Álvaro Herrera E, MD Medicina Interna - Universidad Libre seccional Cali Fellow de Cardiología Universidad el Bosque Fundación Santafe de Bogotá

Transcripción

1 Álvaro Herrera E, MD Medicina Interna - Universidad Libre seccional Cali Fellow de Cardiología Universidad el Bosque Fundación Santafe de Bogotá

2 } Ninguno

3 Prevalencia de enfermedad coronaria USA ,4 millones de personas mayores de 20 años Prevalencia de IM 2,9% Lancet. 1999;353: Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):

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7 Circ Res. 2014;114:

8 Prevención Secundaria Prevención primaria Enfermedad coronaria estable Asintomática o Sintomática Síndrome coronario agudo Angioplastia con balón STEMI NSTEMI/AI Intervencionismo coronario percutáneo (PCI) Stent BMS Stent DES DES 1ra generación DES 2ra generación DES 3-4 generación

9 Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:8E-28E

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11 3 rd generation strut 3 rd generation polymer 3 rd generation drugs Platinum chromium alloy biodegradable polymers, polymer-free stents, and biodegradable stents on the basis of poly-l-lactide (PLLA) or magnesium Zotarolimus Everelimus

12 } Paradigma en terapia de reparación vascular

13 } Aspirina } Inhibidores de P2Y 12 } Tiempo de la terapia } Tiempo de la terapia asociada a los Stents

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15 Reducción de las tasas de infarto temprano tras PCI 1,6 vs 6,9% p= 0,0113 La dosis de mg reduce: incidencia de eventos vasculares serios 33% en EAC estable 53% en PCI Reducción relativa en mortalidad 34% En prevención secundaria Reducciòn de IM, en previene18 IM no fatal reinfartos 66% por 1000 pacientes En Muerte vascular, se previenen 14 eventos por 1000 pacientes Pilgrim T, et al. Heart 2014;100:

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17 PCI primaria Trombolisis Farmaco invasiva

18 Prevención primaria ICP (1 año) Prevención secundaria Aspirina (indefinida) I A I A I B I A J Am Coll Cardiol 2014;64:e

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21 Clopidogrel Elinogrel Ticagrelor Cangrelor Prasugrel

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25 La combinación de ASA + Ticlopidina redujo la trombosis subaguda vs anticoagulación. El efecto sinérgico después de la intervención coronaria es responsable del beneficio en los pacientes Inicio de acción lento Múltiples dosis Inhibición incompleta a los 8 días (60%) Toxicidad hematológica Circulation. 1998;97:

26 } CLASSICS trial Seguridad de clopidogrel en PCI Reducción de 50% en neutropenia, trombocitopenia y sangrado 4,6 vs 9,1 % p= 0,05 Meta análisis (13,995 pacientes) Reducción en MACE en Ticlopidina vs Clopidogrel 2,1 vs 4,04% p= 0,02 Bertrand ME Circulation. 2000;102(6): Bhatt DL, J Am Coll Cardiol. 2002;39(1):9-14

27 CURE 12,562 pacientes (SCASEST) Carga 300 mg y 75 mg día al menos 1 año Desenlace primario (M CV, IM, ACV) reducción 20% Beneficio consistente en tratamiento médico, PCI y CABG Sangrado mayor y menor no significativo Atención con sangrado quirúrgico 5-7 días

28 } PCI CURE 2658 pacientes ASA + Clopidogrel vs ASA sola Reducción de muerte CV 30% El uso por al menos 8 meses Reducción de 31% de desenlace primario } CREDO 2116 pacientes SCASEST Clopidogrel 300 mg/75 mg x 1 año vs Clopidogrel 75 mg x 28 días Reducción de muerte CV/MI 26,9%

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30 19% 16%

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32 PRASUGREL 52% de reducción en trombosis del stent STEMI 34% de reducción en revascularización del vaso diana Ventajas DMT2 IM recurrente N. Engl. J. Med. 357, (2007). Circulation 118, (2008).

33 PRASUGREL Mayor sangrado amenazante de la vida y CABG <60kg Incremento de sangrado TIMI Mayor Desventajas >75 años AIT-ACV N. Engl. J. Med. 357, (2007). Circulation 118, (2008).

34 TICAGRELOR 21% de reducción de muerte cardiovascular DMT2 ERC Historia de AIT 16% de reducción en IM MACE recurrente Ticagrelor >75 años y < 60 kg N. Engl. J. Med. 357, (2007). Circulation 118, (2008).

35 TICAGRELOR Mayor sangrado amenazante de la vida no CABG Bradicardia Fibras C vagales Pausas ventriculares Incremento de sangrado TIMI Mayor Mayor incidencia de HIC fatal Vasodilatación Desventajas Suspensión N. Engl. J. Med. 357, (2007). Circulation 118, (2008).

36 } Datos puntuales: CHAMPION PCI y PLATFORM fueron terminados por falla en demostrar el beneficio en isquemia CHAMPION PHOENIX: Adición de Cangrelor + Clopidogrel/ASA en PCI ( IAM-UA) EPP: 4,7 vs 5,9 % OR: 0,78 p=0,005 Desenlace mayor por reducción en IM 3,8 vs 4,7 ( reducción 23%) Reducción de trombosis de stent 48h-30 días (40%) Bhatt, D. L. et al. N. Engl. J. Med. 368, (2013)

37 NNT 171 NNH: (sangrado) 1106 Factor de seguridad de -6.5 Bhatt, D. L. et al. N. Engl. J. Med. 368, (2013) s

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39 Prevención primaria ICP (1 año) Prevención secundaria Aspirina (indefinida) I A I A I B I A ICP (1 año) Terapia extendida Inhibidor de P2Y 12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor I B Clopidogrel Ticagrelor J Am Coll Cardiol 2014;64:e

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42 Cassese S et al.eur Heart J 2012;33(December (24)):

43 Cassese S et al.eur Heart J 2012;33(December (24)):

44 71% Reducción de trombosis de stent 29% Reducción de MACE Aumento de 36% de mortalidad por cualquier causa Tasas de sangrado severo 2,5 vs 1,6% p= 0,001 Aumento de IM y trombosis de stent hasta 3 meses del retiro de tienopiridina Reducción de tasa de infarto 53% de miocardio

45 } 32,135 pacientes. ( 10 RCT) } Terapia prolongada o corta de DAPT

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49 } Estrategia corta tiene mas trombosis stent OR: 1,71 p= 0,001 } Reducción absoluta en trombosis de stent: DES 2G vs 11G OR:1,54 vs 3,94 } Menor tasa de sangrado clínicamente significativo de estrategia corta } Tendencia mayor a mortalidad con la estrategia a largo plazo

50 } Asdf } Comparación de 30 meses vs 12 meses con BMS o DES } Conclusión Reducción de trombosis NS Tasas de MACE NS Tendencia a sangrado BMS + DES los MACE se redujeron en 27%

51 } P= 2,265 pacientes monitoreados por 12 meses de DAPT } Evaluación de adherencia meses } } Predictor principal de no adherencia = sangrado No adherencia < 6 meses (aumento de mortalidad 7,6 vs 3,0% p< 0.001) Aumento numérico de trombosis (2,0 vs 0,9) p=0,12 Entre 6 meses : mortalidad OR: 1,95 > 6 meses sin incremento en el riesgo

52 Administración de DAPT por 6 meses en EAC estable Administración de DAPT por 12 meses en SCA

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56 MAS SANGRADO MAS COSTOS POLIFARMACIA MENOS INFARTOS MENOS TROMBOSIS MENOS MUERTES

57 Lo perfecto es enemigo de lo bueno Voltaire

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