Presentació pràctica

Transcripción

1 Proposta d algoritme per al SCASEST Presentació pràctica Drs. Miquel Sánchez i Ernest Bragulat Secció d Urgències Medicina. Àrea d Urgències Hospital Clínic de Barcelona

2 ANGINA REFRACTÀRIA RIA ANGINA RECURRENT MALGRAT TTO INTENS ASSOCIAT A: DEPRESIÓ ST > 2 mm ONES T NEGATIVES PROFONES EAP/INESTABILITAT HEMODINÀMICA MICA ARÍTMIES MALIGNES FIBRIL LACI LACIÓ VENTRICULAR TAQUICÀRDIA VENTRICULAR URGENT (< 24 h) TIROF/EPTIF (Abciximab) INICIAL EVOLUCIÓ TROPONINES ELEVADES CANVIS DINÀMICS ST/T > 0,5 mm, simptomàtics tics o silents DIABETIS MELLITUS CrCl < 30 ml/min min FRACCIÓ D EJECCIÓ VI < 40% ANGINA POST-INFART PRECOÇ ANGIOPLÀSTIA < 6 MESOS CABG PRÈVIA RECURRÈNCIA DEL DOLOR TORÀCIC SIGNES D INSUFICID INSUFICIÈNCIA NCIA CARDIACA ECG SERIATS PATOLÒGICS CURVA DE TROPONINES ALTERADA PRECOÇ (24-72 h) TIROF/EPTIF ESCALES DE RISC GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE ALT INTERMIG RISC BAIX CONS ERV.

3 ANGINA REFRACTÀRIA RIA ANGINA RECURRENT EAP/INESTABILITAT HEMODINÀMICA MICA ARÍTMIES MALIGNES INICIAL EVOLUCIÓ FIBRIL LACI LACIÓ VENTRICULAR TAQUICÀRDIA VENTRICULAR TROPONINES ELEVADES (IA si PTI) DESCENS ST U O PRESUMIBLEMENT U (IA si PTI) DIABETIS MELLITUS (IA si PTI) ESCALA DE RISC: RISC ALT (IA si PTI) FRACCIÓ D EJECCIÓ VI < 40% ANGINA POST-INFART PRECOÇ ANGIOPLÀSTIA < 6 MESOS CABG PRÈVIA PE AMB PERFIL D ALT D RISC CrCl < 30 ml/min min (IIB/C) RECURRÈNCIA DEL DOLOR TORÀCIC SIGNES D INSUFICID INSUFICIÈNCIA NCIA CARDIACA ECG SERIATS PATOLÒGICS CURVA DE TROPONINES ALTERADA URGENT (< 12 h) PRECOÇ (> 48 h) Y/O TIROF/EPTIF (Abciximab) Y (IIaB( IIaB) ) / O (IA) TIROF/EPTIF ESCALES DE RISC GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE ALT INTERMIG RISC (INTERMIG) BAIX CONS ERV.

4 ANGINA REFRACTÀRIA ANGINA RECURRENT MALGRAT TTO INTENS ASSOCIAT A: DEPRESIÓ ST > 2 mm ONES T NEGATIVES PROFONES EAP/INESTABILITAT HEMODINÀMICA ARÍTMIES MALIGNES FIBRIL LACIÓ VENTRICULAR TAQUICÀRDIA VENTRICULAR URGENT (< 24 h) TIROF/EPTIF (Abciximab) INICIAL EVOLUCIÓ TROPONINES ELEVADES CANVIS DINÀMICS ST/T > 0,5 mm, simptomàtics o silents DIABETIS MELLITUS CrCl < 30 ml/min min FRACCIÓ D EJECCIÓ VI < 40% ANGINA POST-INFART PRECOÇ ANGIOPLÀSTIA < 6 MESOS CABG PRÈVIA RECURRÈNCIA DEL DOLOR TORÀCIC SIGNES D INSUFICIÈNCIA CARDIACA ECG SERIATS PATOLÒGICS CORVA DE TROPONINES ALTERADA PRECOÇ (24-72 h) TIROF/EPTIF ESC: antiagregant triple si ctn +, ST, DM AHA: antiagregant triple si PTI a ctn +, ST, DM, risc alt ESCALES DE RISC GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE ALT INTERMIG BAIX CONS ERV. ANGINA REFRACTÀRIA ANGINA RECURRENT EAP/INESTABILITAT HEMODINÀMICA ARÍTMIES MALIGNES FIBRIL LACIÓ VENTRICULAR TAQUICÀRDIA VENTRICULAR URGENT (< 12 h) Y/O TIROF/EPTIF (Abciximab) ESC: AHA: risc intermig i alt: cateterisme risc baix: tract conservador. PE pre-alta risc alt: cateterisme risc baix: tract conservador. PE h risc intermig: : t. conservador? PE h? INICIAL EVOLUCIÓ TROPONINES ELEVADES (IA si PTI) DESCENS ST U O PRESUMIBLEMENT U (IA si PTI) DIABETIS MELLITUS (IA si PTI) ESCALA DE RISC: RISC ALT (IA si PTI) FRACCIÓ D EJECCIÓ VI < 40% ANGINA POST-INFART PRECOÇ ANGIOPLÀSTIA < 6 MESOS CABG PRÈVIA PE AMB PERFIL D ALT RISC CrCl < 30 ml/min min (IIB/C) RECURRÈNCIA DEL DOLOR TORÀCIC SIGNES D INSUFICIÈNCIA CARDIACA ECG SERIATS PATOLÒGICS CURVA DE TROPONINES ALTERADA PRECOÇ (> 48 h) Y (IIaB( IIaB) ) / O (IA) TIROF/EPTIF ESCALES DE RISC GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE ALT INTERMIG (INTERMIG) BAIX CONS ERV.

5 Exemple 1 Home de 68 anys, HTA i dislipèmic com a FRCV. Té antecedents de CI que va debutar en forma d IAM feia 3 anys requerint PTCA sobre Cx i CD. Assimptomàtic des d aleshores, segueix tractament amb AAS, atenolol, nitrats transdèrmics i estatines. Consulta per l aparició de DT de característiques típiques relacionat amb l esforç les últimes 48 hores. Aquest mati, presenta dolor just després de llevar-se, motiu pel qual consulta.

6 Exemple 1 El malalt arriba a urgències assimptomàtic. PA: 158/96 mmhg, Fc: 70 x, Temp: 36ºC L exploració física no mostra alteracions significatives. ECG:

7 Exemple 1

8 Exemple 1

9 Exemple 1 Té un SCA? 1.SÍ, té un SCAEST 2.SÍ, té un SCASEST 3. ÉS DUBTÓS 4.

10 Exemple 1 Quin risc té? 1. Baix 2. Intermig 3. Alt

11 Exemple 1 Quin tractament antitrombòtic anticoagulant hem d indicar en aquest moment? 1. AAS 2. AAS + CLOPIDOGREL 3. AAS +CLOPIDOGREL+ HEPARINA 4. AAS + HEPARINA + IIb IIIa 5. AAS + CLOPIDOGREL+ HEPARINA + IIb IIIa

12 Exemple 1 El malalt està assimptomàtic durant l estada a urgències. Les constants són normals Els ECG no mostren variacions. 1ª ctni ª ctni 0.005

13 Exemple 1 Quin risc té? 1. Baix 2. Intermig 3. Alt

14 Exemple 1 Quin tractament antitrombòtic anticoagulant hem d indicar en aquest moment? 1. AAS 2. AAS + CLOPIDOGREL 3. AAS +CLOPIDOGREL+ HEPARINA 4. AAS + HEPARINA + IIb IIIa 5. AAS + CLOPIDOGREL+ HEPARINA + IIb IIIa

15 ANGINA REFRACTÀRIA RIA ANGINA RECURRENT MALGRAT TTO INTENS ASSOCIAT A: DEPRESIÓ ST > 2 mm ONES T NEGATIVES PROFONES EAP/INESTABILITAT HEMODINÀMICA MICA ARÍTMIES MALIGNES FIBRIL LACI LACIÓ VENTRICULAR TAQUICÀRDIA VENTRICULAR URGENT (< 24 h) TIROF/EPTIF (Abciximab) INICIAL EVOLUCIÓ TROPONINES ELEVADES CANVIS DINÀMICS ST/T > 0,5 mm, simptomàtics tics o silents DIABETIS MELLITUS CrCl < 30 ml/min min FRACCIÓ D EJECCIÓ VI < 40% ANGINA POST-INFART PRECOÇ ANGIOPLÀSTIA < 6 MESOS CABG PRÈVIA RECURRÈNCIA DEL DOLOR TORÀCIC SIGNES D INSUFICID INSUFICIÈNCIA NCIA CARDIACA ECG SERIATS PATOLÒGICS CURVA DE TROPONINES ALTERADA PRECOÇ (24-72 h) TIROF/EPTIF ESCALES DE RISC GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE ALT INTERMIG RISC BAIX CONS ERV.

16 ANGINA REFRACTÀRIA RIA ANGINA RECURRENT EAP/INESTABILITAT HEMODINÀMICA MICA ARÍTMIES MALIGNES FIBRIL LACI LACIÓ VENTRICULAR TAQUICÀRDIA VENTRICULAR URGENT (< 12 h) Y/O TIROF/EPTIF (Abciximab) INICIAL EVOLUCIÓ TROPONINES ELEVADES (IA si PTI) DESCENS ST U O PRESUMIBLEMENT U (IA si PTI) DIABETIS MELLITUS (IA si PTI) ESCALA DE RISC: RISC ALT (IA si PTI) FRACCIÓ D EJECCIÓ VI < 40% ANGINA POST-INFART PRECOÇ ANGIOPLÀSTIA < 6 MESOS CABG PRÈVIA PE AMB PERFIL D ALT D RISC CrCl < 30 ml/min min (IIB/C) RECURRÈNCIA DEL DOLOR TORÀCIC SIGNES D INSUFICID INSUFICIÈNCIA NCIA CARDIACA ECG SERIATS PATOLÒGICS CURVA DE TROPONINES ALTERADA PRECOÇ (> 48 h) Y (IIaB( IIaB) ) / O (IA) TIROF/EPTIF ESCALES DE RISC GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE ALT INTERMIG RISC (INTERMIG) BAIX CONS ERV.

17 Exemple 2 Durant la seva estada a urgències el pacient torna a referir l'aparició de dolor toràcic de característiques idèntiques a les exposades anteriorment. No s aprecien canvis en les constants ni en l exploració física. El nou ECG mostra:

18 Exemple 2

19 Exemple 2 Té un SCA? 1.SÍ, té un SCAEST 2.SÍ, té un SCASEST 3. ÉS DUBTÓS 4.

20 Exemple 2 Quin tractament antitrombòtic anticoagulant hem d afegir? 1. AAS 2. CLOPIDOGREL 3. HEPARINA 4. IIb IIIa 5. CAL