Aspirina o clopidogrel como monoterapia luego de un año de doble antiagregación

Transcripción

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2 Aspirina o clopidogrel como monoterapia luego de un año de doble antiagregación Gentileza del Dr. José Amadeo Guillermo Álvarez. Febrero 2016 La utilización de doble antiagregación plaquetaria (DAP) más allá de los 12 meses post-internación por síndrome coronario agudo o angioplastia con stent farmacoactivo (DES) podría, en algunos subgrupos de pacientes, reducir los eventos isquémicos a costo de un mayor riesgo de sangrado. Sin embargo, en los casos en que esta DAP se suspende luego de cumplir con el año de tratamiento no disponemos de evidencia acerca de con qué antiagregante plaquetario continuar.

3 El presente trabajo es un estudio observacional realizado entre los años 2003 y 2010 en el que se comparó la evolución clínica de pacientes que habían recibido un stent farmacoactivo y 12 meses de DAP. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, aquellos que continuaron solo con aspirina (n=2472) y los que continuaron solo con clopidogrel (n=771). El grupo clopidogrel resultó tener más comorbilidades y lesiones más complejas que el grupo aspirina. En el seguimiento de 36 meses la monoterapia con clopidogrel resultó en una reducción significativa en el punto final combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (aspirina vs. clopidogrel 3.8% vs 2.6% HR 0.54; IC 95% ; p=0.02) y de mortalidad cardíaca (aspirina vs clopidogrel 1.4% vs 0.5%; HR 0.31; IC 95% ; p=0.04). El sangrado mayor (TIMI) fue similar entre ambos grupos (0.9% vs 1.3%; HR 1.03; IC 95% : p=0.95). Conclusión

4 Luego de los 12 meses de doble antiagregación plaquetaria la monoterapia con clopidogrel en lugar de aspirina podria asociarse a un menor riesgo de eventos isquémicos en pacientes que recibieron un stent farmacológico. Comentario editorial. Se debe considerar que este es un registro en donde las drogas en estudio no fueron asignadas en forma randomizada. Si bien la población del grupo aspirina tiene características de menor riesgo clínico y angiográfico, la mayoría de estos pacientes recibió stents de primera generación (sirolimus o paclitaxel, 64.3%) mientras que la mayoría del grupo clopidogrel recibió stents con everolimus o zotarolimus (68.2%). Sin embargo, los autores mencionan que se realizó un análisis de regresión logística en el que no encontraron interrelación entre el punto final primario y el tipo de stent utilizado o el año de la angioplastia, análisis que debe ser considerado en el marco del bajo número de pacientes incluidos.

5 La hipótesis acerca de que clopidogrel podría ser superior a aspirina más allá de los 12 meses luego de una angiplastia con DES debe ser estudiada en un ensayo prospectivo randomizado de mayor magnitud. Gentileza Título original: del Dr Clopidogrel José Amadeo Versus Guillermo Aspirin Álvarez. as an Antiplatelet Monotherapy After 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy in the Era of Drug-Eluting Stents. Referencia: Taek Kyu Park et al. Circ Cardiovasc Interv Jan;9(1):e Duración óptima de doble antiagregación: Nuevas guías ACC-AHA Gentileza del Dr. Alejandro Lakowsky. Abril 2016 Se acaba de publicar en Circulation online la nueva guía ACC-AHA sobre duración óptima de doble antiagregación plaquetaria (DAP) en pacientes con enfermedad coronaria.

6 Actualiza 6 guías previas sobre el tema y hace un análisis minucioso de la información disponible. Junto a las nuevas recomendaciones, se publicó también una revisión sistemática de la evidencia realizada por el mismo grupo de trabajo. Justamente también recientemente, se publicó en JAMA online el score DAP, un score para ayudar a identificar qué pacientes se beneficiarían de un tratamiento más prolongado con doble antiagregación, que se había presentado como abstract en el Congreso AHA en nov Novedades de la nueva guía ACC-AHA: Se ha actualizado el estilo de la guía para hacerla más amena de leer y abreviar las extensas justificaciones de las recomendaciones, como pasaba en algunas guías previas. También, se ha adoptado la nueva clasificación de las Clases de Recomendación (CoR) y los Niveles de Evidencia (LoE), que comenzó hace 3 años con la Clase III, que se dividió en dos subclases ( no benefit y harm ), y continuó en el

7 2015, en donde el LoE B se subdivide en dos (evidencia de estudios randomizados, o de estudios no randomizados) y el LoE C también (evidencia basada en datos limitados o en opinión de expertos). Las recomendaciones sobre uso de DAP post angioplastia (PCI) en esta guía se basan en el uso de los nuevos stents farmacológicos (DES) y no en los de primera generación. En líneas generales, se excluyen de estas recomendaciones a los pacientes con necesidad de anticoagulación oral crónica. Se reconoce que los stents más modernos proveen mejores resultados que los stents no farmacológicos (BMS) en casi todas las situaciones clínicas y con menor riesgo de trombosis del stent. En general, se le otorga una CoR I para el lapso mandatorio de 6 a 12 meses de DAP post-pci (12 meses si se trata de un síndrome coronario agudo) y una CoR IIb para el uso de DAP prolongada luego de este período.

8 Se disminuye de 12 a 6 meses el lapso recomendado de DAP para pacientes con PCI con DES electiva (angioplastia programada) (CoR I), con la opción de usar más o menos de 6 meses (CoR IIb) para pacientes con bajo o alto riesgo de sangrado, respectivamente. Muchos expertos opinaban que la anterior recomendación de 12 meses era algo arbitraria y no fundada en evidencia sólida y que 6 meses es algo más razonable (y que dicho lapso podría ser aún menor con ciertos tipos de stents y en ciertas situaciones clínicas, como pacientes con riesgo elevado de sangrado). Vale aclarar que esto no aplica para síndromes coronarios agudos (SCA), ni para pacientes con stents de primera generación. Y que siempre es mejor usar dosis bajas de aspirina. Lo recomendado son 81 mg/día (rango: mg/día). Se unifican las recomendaciones para todo SCA, sin diferenciar entre STEMI y NSTE-ACS por considerarse que ambos cuadros pertenecen a un mismo espectro clínico.

9 La preferencia de utilizar ticagrelor y prasugrel por sobre el clopidogrel en SCA recibe una recomendación IIa. Para pacientes en los cuales se considere útil utilizar una estrategia de DAP prolongada (> 6-12 meses), la duración óptima de la misma se desconoce. Se mencionan ciertos criterios que están incluidos en el DAP score para ayudar a identificar a los pacientes que serían buenos candidatos para DAP prolongada: sujetos con SCA, diabéticos, tabaquistas, antecedentes de infarto previo o PCI previa, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica severa, PCI a un puente venoso, y stents de escaso diámetro (< 3 mm). Es de mencionar que en relación al uso prolongado de la doble antiagregación en el DAP score, la edad tiene relación inversa con el beneficio (se benefician más los menores de 65 años). Se enfatiza que esta guía provee sólo recomendaciones generales, y que el médico debe evaluar cuidadosamente cada caso particular para elegir la estrategia más apropiada. En muchos casos, la duración óptima de DAP se desconoce.

10 Este es el algoritmo general (hay varios cuadros con algoritmos particulares, incluyendo recomendaciones para pacientes post CABG): Novedades de la publicación en JAMA acerca del score DAP:

11 A diferencia de la presentación en el congreso AHA 2015, en donde se le criticó que este score no tenía validación externa, ahora se agregó una cohorte de validación, conformada por más de pacientes del estudio PROTECT. Los autores eligieron confeccionar un único score seleccionando variables que predicen el riesgo isquémico y el hemorrágico, antes que realizar dos sistemas de puntaje diferentes para cada evento. El score proporciona un puntaje de entre -2 y 10 (de menos dos a más diez). Un valor igual o mayor a 2 identifica pacientes de riesgo isquémico alto y sin tanto riesgo de sangrado, que se beneficiarían de un uso prolongado de DAP. El poder de discriminación del score es pobre (estadístico C de 0,70 y 0,68 para predecir un evento isquémico o hemorrágico, respectivamente; en la cohorte de validación del PROTECT estos valores fueron aún menores, de 0,64 en ambos casos). Aunque

12 impresiona como una herramienta probablemente útil, necesita perfeccionarse y confirmarse en otros estudios. Título original: Transulnar versus transradial access for coronary angiography or percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized controlled trials. Khagendra Dahal. Et al. Catheterization and cardiovascular Intervention 2016:87;

13 Doble antiagregación plaquetaria post PCI con DES: 6 o 12 meses? Gentileza Dr. Brian Nazareth Donato. Julio 2016 Esta publicación deriva del estudio IVUS-XPL publicado en JAMA en noviembre En el presente estudio se presentan los resultados referidos a la seguridad de la utilización de doble antiagregación plaquetaria (DAP) durante sólo seis meses vs. 12 luego de la angioplastia coronaria con stents liberadores de everolimus (Xience Prime) en lesiones largas. Con un diseño factorial 2 2, se analizaron un total de pacientes a tratarse entre junio de 2010 y julio 2014 en veinte centros de Corea que fueron randomizados a recibir seis vs. doce meses de DAP (AAS + clopidogrel) y angioplastia guiada sólo por angiografìa vs. angioplastia guiada por ultrasonido intravascular (IVUS).

14 El punto final primario fue el combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis del stent y sangrado mayor. El grupo de DAP por seis meses presentó una tasa de eventos del 2,2 % El grupo de DAP por doce meses presentó una tasa del 2,1 % [p= 0,99] Tampoco se registraron diferencias estadísticamente significativas en los subgrupos que se presentaron al inicio de la aleatorización: Síndromes coronarios agudos (SCA), con una tasa del 2,4 % en ambas ramas. Pacientes diabéticos, con una tasa del 2,2% de eventos en el grupo por seis meses frente 3,3% en el de 12 meses [p=0,42]

15 En el análisis post hoc se observó una interacción significativa [p=0.018] entre el uso de IVUS y el tiempo de DAP, con mejor evolución de los pacientes del grupo IVUS y DAP de seis meses, probablemente porque la optimización del stent conduce a igual cantidad de eventos isquémicos con menor tasa de sangrado. Conclusión El tratamiento durante sólo seis meses con doble antiagregación plaquetaria no muestra diferencias en muerte cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis del stent o sangrado mayor en comparación con el tratamiento standard de 12 meses en aquellos pacientes sometidos a angioplastia coronaria con stents liberadores de everolimus. Comentario editorial Actualmente las guías de la AHA continúan recomendando el uso de DAP por un año luego de realizar angioplastia con DES, recomendación que varía respecto de las guías europeas para aquellos

16 pacientes sometidos a angioplastia con DES de segunda generación en casos de enfermedad coronaria estable. Sin embargo, los estudios bien diseñados que determinan la duración óptima de la DAP después de la implantación de stents farmacoactivos son contradictorios y con diferencias en la evolución entre stents de primera y segunda generación, incluyendo, en general, lesiones poco complejas. El presente estudio es un nuevo aval hacia una DAP menos extendida en el tiempo, esta vez en lesiones largas, siempre con utilización de stents liberadores de everolimus. Las mayores limitaciones del estudio son dos: por un lado, la poca potencia estadística debido a la muy baja tasa de eventos, por el otro, la no utilización de placebo más allá de los 6 meses. La afirmación acerca de que la utilización de ultrasonido intravascular puede reforzar la buena evolución de pacientes con DAP menos prolongada debe ser considerada con cuidado a la luz de que se trata

17 de un análisis de subgrupos en un estudio con muy baja tasa de eventos, aunque está en concordancia con los resultados del mismo estudio publicados en noviembre de Título original: 6-Month Versus 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy Following Long Everolimus-Eluting Stent Implantation. No The IVUS-XPL hay beneficio Randomized adicional Clinical Trial. al combinar bivalirudina y acceso radial Referencia: Hong et al. JACC Cardiovasc Interv May 11. [Epub ahead of print] Agosto 2016 Duración óptima de la DAP: Cómo predecir eventos a largo plazo? Gentileza del Dr. Santiago F. Coroleu. Agosto 2016 La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel luego de una intervención coronaria percutánea (PCI) disminuye el riesgo de

18 eventos coronarios trombóticos (ECT) a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado mayor (SM). Pero el problema es que es escasa la información que permite predecir con precisión la ocurrencia de cada uno de esos eventos en pacientes extra-hospitalarios con seguimiento a largo plazo. El objetivo del estudio fue desarrollar y validar modelos que permitieran predecir el riesgo de eventos extra-hospitalarios trombóticos y hemorrágicos luego de una PCI con implante de stents farmacológicos (DES) en una población del mundo real. Usando datos de pacientes tratados con DES y enrolados en el registro PARIS (Patterns of NonAdherence to Anti-Platelet Regimen in Stented Patients) se desarrollaron scores de riesgo separados para predecir ECT (definidos como trombosis de stent o infarto agudo de miocardio) y SM (definido como ocurrencia de sangrado tipo 3 o 5 del Bleeding Academic Research Consortium ). Además, se realizó

19 validación externa de ambos scores de riesgo en el registro ADAPTT- DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents). A lo largo de dos años, ECT ocurrieron en 151 pacientes (3.8%) y SM en 133 (3.3%). Predictores independientes de ECT incluyeron: Síndrome coronario agudo. Revascularización previa. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal. Tabaquismo activo.} Predictores independientes de SM incluyeron: Edad avanzada. Índice de masa corporal bajo o elevado. Triple terapia antiagregante al alta.

20 Anemia. Tabaquismo activo. Insuficiencia renal. Cada modelo evidenció niveles moderados de discriminación y calibración adecuada. Conclusión Scores de riesgo simples con variables clínicas de base de los pacientes pueden predecir correctamente el riesgo de sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos posterior a una PCI con implante de SF, facilitando de esa manera la decisión clínica que rodea la duración óptima de la terapia de doble antiagregación plaquetaria (DAP). Comentario editorial El motivo inicial del presente estudio se basa en que la mayoría de los scores de riesgo que evalúan riesgo de trombosis y sangrado mayor en pacientes sometidos a PCI con DES lo hicieron fundamentalmente

21 en estadía intra-hospitalaria y seguimiento a corto plazo y en pacientes enrolados en ensayos clínicos randomizados, por lo que es escasa la información disponible con respecto a seguimiento prolongado y en población del mundo real. Dado que la utilidad de la duración prolongada de la DAP fue tema de discusión y revisión en los últimos años, se decidió llevar a cabo el presente estudio con el fin de crear scores de riesgo de ocurrencia de ECT y SM en pacientes ambulatorios, del mundo real tratados con DES con seguimiento prolongado. El registro PARIS fue un registro multicéntrico, prospectivo, observacional llevado a cabo en Europa y Estados Unidos en los años 2009 y 2010 que enroló pacientes sometidos a PCI con DES (la mayoría de segunda generación), con seguimiento a 3, 6, 12 y 24 meses. Con los datos obtenidos se evaluaron, inicialmente, predictores independientes de ECT y SM y, posteriormente, con ellos se crearon

22 scores de riesgo para ambos eventos. La validación de los scores creados se realizó en el registro ADAPTT-DES, aprovechando la similitud de la población en ambos registros (PCI con SF y seguimiento a dos años). De los pacientes enrolados, se presentaron 151 ECT y 133 SM. Los predictores independientes de ECT fueron: 1) edad avanzada 2) IMC 25 y 35 kg/m2 3) anemia 4) triple terapia al momento del alta 5) tabaquismo activo 6) insuficiencia renal. Los predictores independientes de SM fueron: 1) diabetes mellitus

23 2) síndrome coronario agudo 3) revascularización previa 4) tabaquismo activo 5) insuficiencia renal. Con dichas variables se crearon los scores de riesgo, dividiendo los pacientes en BAJO, INTERMEDIO o ALTO riesgo de trombosis o sangrado (aproximadamente 50%, 40% y 10% de la población respectivamente para ambos eventos). Dichos valores fueron correctamente validados en el ADAPTT-DES, tanto para ECT como para SM. Adicionalmente, los autores remarcan la utilidad del uso de ambos scores simultáneamente, con el objeto de definir en qué pacientes la DAP prolongada puede ser beneficiosa y en quiénes puede resultar dañina.

24 Es importante remarcar que los scores previos, con seguimiento corto (o intra-hospitalario) incluyen datos del procedimiento (largo y cantidad de stents, tipo de lesión, etc.), mientras que en el presente estudio se evidenció que a largo plazo las variables clínicas tienen mayor importancia en la aparición de ECT y, por consiguiente, en la decisión de prolongar o no la DAP. El presente estudio y los scores de riesgo que se obtuvieron del mismo tienen las limitaciones propias de un estudio observacional, no randomizado. Otras limitaciones incluyen la utilización exclusiva de clopidogrel (por lo cual no se pueden extrapolar resultados a los nuevos inhibidores Y2P12), la ausencia de medición de variables que podrían ser de importancia (un ejemplo: función ventricular izquierda y reactividad plaquetaria) y que la suspensión o continuación prolongada de la DAP dependía exclusivamente de la decisión del médico tratante. Como conclusión se puede definir que scores de riesgo simples con variables clínicas de base de los pacientes pueden predecir

25 correctamente el riesgo de sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos posterior a una PCI con implante de DES, facilitando de esa manera la decisión clínica que rodea la duración óptima de la terapia de doble antiagregación plaquetaria. Título original: Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents ; Risk Scores From PARIS. Referencia: Usman Baber et al. J Am Coll Cardiol May 17;67(19): Doble antiagregación en mujeres y hombres: Hay diferencias? Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Septiembre 2016 La duración de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) luego de la colocación de un stent es actualmente uno de los temas que más debate genera en cardiología. Por otra parte, las mujeres suelen estar sub-representadas en los trials de nuestra especialidad y es conocido

26 que la enfermedad coronaria tiene formas de presentación diferentes en este grupo. El objetivo del siguiente subanálisis del PRODIGY es evaluar el impacto del sexo en los desenlaces a dos años en pacientes sometidos a angioplastia coronaria (PCI) randomizados a seis vs. doce meses de DAP. El PRODIGY fue un estudio multicéntrico que incluyó pacientes all comers sometidos a PCI con 4 tipos diferentes de stents (BMS, zotarolimus, paclitaxel o everolimus) randomizados a seis o doce meses de DAP con clopidogrel y aspirina. El grupo de mujeres (n = 459 [23.3%]) fue de mayor edad, con mayor prevalencia de hipertensión, menor clearence de creatinina y se presentaron más frecuentemente como síndrome coronario agudo. Tuvieron, a la vez, enfermedad coronaria menos severa.

27 Luego del análisis multivariado, la DAP prolongada no redujo el desenlace primario en hombres (HR: 1.080; IC 95%: a 1.522; p=0.661) ni en mujeres (HR: 1.013; IC 95%: a 1.748; p=0.962, p para interacción= 0.785). No se identificaron diferencias entre sexos luego de analizar múltiples desenlaces isquémicos, incluyendo mortalidad global o cardiovascular, infarto o trombosis de stent. Tampoco hubo diferencias entre hombres y mujeres con respecto al sangrado (BARC y GUSTO). Conclusión Los autores concluyen que los desenlaces isquémicos y hemorrágicos son similares en ambos grupos a pesar de que las presentaciones clínicas sean diferentes. El sexo no se comportó como un modificador de la duración del tratamiento de doble antiagregación. Comentario editorial

28 La evidencia existente que incluye al sexo como variable relevante para definir la duración de la DAP es limitada. En un state of the art review publicado recientemente por Motalescot (1) se observó que las mujeres constituían un grupo que se beneficiaría de una duración más corta de DAP, quizá debido a un mayor número de comorbilidades y a una mayor edad al momento de la presentación. Por otra parte, el DAP trial mostró que una duración prolongada del tratamiento disminuye el IAM y la trombosis definitiva o probable del stent en hombres y no en mujeres. En contra de lo anterior, en los análisis por sexo del ARCTIC y del PEGASUS no se observaron diferencias en los outcomes entre sexos. Como conclusión, las mujeres tienen un perfil de riesgo diferente al de los hombres pero, luego de ajustadas estas variables, los riesgos isquémicos y de sangrado parecen no diferir entre sexos.

29 1: Montalescot G, Brieger D, Dalby AJ, Park SJ, Mehran R. Duration of dual antiplatelet therapy after coronary stenting: a review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2015;66: Título original: Impact of Sex on 2YearClinical Outcomes in Patients Treated With 6 Month or 24 Month Dual Antiplatelet. Therapy Duration A PreSpecified Analysis From the PRODIGY Trial. Referencia: Giuseppe Gargiulo et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(17):