Uso de terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria del síndrome coronario agudo

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1 Uso de terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria del síndrome coronario agudo Resumen del contenidolos pacientes tienen un riesgo potencial de nuevos acontecimientos isquémicos durante un periodo considerable después de un síndrome coronario agudo (SCA). En la actualidad, el tratamiento de referencia para la prevención secundaria en pacientes después de un SCA es una doble terapia antiplaquetaria que incluye aspirina (AAS) más clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Aunque las directrices recomiendan el uso indefinido de AAS después de un SCA, la duración sugerida del tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor varía según las características del paciente. Existen varios conjuntos de directrices para la prevención secundaria del SCA, incluyendo ACCP 2012, CAC/AAC 2011 y ESC Uso de terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria del síndrome coronario agudobookmark this page Plaquetas/trombocitos activados La activación de las plaquetas y la generación de trombina persisten durante un considerable periodo de tiempo después de un SCA. Esto mantiene a los pacientes con un riesgo potencial de nuevos acontecimientos isquémicos y proporciona dianas terapéuticas para las estrategias de prevención secundaria. [223, 224, 237] En la actualidad, el tratamiento de referencia para la prevención secundaria en pacientes después de un SCA es una doble pauta antiplaquetaria que incluye AAS más clopidogrel, prasugrel (solo en pacientes que se han sometido a una ICP) [221, 238] o ticagrelor. Todos los pacientes, salvo que esté contraindicado, deben ser dados de alta con una terapia antiplaquetaria. [221, 222, ] La mayoría de los pacientes continúan tomando AAS indefinidamente, mientras que clopidogrel, prasugrel y ticagrelor se administran generalmente hasta un máximo de 12 meses. Aunque las directrices recomiendan el uso indefinido de AAS después de un SCA, la duración sugerida del tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor varía según las características del paciente. La duración mínima del tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor depende de si el paciente ha recibido un stent durante la revascularización y del tipo de stent que haya recibido. [ ] Aunque los stents liberadores de fármacos tienen una menor reestenosis en comparación con los stents de metal, el riesgo de trombosis de stent persiste durante más tiempo, [239] y clopidogrel, prasugrel o ticagrelor se recomiendan hasta un 1 año en pacientes con stents liberadores de fármacos. [240, 242] Antiagregantes plaquetarios autorizados para la prevención secundaria del SCA Fármaco Objetivo Dosis/pauta Datos de apoyo AAS Inhibe de forma irreversible la enzima COX mg diarios Metaanálisis de 195 ensayos clínicos [243]

2 Tienopiridina Se une irreversiblemente al receptor del DA P2Y12 Clopidogrel: 75 mg diarios Prasugrel: 10 mg diarios CURE (clopidogrel + ASA) [448] TRITON-TIMI 38 (prasugrel + ASA) [450] TRILOGY ACS (prasugrel frente a clopidogrel) [462] Ticagrelor No tienopiridina: se une reversiblemente a P2Y12, no competitivamente con DA 90 mg dos veces al día PLATO (ticagrelor + ASA) [279] SCA, síndrome coronario agudo; DA, difosfato de adenosina; AAS, ácido acetilsalicílico; IRC, injerto de revascularización coronaria; IC, intervalo de confianza; COX1, ciclooxigenasa-1; CRI, cociente de riesgos instantáneos; HIC, hemorragia intracraneal; IM, infarto de miocardio; OR, odds ratio; RR, riesgo relativo; TIMI, trombólisis en infarto agudo de miocardio. Archivo PDF Recomendaciones de las guías clínicas Existen varios conjuntos de guías clínicas para la prevención secundaria del SCA, así como para el tratamiento en la fase aguda. Las recomendaciones para el uso de terapia antiplaquetaria se basan en los datos de los ensayos clínicos de los respectivos fármacos. [221, 222, ] Guías clínicas para la terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria del SCA, indicando el año de la última actualización ACCP CAC/AAC ESC Fecha depublicación 2012 [242] 2011 [239] 2011 [221] AI/IAMSEST Sin stent ASA mg diarios AAS mg diarios veces al día o clopidogrel 75 mg diariosrecomendado durante 12 meses Después de 12 meses: AAS mg diarios o clopidogrel75 mg diarios

3 AAS mg diarios AAS mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg continuando a largo plazo diarios durante al menos 1 mes, idealmente hasta12 veces al día si meses hay riesgo de moderado a alto de acontecimientos isquémicos, prasugrel 10 mg diarios si no se ha administrado previamente un inhibidor de P2Y12 y está prevista una ICP, o clopidogrel 75 mg diarios si ticagrelor o prasugrel no son una

4 Stent metálico AAS mg diarios veces al día, clopidogrel 75 mg diarios o AAS mg diarios durante al menos 1 mes, después mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 prasugrel10 mg diarios Recomendado mg diarios durante al Stent liberador de fármacos AAS mg diarios AAS mg diarios durante 12 meses, mínimo menos 1 mes, idealmente durante al menos 3 1 mes Después de hasta12 meses veces al día, clopidogrel meses (stent liberador de 12 meses: AAS mg diarios o sirolimus) o 6 meses mg diarios o clopidogrel prasugrel10 mg diarios Recomendado (stent liberador de paclitaxel), 75 mg diarios durante 12 meses, mínimo3-6 Fecha depublicación 2012 [242] 2009 meses [240, Despuésde 241] 2012 [222] meses: AAS mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios después mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 12 meses IAMCEST Sin stent Como para AI/IAMSEST AAS mg diarios AAS mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg indefinidamente. Se recomienda DT diarios durante al menos 14 días; 1 año recomendado con una combinación de aspirina y prasugrel o aspirina y ticagrelor (mejor que aspirina y clopidogrel) en pacientes tratados con ICP. Stent metálico Como para AI/IAMSEST AAS mg diarios durante al menos 1 mes, después mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios o prasugrel10 Stent liberador de fármacos Como para AI/IAMSEST AAS mg diarios mg diarios durante un durante al menos 3 mínimo de 1 mes;1 meses (stent liberador de año recomendado sirolimus) o 6 meses (stent liberador de paclitaxel), después mg diarios indefinidamente CAC, Colegio Americano de Cardiología; ACCP, Colegio Americano Clopidogrel de Médicos 75 del mg Tórax; diarios AAC, Asociación Americana del Corazón; AAS, ácido acetilsalicílico; ESC, Sociedad Europea o prasugrel10 de Cardiología; mg diarios IAMSEST, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP, intervención coronaria durante percutánea; al menos IAMCEST, 12 infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; AI, angina de pecho inestable. meses (se puede considerar un periodo superior a15 meses) Archivo PDF 221 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:

5 222 Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2012;33: Ault KA, Cannon CP, Mitchell J et al. Platelet activation in patients after an acute coronary syndrome: results from the TIMI-12 trial. Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1999;33: Merlini PA, Bauer KA, Oltrona L et al. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction. Circulation 1994;90: Braunwald E, Angiolillo D, Bates E et al. The problem of persistent platelet activation in acute coronary syndromes and following percutaneous coronary intervention. Clin Cardiol 2008;31:I17 I Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr. et al Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009;120: Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:e426 e Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al Focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to review new evidence and update the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction, writing on behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117: Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr. et al Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54: Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest 2012;141:e637S e668s. 243 Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006;166: The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369: Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002;324: Qaseem A, Chou R, Humphrey LL et al. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;155: