Sindromes Coronarios Agudos Guias 2005 American Heart Asociation

Transcripción

1 I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias III Congreso Argentino de Medicina de Emergencias Sindromes Coronarios Agudos Guias 2005 American Heart Asociation Sociedad Argentina de Emergencias Dr. Angel J. Yebara Fundación Vittal Buenos Aires- Argentina

2 Sindromes Clínicos Angina Inestable- NO elevación n del Segmento ST (NSTEMI). Infarto de Miocardio- Elevación n del Segmento ST (STEMI). Angina Inestable de bajo riesgo o Intermedio Muerte Súbita

3 Objetivos primarios Reducir el área de necrosis en pacientes con IAM, preservando la FV y previniendo la IC Prevenir eventos cardíacos acos mayores: muerte, IAM no fatal y la necesidad de revascularización de urgencia Tratamiento de las situaciones con riesgo de vida: FV/TV- Bradi/taquiarritmias

4 Ejemplos

5

6 Manejo Prehospitalario Reconocimiento Cuidados iniciales ECG prehospitalario Trombolisis prehospitalaria Triage Traslado

7 Reconocimiento- Demoras Comienzo de síntomas s hasta el reconocimiento del paciente Transporte prehospitalario Durante la evaluación n hospitalaria

8 SCA-Síntomas Dolor de Pecho Síntomas Atípicos Disnea Sudoración Nauseas y Vómitos Ancianos- Mujeres- Diabéticos

9 Reconocimiento- Dispatchers Entrenamiento para el reconocimiento de síntomas AAS 160 a 325 mg.. (Clase I) RCPB

10 Algoritmo de Dolor Precordial Dolor precordial Típico (de cardiopatía isquémica) Atípico ECG-Ex. Físico (ALICIA) Evaluar FRC Bajo riesgo Dudoso Alto riesgo Queda en domicilio con pautas Derivación Fuente: Fundación Vittal

11 Las 10 Amenazas 1. Desconocimiento de la enfermedad 2. Negación n de la sintomatología 3. Falta de acceso a un SAMP 4. Dificultad para acceder a un ER 5. Dudas o falta de entrenamiento del Despachador 6. Dudas o desconocimiento del MédicoM 7. Dificultad en la interpretación n del ECG 8. Demoras del traslado 9. Demoras en el ER 10. Falta de insumos Fuente: Fundación Vittal

12 SCA- Defibrilación Precoz El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de las primeras 4 horas de iniciados los síntomass Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los pacientes que sufren un IAM La presencia de FV primaria incrementa la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias pero no incrementa la mortalidad a largo plazo

13 Prevalencia de la FV Prehospitalario 24 Horas 48 Horas 30 Dias 21% 52% 8% 19%

14 Manejo Prehospitalario Cuidados iniciales: MONA AAS Cuidados ACLS ECG prehospitalario: Diagnóstico precoz Aviso al centro de derivación Interpretación n o Transmisión n (Clase II a)

15 Manejo Prehospitalario Trombolísis prehospitalaria Reduce la mortalidad Demoras > a 1 hora en internación Requiere entrenamiento, check-list para fibrinolíticos ticos, protocolos y experiencia. Es seguro, factible y razonable ( Clase II a). Triage y Traslado Transporte directo a centro con PTCA Trombolíticos PH ( Indeterminado).

16 Consideraciones especiales SHOCK Trial Trial (JAMA Hochman et al.) ( Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) 152 pacientes con SC con estrategia de revascularización temprana 150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilización n y fibrinolíticos (25 % tuvo demora en la revascularización). No hubo diferencia en la mortalidad a 30 dias Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente menor en el grupo revascularizado en forma temprana En un subgrupo < 75 años, a la revascularización disminuyó 15, 4 % la mortalidad a 30 dias y mejoró la sobrevida a 1 año. a

17 Demora en transporte prehospitalario: 5% Demora en la evaluación intrahospitalaria: 25 al 33 %

18 Estratificación n de riesgo Evaluación n clínica y ECG: 10. Las 4 D de la demora: Door to data Door to decision (ECG). Door to drug ( o PTCI). Gold standard en STEMI: 30 para puerta-droga 90 para puerta-bal balón

19 SCA Dolor de pecho Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia: Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación MONA ECG; si si ST-elevación: - Notificar admisión - Evaluar terapia fibrinolitica Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI 5 Inmediata evaluación en Guardia (10 min) Chequeo de signos vitaless: evaluar saturación de oxigeno Acceso IV Obtener/revisar ECG HCy exámen físico Revisar checklist para contraindicaciones de fibrinolíticos Obtener marcadores cardíacos, electrololitos y estudios de coagulación Obtener Rx Tx (< 30 min) Tratamiento inmediato en Guardia Oxígeno a 4 L/min; mantener sat. O2 > 90% Aspirina mg (Si no fue adm. X SAMP) Nitroglicerina Morfina IV 6 Reevaluar ECG inicial Elevación del ST o nuevo BRI; Altamente sugestivo de IAM (STEMI) Depresión del ST o T invertida; Alta sospecha de Isquemia Alto riesgo de AI No elevación del ST(UA/NSTEMI) Normal o cambios no diagnósticos en ST/onda T Intermedio/Bajo riesgo AI 17

20 Comenzar tratamiento indicado (observar contraindicaciones) NO demorar reperfusión β- β-bloqueantes Clopidogrel Heparina (F (F o BPM) Comenzar tratamiento indicado (observar contraindicaciones) Nitroglicerina β- β-bloqueantes Clopidogrel Heparina (F (F o BPM) Inhibidores II II b/ b/ III III a Si Riesgo Intermedio /Alto o Troponina positiva? No Tiempo del comienzo de síntomas 12 horas? > 12 horas Internación Evaluar riesgo Considerar admisión en UDP Seguimiento: Marcadores cardíacos seriados (incluyendo troponina) Repetir ECG/continuo Monitoreo del segmento ST Considerar stress test 12 horas Si Riesgo Intermedio /Alto o Troponina positiva? Estrategia de reperfusión: Terapia definida por paciente y centro asistencial Cuidar standares de reperfusión - Puerta- balón (PCI) goal de 90 min - Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min Continuar terapia con: -IECA -AT2 - dentro/24 hours del comienzo de síntomas - Estatinas Paciente de Alto riesgo: Dolor de pecho isquémico refractario Recurrente/persistente desnivel del ST Taquicardia Ventricular Inestabilidad hemodinámica Signos de falla de bomba Terapia invasiva temprana, incluye CACG y revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM Continuar AAS, heparina, y otras terapias IECA o AT2 Estatinas No Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el el alta con seguimiento

21 Predictor TIMI Risk Score TIMI.org Puntaje Definición Edad > 65 añosa 1 < 3 FRC 1 FRC: Historia familiar- HTA-Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia- DBT-TBQ TBQ Uso AAS en últimos 7 dias 1 Angina severa o reciente 1 < 2 episodios en 24 hs. Elevación n de marcadores serológicos 1 CK-MB o Troponinas ST desviación n > 0.5 mm 1 ST depresión n < 0.5 mm es significativa/elevación n ST 0.5 mm por 20 /STEMI Antecedente de estenosis coronaria > 50 % 1 Aún n con información desconocida

22 Cálculo Cálculo del TRS Riesgo de End point Primario en 14 dias Riesgo 0 a 1 5% Bajo 2 8% Bajo 3 13% Intermedio 4 20% Intermedio 5 26% Alto 6 o 7 41% Alto EPP: Muerte, IAM recurrente o nuevo, necesidad de revascularización de urgencia

23 Conclusiones Hubo significativos progresos para disminuir la morbimortalidad por SCA Aún muchos siguen muriendo antes de llegar al hospital por falta de información En pacientes con STEMI la rapidez de la reperfusión está ligada al éxito Los pacientes con AI/NSTEMI requieren de una adecuada estratificación y una terapia acorde. Mejorar la sobrevida de estos pacientes depende de un coordinado y eficiente trabajo entre el sistema prehospitalario y quienes trabajan dentro del hospital

24 Gracias por su atención