Figura 4: Caso # 1

3 Figura 5: Ecocardiograma del Caso # 1. Imagen de cuatro cámaras desde ápex donde se observa válvula mitral mixomatosa con prolapso moderado de ambas valvas. El análisis del flujo con Doppler color reveló la existencia de una insuficiencia de grado leve. Es conocido que ciertas condiciones cardíacas se asocian al desarrollo de endocarditis con mayor frecuencia [10]; por otra parte cuando la endocarditis se desarrolla en individuos con alteraciones estructurales cardíacas, la severidad de la enfermedad es mayor. La American Heart Association (AHA) en sus recomendaciones para la prevenci ón de la endocarditis [11] estratifica las condiciones de riesgo de las lesiones cardíacas a los efectos de definir la conducta (figuras 6 y 7). La profilaxis, por su parte, está recomendada en individuos con mayor probabilidad para desarrollar endocarditis que la población general y en los cuales la infección del endocardio se asocia con alta morbi-mortalidad. Figura 6: Recomendaciones de la AHA para antibióticoprofilaxis. Estratificación seg ún el riesgo e indicación de profilaxis en pacientes con endocarditis infecciosa. En los casos con riesgo alto y moderado se recomienda la profilaxis. Figura 7: Recomendaciones de la AHA para antibióticoprofilaxis. Estratificación seg ún el riesgo e indicación de profilaxis en pacientes con endocarditis infecciosa. En los casos con riesgo mínimo no es recomendada la administración de antibióticos. El caso analizado correspondería al nivel de riesgo moderado, teniendo el estudio ecocardiográfico un impacto significativo en la conducta de prevención. El paciente desconocía su patología, el m édico de cabecera auscultó en su evaluación clínica un soplo no definitorio y es el ecocardiograma el que determinó la existencia de una alteración estructural. Además con ese hallazgo se pudo estratificar mejor el riesgo teniendo en cuenta que los hombres con prolapso valvular mitral y edad mayor a 50 años tienen mayor

4 probabilidad de desarrollar endocarditis [12-15]. La actualizaci ón de las recomendaciones para la prevención de la endocarditis realizada por la AHA en 1997 [11] fueron simplificadas para mejorar su aplicación y resolver ciertas inconsistencias de guías anteriores [16,17]. Es importante señalar que en esta última modificación se dio mayor relevancia al ecocardiograma para la identificaci ón de patologías. Sanders y col [18] han demostrado recientemente que el agregado de una frase orientadora al informe del estudio ecocardiográfico en relaci ón al riesgo cardíaco para desarrollar endocarditis (figura 8) mejoró significativamente la aplicación de las medidas preventivas (figura 9). Figura 8: Informe ecocardiográfico para mejorar conductas de prevención Según Sanders y col [18] el agregado al informe ecocadiográfico de una frase como la presente ayuda a mejorar la profilaxis de la enfermedad, dando un rol más activo al estudio ecocradiográfico en este campo. Figura 9: Resultados de la profilaxis según el informe ecocardiográfico. En este gráfico se resumen las observaciones de Sanders y col.[18] sobre un total de 969 individuos. La barra roja representa el porcentaje de casos que a los 6 meses de realizado el ecocardiograma al que se le agregó la comunicación de la figura 8, hab ían cumplido con las recomendaciones para la profilaxis adecuadamente. La barra azul analiza lo mismo pero en los casos donde en el informe no se agregó la comunicación referida. Se puede ver que existe un porcentaje significativamente mayor de adherencia a las recomendaciones para profilaxis (sea para hacerla o para no hacerla) en el primer grupo. Estas evidencias resaltan el rol del eco en el campo de la prevención siendo por lo tanto adecuado agregar en el informe del estudio cierta orientación para reforzar las conductas. 2- Rol del ecocardiograma para la toma de decisiones en el manejo de endocarditis en válvula nativa a- Endocarditis izquierdas Considerando la metodología elegida para el desarrollo de los contenidos de esta presentación analizaremos el Caso # 2 (figura 10) a los efectos de discutir diferentes aspectos en este tema.

5 Figura 10: Caso # 2 La presentación clínica del cuadro que mantuvo al paciente sin diagnóstico durante más de un mes (6 semanas) no es infrecuente. Durante ese tiempo la existencia de evidencias confirmatorias de endocarditis no eran claras y la aplicación de tratamientos empíricos con antibióticos ayudaron a confundir más la presentación de la enfermedad. La presencia de fiebre, el estado general del paciente y la insuficiencia cardiaca congestiva definieron la solicitud de un estudio ecocardiográfico transtorácico para descartar una posible endocarditis infecciosa (video 2 ). Ante los hemocultivos negativos las imágenes ecocardiográficas resultaron fundamentales para establecer un diagnóstico definitivo de endocarditis según los criterios de Durack (figura 11) [19]. El hallazgo de una masa de movimientos independientes a las estructuras cardíacas, asentada en la cara ventricular de la válvula aórtica, reunía los criterios necesarios para definir la presencia de una vegetaci ón. Este es el hallazgo ecocardiográfico más específico en la definición de compromiso endocárdico (Figura 12). Figura 11: Criterios diagn ósticos de endocarditis infecciosa según Durack y col. Resumen de los criterios para diagnóstico de endocarditis infecciosa seg ún los estudios de la Universidad de Duke [19]. Figura 12: Evidencia ecocardiográfica de compromiso endocárdico. En la presente figura aparecen los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes que se asocian a lesión inflamatoria del endocardio, ordenados según su especificidad en forma decreciente. La vegetación no fue el único dato de importancia para el manejo del paciente. Se detect ó una insuficiencia valvular aórtica severa, que puede ser considerada como un criterio mayor según Durack, y evidencias de

6 aumento significativo de la presi ón diastólica del ventrículo izquierdo (Figura 13). Figura 13 : Ecocardiograma Caso # 1. A la izquierda vista paraesternal del eje largo del ventr ículo izquierdo. A la derecha imagen en modo M donde se visualiza cierre precoz de la válvula mitral, como lo marca la flecha, que sugiere un aumento significativo de la presión diastólica final del ventr ículo izquierdo determinada por la insuficiencia aórtica aguda. Si bien la insuficiencia cardiaca congestiva fue diagnosticada clínicamente, los hallazgos ecocardiográficos ayudaron a comprender su mecanismo fisiopatológico y a determinar la conducta quirúrgica (Figura 14). Figura 14: Indicaciones para cirugía temprana en pacientes con endocarditis infecciosa. Parámetros clínicos y hallazgos ecocardiográficos asociados que permiten identificar pacientes donde se debe considerar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico precoz. En la cirugía se comprobó la existencia de la vegetación, que no desarrolló cultivo, con gran destrucción valvular; obligando a realizar el reemplazo de la válvula con prótesis mecánica. La evoluci ón posterior del paciente ha sido buena hasta el presente. Consideraciones sobre el caso Es importante que ubiquemos este caso particular dentro del esquema que representa la influencia de un test diagnóstico sobre la probabilidad de tener o no la enfermedad (figura 15). En este paciente el alto valor predictivo positivo del test permitió desplazar la posibilidad diagnóstica desde una mediana probabilidad pretest a un lugar de alta probabilidad post -test. Figura 15: Correlación entre probabilidad pre y post-test.el presente esquema representa la influencia del resultado de un test diagnóstico con valor predictivo (VP) positivo o negativo alto, moderado o bajo sobre la probabilidad clínica de tener la enfermedad.

7 Un punto a considerar es la necesidad de haber agregado al estudio transtorácico (ETT) la realización de un estudio transesof ágico (ETE). Todavía pueden existir puntos de controversia sobre si la investigación en un paciente con sospecha de endocarditis debe comenzar con un ETT directamente con un ETE; o si obteniendo suficiente informaci ón con el ETT se debe realizar un ETE. La especificidad del ETT en la identificación de vegetaciones y el valor predictivo positivo son altos y similares al del ETE como lo muestra la figura 16 [20]. Sin embargo estudios como el VOTE [21] han demostrado que el ETE agrega informaci ón de importancia en la mayoría de los pacientes (Figura 17). Por otra parte la AHA [22] recomienda comenzar con el ETT cuando la sospecha cl ínica es baja. Cuando la probabilidad es mediana, como podría ser este caso, aunque la concordancia entre el ETT y el ETE es grande, se debe realizar el ETE sobretodo en pacientes con alto riesgo de complicaciones. Figura 16: Sensibilidad y especificidad del ecocardiograma en la identificación de vegetaciones. Se realizaron sucesivamente un estudio transtorácico y un estudio transesof ágico en 62 pacientes con 66 epsiodios de sospecha de endocarditis. La confirmación se hizo por anatomía patológica o evolución clínica. La prevalencia de endocarditis en la población estudiada fue de 24 %. La sensibilidad del estudio transesofágico (barra roja) fue superior al transtorácico (barra amarilla), no habiendo diferencias en la especificidad para identificar vegetaciones. (Modificado de Shively et al [20]). Figura 17: Ecocardiograma transesofágico en el aporte de información. Resultados parciales del estudio V.O.T.E [21] donde se puede ver como la realización de un estudio transesofágico en pacientes con endocarditis infecciosa confirma y agrega o agrega información a la aportada por el transtorácico en más del 70% de los 136 casos estudiados. Si bien en este caso se debería haber realizado el ETE, el estado cl ínico del paciente no permitió este paso, lo que no impidió sin embargo la resolución del problema. Siguiendo con el estudio de pacientes con endocarditis en válvulas nativas, se analizará a continuación el Caso 3, cuyas principales características las encontramos resumidas en la figura 18. Figura 18: Caso # 3 El paciente comenzó con fiebre, la manifestación clínica de mayor prevalencia en nuestra experiencia, (figura 2), tres semanas previas a la consulta. Se le solicitaron hemocultivos, que fueron positivos por desarrollo de enterococus fecalis. La falta de elementos clínicos que permitieran definir compromiso endocárdico, motivó la

8 realizaci ón del estudio ecocardiográfico. Se comienza realizando un ecocardiograma con transductor transtorácico que como se puede ver en el video 3 no mostró evidencias de lesión endoc árdica. Se detect ó la presencia de una insuficiencia aórtica moderada, sin poder precisar la antigüedad de la misma ( video 4). La falta de definición diagnóstica con este estudio determinó, a los efectos de mejorar la sensibilidad del método, la realización de un ecocardiograma transesof ágico. En este estudio se visualizó una vegetaci ón en la válvula aórtica (video 5 ), definiendo la presencia del segundo criterio mayor para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Con el diagnóstico y la identificaci ón del germen se estableció un esquema terapéutico con ampicilina y gentamicina por 4 semanas, logrando controlar el cuadro infeccioso. A la semana de comenzar con el esquema referido se observó la negativizaci ón de los hemocultivos. A las tres semanas del diagnóstico aparecieron síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva (figura 19) mostrando el estudio ecocardiográfico una progresión de la insuficiencia valvular aórtica y un mayor deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Estos hallazgos definieron la indicación quirúrgica, con reemplazo valvular aórtico. Se constató en el acto quirúrgico un severo deterioro estructural de la válvula aórtica, con las vegetaciones descriptas en el estudio transesofágico, pero sin desarrollo de gérmenes en el cultivo y sin compromiso de la válvula mitral. Se coloca prótesis biológica Saint-Jude Nº 25, teniendo el paciente una buena evolución posterior. Figura 19: Caso # 3 -Reinternación Consideraciones sobre el caso El paciente se presenta a la consulta con un cuadro clínico de sospecha, determinado por una bacteriemia a enterococo adquirida en la comunidad. Si bien el enterococo en nuestra serie, así como en la de otros autores [5-23] no es el germen de mayor prevalencia, principalmente en infecciones de válvulas nativas y en poblaciones de más de 60 años de edad (figura 20), las características de la presentaci ón fundamentaron la sospecha clínica de endocarditis. Figura 20: Gérmenes de mayor prevalencia en endocarditis de válvula nativa. El gráfico muestra la prevalencia de los distintos tipos de gérmenes encontrados como responsables de endocarditis infecciosa en la serie de Mylonakis (amarillo) [5] y en nuestras observaciones (rojo) [23]. En ambos casos el enterococo desarrollaba en menos del 5% del total de los casos. estrepto: especies de estreptococo (viridans,agalctiae, bovis) estáfilo: estáfilococo aureus y epidermidis enterococo: enterococo fecalis negativos: endocarditis con hemocultivos negativos Según las últimas recomendaciones de la AHA y el American College of Cardiology (ACC) [22], se discute si es correcto comenzar el estudio en este tipo de pacientes buscando el compromiso endocárdico con un

9 ecocardiograma transtorácico. En efecto el uso adecuado del estudio ecocardiográfico depende de la probabilidad previa de endocarditis definida por los elementos clínicos como se analizó anteriormente y se representa en la figura 15 [24]. En pacientes con baja probabilidad (< 4%) un estudio transtorácico negativo es de gran utilidad para descartar enfermedad [25]. Si la probabilidad pre-estudio es mayor (4 a 60 %), la realizaci ón de un estudio transesofágico es de mayor rendimiento para la toma de decisiones. Ante un estudio transtorácico negativo, como en este caso, la búsqueda debe seguirse con un ecocardiograma transesofágico. El paciente aquí analizado con una bacteriemia a germen Gram positivo, sin foco aparente, debe considerarse con una probabilidad mayor al 4% para desarrollar endocarditis, hecho que justifica claramente comenzar el estudio con un ecocardiograma transesofágico. Se debe tener en cuenta sin embargo que la realizaci ón de un estudio transesofágico en pacientes con sospecha de endocarditis es precedido de rutina, en nuestro laboratorio, por un estudio transtorácico. Más allá del objetivo diagnóstico, la información aportada por el estudio transtorácico en la valoración de la estructura y función ventricular, así como en la cuantificación de la insuficiencia valvular, es realmente complementaria y de gran utilidad para mejorar el manejo del paciente. El siguiente caso (Caso Nº 4) corresponde a un paciente de 54 años de edad (figura 21) que consulta por un episodio de embolia esplénica. Figura 21: Caso # 4 El paciente presenta criterios microbiológicos de alta sospecha, hemocultivos positivos a etreptococo Bovis - la figura 22 muestra la prevalencia de este tipo de estreptococo en nuestra casuística -, con una clara manifestación de compromiso endocárdico (video 6). El aporte del estudio ecocardiográfico permitió establecer el diagnóstico definitivo de endocarditis con lo cual se da fundamento para comenzar con el esquema terapéutico e instalar la discusión sobre la necesidad de establecer tratamiento quir úrgico. Figura 22: Tipos de estreptococos como responsables de endocarditis. De los datos tomados de nuestra experiencia se puede observar que el estreptococo bovis fue encontrado en menos del 10 % de los pacientes con infección por estreptococo. Las características de la vegetación observada, su ubicación en la v álvula mitral y el compromiso funcional de la misma son marcadores pronósticos de mala evolución. Las figuras 23 y 24 muestran los resultados un meta-análisis llevado a cabo por Tischler y col. [26] y lo encontrado en nuestra experiencia [23] al analizar el valor pronóstico del tamaño de las vegetaciones.

10 Figura 23: Tamaño de la vegetación y evolución. Tischler y col [26] realizaron un meta-análisis sobre 10 estudios (738 pacientes). Se definió el punto de corte para el tamaño de la vegetación en 10 mm..cuando la vegetación es mayor existe un riesgo 2.8 veces mayor de hacer embolias periféricas en relación a vegetaciones más chicas. Al analizar la mortalidad se observa también que el riesgo es mayor con vegetaciones de 10mm o más. Figura 24: Tamaño de vegetación y evolución. Casuística personal. Los pacientes con vegetaciones mayores de 10 mm tenían más episodios emb ólicos y mayor mortalidad (aunque en este caso sin significación estadística) El paciente desarrolla un progresivo deterioro de la función cardíaca, falleciendo por un episodio embólico cerebral a las 72 hs del ingreso. Consideraciones sobre el caso Si bien las endocarditis por estreptococo bovis han mostrado generalmente mejor evoluci ón que otras endocarditis estreptocócicas, estudios recientes señalan mayor severidad en la presentación de la misma, en coincidencia con las características del caso analizado. En el estudio realizado por Pergola y col. [27], como muestra la figura 25, se observó que la endocarditis infecciosa por estreptococo bovis era más frecuente en válvulas nativas, con vegetaciones mayores a 10mm en más de la mitad de los casos. La incidencia de embolias result ó también mayor que en otras endocarditis estreptocócicas, predominando las de localización esplénica. Los autores sugieren la indicaci ón quirúrgica temprana para mejorar la evolución. Figura 25: Características de la endocarditis por estreptococo bovis El gráfico resume los hallazgos de Pergola y col [27] quienes sobre 203 pacientes con endocarditis seg ún Duke analizaron 100 casos, 50 por e.bovis y 50 por otros estreptococos. La endocarditis por bovis se ve más frecuentemente en v álvulas nativas, afecta con mayor probabilidad m ás de una válvula, tiene vegetaciones más grandes, embolizando con mayor frecuencia al bazo. Continuar...

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