Triple terapia en cardiología. Dr. J. Ortega Marcos Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro Majadahonda

Transcripción

1 Triple terapia en cardiología Dr. J. Ortega Marcos Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro Majadahonda

2 Contexto clínico Paciente anticoagulado por: Prótesis valvular mecánica FA con estenosis mitral significativa Sintrom FA con Chads-vasc 1ó2 Otros motivos (TEP) Sintrom/NACO Ingresa por un síndrome coronario agudo

3 Introducción Los anticoagulantes orales son necesarios en pacientes con prótesis mecánicas, TEP o FA con CHA2DS2-VASC % de estos pacientes tiene además enfermedad coronaria La doble antiagregación plaquetaria (DAP) es necesaria para la prevención de la trombosis del stent La triple terapia (TT) implica un riesgo alto de sangrado anual (hasta 45%)* La incidencia de sangrado mayor se relaciona con la duración de la triple terapia (4.6% vs. 10.3% con TT 1 mes vs meses) *Sorensen et al. Lancet 2009:374:

4 ICTUS/EMBOLISMO SANGRADO TROMBOSIS STENT

5 Figure 2. Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding. Eikelboom J W et al. Circulation. 2006;114: Major bleeding was independently associated with an increased hazard of death during the first 30 days (hazard ratio, 5.37; 95% CI, 3.97 to 7.26; P<0.0001),

6 Trombosis del stent La retirada precoz de la doble antiagregación es un factor de riesgo independiente de TS La mayor parte de los casos de TS se manifiestan como SCACEST La mortalidad a 1 año tras una TS definitiva es alta: 10-20% según los estudios

7 J Am Coll Cardiol 2008;51:986 90

8 In-Hospital Outcomes Stent Thrombosis vs De Novo Occlusion Brodie B et al. STEMI due to stent thrombosis. TCT 2009 San Francisco.

9 Cumulative Hazard Rates ACTIVE W: Stroke, Non-CNS Embolism, MI and Vascular Death La doble antiagregación es inferior a la anticoagulación en la prevención de ictus RR = 1.45 P = Clopidogrel+ASA OAC 5.64 %/year 3.93 %/year # at Risk Years C+A OAC

10 Preguntas a contestar 1. Qué consideraciones generales debo tener en cuenta a la hora de plantear el tratamiento de estos pacientes? 2. Cuál es la combinación más adecuada de antiagregantes y anticoagulantes? 3. Cuánto debe durar la triple terapia? 4. Puedo utilizar un NACO en estos casos?

11 Consideraciones generales Riesgo trombótico/riesgo hemorrágico

12 Factores que aumentan riesgo sangrado: Edad avanzada Sexo femenino IRC Anemia y antecedentes de sangrado Factores que aumentan el riesgo trombótico: Stents DES 1ª generación Lesiones complejas Trombosis stent previa Prótesis metálicas; ictus previo; Chads-vasc altos. EM Lip GY et al. Eur Heart J 2014; 35:

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14 Riesgo anual de ictus en función del score CHADS y CHADS-VASC. Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124

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16 Consideraciones generales Riesgo trombótico/riesgo hemorrágico Manejo de la anticoagulación periprocedimiento

17 Anticoagulación y PCI: sintrom Int J Cardiol. 2016;223:

18 Anticoagulación y PCI: NACOS Europace 2013;15:625 51

19 Consideraciones generales Riesgo trombótico/riesgo hemorrágico Manejo de la anticoagulación periprocedimiento Elección acceso vascular

20 Acceso vascular PCI: radial vs femoral Valgimigli Marco et al. The Lancet 2015;385:

21 Consideraciones generales Riesgo trombótico/riesgo hemorrágico Manejo de la anticoagulación periprocedimiento Elección acceso vascular Elección tipo stent

22 STENT CONVENCIONAL VS RECUBIERTO (DES) N Engl J Med 2016;375:

23 Consideraciones generales Riesgo trombótico/riesgo hemorrágico Manejo de la anticoagulación periprocedimiento Elección acceso vascular Elección tipo stent Elección antiagregante

24 Clopidogrel vs. Prasugrel en triple terapia Jackson et al. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1880 9

25 Preguntas a contestar 1. Qué factores debo considerar a la hora de elegir el tratamiento antitrombótico? 2. Cuál es la combinación más adecuada de antiagregantes y anticoagulantes? 3. Cuánto debe durar la triple terapia? 4. Puedo utilizar una NACO como anticoagulante en estos casos?

26 Evidencia disponible Triple terapia con antagonistas vitamina K (AVK) vs. doble antiagregación

27 CHEST 2011; 139(2):

28 CHEST 2011; 139(2):

29 CHEST 2011; 139(2):

30 CHEST 2011; 139(2):

31 CHEST 2011; 139(2):

32 Evidencia disponible Triple terapia con antagonistas vitamina K (AVK) vs. doble antiagregación Duración de la triple terapia

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36 Evidencia disponible Triple terapia con antagonistas vitamina K (AVK) vs. doble antiagregación Duración de la triple terapia Doble terapia con AAS/clopidogrel +AVK vs. triple terapia con AVK

37 WOEST Study Design-2 1:1 Randomisation: Double therapy group: OAC + 75mg Clopidogrel qd Triple therapy group OAC + 75mg Clopidogrel qd + 80mg Aspirin qd 1 month minimum after BMS 1 year after DES 1 month minimum after BMS 1 year after DES Follow up: 1 year Primary Endpoint: The occurence of all bleeding events (TIMI criteria) Secondary Endpoints: - Combination of stroke, death, myocardial infarction, stent thrombosis and target vessel revascularisation - All individual components of primary and secondary endpoints Titel presentatie Naam auteur 11 juni 2017

38 WOEST Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events Cumulative incidence of bleeding 50 % 40 % 30 % 20 % Triple therapy group Double therapy group 44.9% 19.5% 10 % 0 % p<0.001 HR= %CI[ ] Days n at risk: Titel presentatie Naam auteur 11 juni

39 WOEST Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST) 20 % Triple therapy group Double therapy group 17.7% 15 % Cumulative incidence 10 % 11.3% 5 % 0 % p=0.025 HR= %CI[ ] Days n at risk: Titel presentatie Naam auteur 11 juni

40 Evidencia disponible Doble terapia antiagregante vs. triple terapia con antagonistas vitamina K (AVK) Duración de la triple terapia Doble terapia con AAS/clopidogrel +AVK vs. triple terapia con AVK Puedo usar un NACO?

41 PIONEER AF-PCI Trial design: Patients with AF and PCI randomized to: Group 1: Rivaroxaban 15 mg daily plus P2Y12 inhibitor for 12 months (n = 709). Group 2: Rivaroxaban 2.5 mg twice daily plus DAPT for 1-12 months (n = 709). Group 3: warfarin plus DAPT for 1-12 months (n = 706). % (p < for group 1 or 2 vs. group 3) Rivaroxaban 15 mg daily, P2Y12 for 12 months Rivaroxaban 2.5 mg daily, DAPT for 1-12 months Warfarin, DAPT for 1-12 months 26.7 Results Clinically significant bleeding: 16.8% in group 1 vs. 18.0% in group 2 vs. 26.7% in group 3 (HR 0.59, p < for group 1 vs. 3); (HR 0.63, p < for group 2 vs. 3) Stent thrombosis: 0.8% in group 1 vs. 0.9% in group 2 vs. 0.7% in group 3 (HR 1.20, p = 0.79 for group 1 vs. 3; HR 1.44, p = 0.57 for group 2 vs. 3) Conclusions Among patients with nonvalvular AF who underwent PCI, a rivaroxaban-based strategy was associated with a lower frequency of clinically significant bleeding compared with a warfarin/dapt strategy Stent thrombosis appeared to be similar between the three groups Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375: Departamento o BU DD MM YYYY 41

42 Departamento o BU DD MM YYYY 42

43 Recomendaciones generales Cálculo riesgo trombótico y sangrado Uso vía radial Uso DES de última generación Clopidogrel como inhibidor preferente P2Y12 INR 2-2,5 (2,5-3 en prótesis) Uso inhibidor bomba protones

44 Recomendaciones específicas FA con Chads-vasc <2 y Has-Bled >3: AAS+clopi FA con prótesis, EM : Bajo riesgo sangrado: TT 1-6 meses. Después AAS o Clopidogrel + sintrom Alto riesgo sangrado: Clopi+sintrom FA Chads-vasc > 3 Bajo riesgo sangrado: TT 1-6 meses. Después AAS o Clopidogrel + sintrom/naco Alto riesgo sangrado: Clopi+NACO

45 Gracias por vuestra atención

46 Titel presentatie Naam auteur 11 juni 2017

47 In-Hospital Outcomes Stent Thrombosis vs De Novo Occlusion Brodie B et al. STEMI due to stent thrombosis. TCT 2009 San Francisco.

48 Premisas Añadir doble antiagregación al anticoagulante supone multiplicar x 2-3 el riesgo sangrado La edad avanzada, sexo femenino, IRC, anemia y antecedentes de sangrado aumentan este riesgo La doble antiagregación es inferior a la anticoagulación en la prevención de ictus Lip GY et al. Eur Heart J 2014; 35:

49 WOEST Baseline Characteristics Double therapy n=279 (%) Triple therapy n=284 (%) Age 70.3 (±7.3) 69.5(±8.0) Male gender 214 (76.7%) 234 (82.4%) BMI (kg/m2) 27.5 (±4.3) 27.9 (±4.2) Current Smoker 60 (21.5%) 42 (14.8%) Diabetes 68 (24.4%) 72 (25.4%) Hypertension 193 (69.2%) 193 (68.0%) Hypercholesterolemia 191 (68.5%) 205 (72.2%) History of MI 96 (34.4%) 100 (35.2%) History of Heart Failure 71 (25.4%) 70 (24.6%) History of Stroke 49 (17.6%) 50 (17.6%) History of PCI 86 (30.8%) 101 (35.6%) History of CABG 56 (20.1%) 74 (26.1%) History of GI bleeding 14 (5.0%) 14 (4.9%) Indication for OAC AF/Aflutter 164 (69.5%) 162 (69.2%) Mechanical valve 24 (10.2%) 25 (10.7%) Other (pulmonary embolus, 48 (20.3%) 47 (20.1%) EF<30%, Apical thrombus...) ACS at baseline 69 (25.0%) 86 (30.6%) Titel presentatie Naam auteur 11 juni 2017

50 WOEST Procedural Characteristics Double therapy n=279 (%) Triple therapy n=284 (%) PCI vessel LAD 111(39.9%) 118 (41.8%) RCX 59 (21.2%) 76 (27.0%) RCA 92 (33.1%) 72 (25.5%) Arterial/Venous Graft 16 (5.7%) 16 (5.6%) INR on the day of PCI 1.86 (±0.9) 1.94 (±1.1) LVEF <=30% 40 (21.1%) 37 (18.1%) Stent type No 5 (1.8%) 4 (1.4%) BMS 89 (32.0%) 86 (30.3%) DES 181 (65.1%) 183 (64.4%) BMS + DES 3 (1.0%) 11 (3.8%) Femoral access 204 (73.4%) 208 (74.6%) Radial access 74 (26.6%) 71 (25.4%) Angioseal 166 (59.5%) 167 (59.4%) Other closure device 43 (15.4%) 29 (10.3%) Peri-produral OAC continuation 128 (45.9%) 113 (39.8%) Peri-procedural LMWH 66 (23.7%) 68 (23.9%) Peri-Procedural GPIIbIIIa 25 (8.9%) 26 (9.1%) Peri-Procedural Fondaparinux 3 (1.0%) 2 (0.7%) Titel presentatie Naam auteur 11 juni 2017

51 % WOEST Primary Endpoint: Bleeding events TIMI classification p< TIMI Minimal p< Titel presentatie Naam auteur 11 juni p= p< TIMI Minor TIMI Major Any TIMI bleeding Double therapy group Triple therapy group

52 WOEST Conclusions 1. First randomized trial to address the optimal antiplatelet therapy in patients on OAC undergoing coronary stenting 2. In this study which was specifically designed to detect bleeding events, the bleeding rate was higher than expected 3. Primary endpoint was met: OAC plus clopidogrel causes less bleeding than triple antithrombotic therapy, but now shown in a randomized way 4. Secondary endpoint was met: with double therapy there is no excess of thrombotic/thromboembolic events: stroke, stent thrombosis, target vessel revascularisation, myocardial infarction or death 5. Less all-cause mortality with double therapy Titel presentatie Naam auteur 11 juni 2017

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