4 meses después se le diagnostica cancer de próstata y le recomiendan prostatectomía

Transcripción

1 Manejo Peri-operatorio del Paciente con Stents Coronarios Conrad Simpfendorfer MD FACC Heart & Vascular Institute Cleveland Clinic

2 Caso clínico 62 años, diabético se presenta con NSTEMI Angio: DA estenosis proximal severa, CX y CD lesiones menores, VI normal. PCI: 2 stents Xience -V (3x18mm). De alta con Aspirina y Clopidogrel 4 meses después se le diagnostica cancer de próstata y le recomiendan prostatectomía

3 Cual sería su recomendación? a. Postponer cirugía por 6 meses b. Suspender Aspirina y Clopidogrel, proceder con cirugía. c. Suspender Clopidogrel, pero continuar Aspirina d. Suspender aspirina y Clopidogrel, hospitalizar para transición con heparina o inhibidor GP IIb/IIIa.

4 Cirugía post-stent stent coronario Buscar el balance TROMBOSIS de STENT SANGRADO Perioperatorio

5 Consequencias de infarto peri-operatorio Estudio POISE Mortalidad 20 Percent No MI (7936) MI (415(5%)) PJ Devereaux Ann Inter Med 2011;154:523-8

6 Stent Thrombosis After NCS 5 4 % BMS 10 Studies N = 1586 DES 16 Studies N = 3571 S. Singla, JACC 2012;60:

7 Incidence of Late Stent Thrombosis ( Days) 10 After Drug- Eluting Stents % Prothrombotic State Antiplatelet Rx No NCS 2.0 After NCS J Daemen, Lancet 2007;369: G. Godet. Br J Anaesth 2008;100:472-7

8 Non-Cardiac Surgery after DES Mayo Clinic MACE <90 days days 6-12months 12-24months Time after stent implantation 520 pts NCS <2 y post stent 28 MACE (5.4%) 14 deaths JA Rabbits Anesthesiology 2008;109:

9 Post-Operative Risk in Patients with DES Cleveland Clinic - 30 Day Events pts 4/03 12/ NCS 606 Surgeries % Stent Thrombosis 5.0 Death 4.0 MI 9.0 MACE Mean time Post PCI: 1 Year 5% Anwaruddin S., JACC Intv 2009;2:542-9

10 Post-Operative Risk With Drug Eluting Stents Day Stent Thrombosis 15 Overall: 2% % < Time from PCI to Surgery (months) Anwaruddin S., JACC Intv 2009;2:542-9

11 MACE (%) 20 Cardiac Risk of Surgery After Bare Metal Stent 899 Patients 72% Periop APT 15 Overall: 5.2% < >90 Interval PCI - NCS GA. Nuttall, Anesthesiology 2008;109:588

12 Scottish Coronary Revascularization Registry Median time (days) 17,797 Stented Patients 4/03-3/07 Non-cardiac Surgery 1953 pts (11%) BMS DES % within st year 1 st ORTHO 33% COSMETIC 19% DIGEST 16% VASCULAR 10% Gruden NLM Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-42

13 Events Following Non-cardiac Surgery After Coronary Stent Scottish Coronary Revascularization Registry Percent Any Ischemic Event BMS (1383) DES (570) < 6 weeks 6 weeks - 1 year > 1 year Time between Stenting and Surgery Gruden NLM Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-42

14 Events Following Non-cardiac Surgery After Coronary Stent Scottish Coronary Revascularization Registry Percent 20 Myocardial Infarction BMS (1383) DES (570) < 6 weeks 6 weeks - 1 year > 1 year Time between Stenting and Surgery Gruden NLM Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-42

15 Events Following Non-cardiac Surgery After Coronary Stent Scottish Coronary Revascularization Registry Percent 10 Mortality BMS (1383) DES (570) < 6 weeks 6 weeks - 1 year > 1 year Time between Stenting and Surgery Gruden NLM Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-42

16 Risk of elective surgery after coronary stenting Cardiac Care Network of Ontario Prospective registry MACE 1.2 Peri-op mortality 8116 pts surgery within 10 years post-stentstent 2725 pts <2 years post-stentstent 905 (33%) DES DN Wijeysundera Circulation.2012;126:1355

17 Risk of Elective Major Non-Cardiac Surgery After Coronary Stenting 1 45 days days 6-12 months 1 2 years 2-10 years RCRI 4 = 9.7% RCRI 3 = 6.3% RCRI 2 = 3.0% RCRI 1 = 1.1% DN. Wijeysundera, Circulation 2012;126:1355

18 Trombosis de stent peri-operatoria Factores determinantes Tiempo/intervalo Stent - Cirugia Discontinuación de Antiplaquetarios

19 Safety of Antiplatelet Treatment Discontinuation with Drug-Eluting Stents Cumulative Event (%) Cases of Stent Thrombosis 40 ASA Discontinued (Thienopoyridine Previously Discontinued) ASA and Thienopyridine Discontinued Simultaneously Thienopyridine Discontinued Only (ASA Maintained) Time from Antiplatelet Discontinuation to Late Stent Thrombosis (Days) Eisenberg MJ., Circulation 2009;119:

20 Discontinuation of Aspirin and/or Thienopyridine and time after stent implantation Japan-Cypher Registry Pts 2.5 Stent thrombosis DC none DC Tnp DC ASA DC both Days post-stenting T Kimura Circulation.2009;119:987-95

21 Conclusiones 4-5% de los pacientes con DES van a necesitar alguna cirugía dentro del primer año. Trombosis de stent tiene una alta morbi- mortalidad. Factores de riesgo de trombosis de stent: Intervalo entre stent y cirugía Interrupción de tratamiento antiplaquetario. < 6 semanas! ASA + T

22 Presente y futuro Segunda generación de stents medicados Nuevos antiplaquetarios

23 SCAAR Registry BMS Old DES New DES MULTILINK (Abbott) DRIVER (Medtronic) LIBERTE (Boston Sc) CYPHER (Cordis) TAXUS EXPRESS TAXUS LIBERTE (B Sc) ENDEAVOR (Medtronic) XIENCE-V XIENCE PRIME (Abbott) PROMUS PROMUS ELEMENT (B Sc) ENDEAVOR RESOLUTE (Medtronic) Sarno G Eur Heart J 2012, 33:606-13

24 SCAAR Registry Year Definite Stent Thrombosis % % % BMS Old DES New DES Sarno G Eur Heart J 2012, 33:606-13

25 SCARR Registry (94, 384 pts) Adjusted Risks of Adverse Events at 2 Yrs N at risk 0 months 6 months 12 months 18 months 24 months BMS o-des n-des Sarno et al., Eur Heart J 2012

26 Stent Thrombosis: 1 st vs 2 nd generation DES Pooled Analysis: SPIRIT II, III, IV,COMPARE ARC Definite/Probable (%) HR 0.30 (95% CI, 0.19, 0.47) P PES EES At risk (N) Months EES PES E Kedhi Circulation 2010;122:A14593

27 Stent Thrombosis: Meta-Analysis 49 Trials Patients Reduction in 1-Year ST with CoCr-EES % BMS PES SES PC ZES RE ZES Palmerini T Lancet 2012;379:

28 Rates of Late Stent Thrombosis (30 days-1 year) after interruption of DAPT XIENCE V USA Study 5054 patients 2.0 Standard Risk (1875) High Risk (3175) DAPT Interruption: 21% 1.2 Surgery: 41% % 1.0 Adverse Event: 34% No Interruption 0 Interruption within 6 months 0 0 Interruption after 6 months Krucoff MW J AM Coll Cardiol Intv 2011;4:

29 Nuevos Antiplaquetarios Antagonistas del receptor P2Y12

30 Antiplaquetarios (inhibidores receptor P2Y12) Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Droga Farmacodi namia Acc antiplaq Administra ción Tienopiridina Tienopiridina CTP Prodroga Irreversible Oral diaria Prodroga Irreversible Oral diaria Inhib directa Reversible Oral 2x dia ATP análogo Inhib directa Reversible endovenoso

31 ONSET/OFFSET Study Antiplatelet Effects of Ticagrelor vs Clopidogrel Gurbel P A et al. Circulation 2009;120:

32 BRIDGE Study: Cangrelor vs Placebo Pre-op PRU Angiolillo DJ JAMA 2012;307:

33 BRIDGE II PRU <240 pre-op CABG related bleed Cangrelor Placebo Angiolillo DJ JAMA.2012;307:

34 Conclusiones El riesgo de complicaciones post-operatorias operatorias es mayor <45 dias post stent El tiempo óptimo post-stent stent para cirugía electiva es: stents no-medicados: dias stents medicados: >180 dias Las guias recomiendan postponer cirugia electiva: angioplastía >2 semanas BMS > 4 semanas DES > 1 año

35 Conclusiones: Rx antiplaquetario DAPT (doble antiplaquetario) aumenta sangramiento y necesidad de transfusiones, pero no aumenta sangrados severos. Nunca suspender Aspirina a menos que el riesgo de sangramiento sea prohibitivo. Cangrelor podria ser alternativa para bridging peri-operatorio

36 Sugerencias

37 Sugerencias : Evitar Revascularizacion Preventiva Pre-operatoria ACCF/AHA 2009 Guías de manejo pre-operatorio I IIa IIb III Revascularización previa a cirugia se recomienda en: Angina inestable/nstemi de alto riesgo IAM I IIa IIb III El beneficio de revascularización previa a cirugía en pacientes con Eco- dobutamina anormal no esta establecido.

38 Tratamiento Antiplaquetario Pre-operatorio Balancear Riesgos Sangrado Neurocirugía Cirug Urologica Trombosis de Stent Alto riesgo: < 6 meses post stent Tronco Cor izquierda Stents en bifurcaciones Stents sobrepuestas

39 Medidas preventivas Previo a PCI :discutir con el paciente la importancia de tratamiento antiplaquetario. Comunicar y coordinar con paciente y equipo quirúrgico. Cirugía electiva: postergar 6 semanas (BMS) o 12 meses(des). 6 meses DES de 2a generación? Si no es posible postergar: suspender Tienopiridina pero continuar Aspirina. Medidas de transición con Heparina o inhibidores GP no tienen base cientifica.

40 Caso clínico Cancer de próstata DES Sangrado Riesgo alto Trombosis de Stent <6 meses Stents sobrepuestas Stop DAPT Stop Clopidogrel Cont ASA Postergar cirugía 1 año

41 Muchas gracias