EL EVANGELIO DE JUDAS

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María Ángeles Espinoza Carrasco
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1 Stents Coronarios y Trombosis Programa Científico Cardiovascular Centro Cardiovascular Escalón C.C.E. Dr. Juventino Amaya Marzo 2007

2 EL EVANGELIO DE JUDAS

3 Los conocimientos no deberian ser un secreto

4 LA PLACA ROTA

5 Mecanismo de acción de los anti-trombóticostrombóticos Vía Intrínseca Vía Extrínseca XII XIIa Factor Tisular Inhibidor (Intervencionismo) XI Xia VIIa VII IX Ca++ IXa Inhibi. Indirectos trombina Pl HPBM VIII VIIIa Ca++ Xa X Heparna no fraccionada V Va Ca++ Pl Anti Tromb Protrombina Inih. Dct. Trombina Bivalirudina Fibrinógeno i Fibrina i XIII XIIIa Red de fibrina

$Indirectos trombina Pl HPBM VIII VIIIa Ca++ Xa X Heparna no fraccionada V Va Ca++ Pl Anti$

6 Formacíon de tromboxano yp prostanoides Fosfolipasa Ciclooxigenasa ASA Ciclooxigenasa i Fosfolípidos Acido Araquidónico Prostaglandina G2 TA2 Agregacíon, vasodilat Prolif. CML Pg D2, E2, F2 Prostacliclina Agregación, Vasodilatación Prolif. CML

Araquidónico Prostaglandina G2 TA2 Agregacíon, vasodilat

7 INJURIA LESION - PROVOCACION

8 AGREGACIÓN

9 TROMBOSIS

11 PERDIDA TARDIA DES BMS

12 Mecanismo de acción de anti-plaquetarios. Farmaco Acción Efectos Sec Aspirina Ticlopidina y Clopidogrel Abciximab Inactiva la Ciclooxigenasa e Inhibe la formacion de Tromboxano A2 Bloqueo de receptor del ADP. Inhibe la agregación inducida por el ADP. Ac. Monoclonal. Bloquea el receptor de glucoproteína IIb/IIIa Sangrado G.I. Neutropenia Púrpura Tromb. Sangrado y menor Neutropenia y Purp. Sangrado y Trombocitopenia Eptifibatide Molécula Peptídica. Bloquea el receptor de glucoproteína IIb/IIIa BIS Tirofiban Molécula NO Peptídica. Bloquea el receptor de glucoproteína IIb/IIIa BIS

de receptor del ADP. Inhibe la agregación inducida por el ADP. Ac. Monoclonal. Bloquea el receptor de glucoproteína IIb/IIIa Sangrado G.I. Neutropenia Púrpura Tromb.

13 Anticoagulantes en Intervencionismo Coronario Fármaco Acción Efectos Secundarios HEPARINA NO FRACCIONADA Inhibición de factores Iia y Xa, a través de la activación de la anti-trombinatrombina Sangrado Trombocitopenia Osteoporosis HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR BIVALIRUDINA Inhibición de factores Iia y Xa, a través de la activación de la anti-trombinatrombina Inhibidor sistémico de la trombina Sangrado Menor trombocitopenia y osteoporosis que HNF Sangrado y

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR BIVALIRUDINA Inhibición de factores Iia y Xa, a través de la activación de la

14 PASSION PLACLITAXEL-ELUTING ELUTING STENT VRS BARE-METAL STENT IN STEMI BSX TAXUS (bsx EXPRESS Ó LIBERTE) Mundo real ASA 100 mg y Clopidogrel 300 mg carga y 75 mg diarios 96% ÉXITO ANGIOGRAFICO MUERTE/IAM/REVASC: 8.7% VS 12.6% MUERTE/IAM:4.8% VS 6.5% TROMBOSIS: 3 CASOS C/GRUPO : 1% VS 1% T. Dirksen. Holanda. 55 Session of ACC 2006

diarios 96% ÉXITO ANGIOGRAFICO MUERTE/IAM/REVASC: 8.7% VS 12.6% MUERTE/IAM:4.

15 TYPHOON TRIAL TO ASSESS THE USE OF THE CYPHER STENT IN AMI TREATED WITH PTCA STEMI < 12 HRS DE EVOL ALEATORIZADO SIMPLE CIEGO 715 PTS, 45% IAM ANTERIOR NO DIFERENCIAS EN IAM/MUERTE TROMBOSIS 3.4% VS 3.6% PERDIDA DE LUMEN TARDIA: 0.13 MM VS 0.83 MM)

CIEGO 715 PTS, 45% IAM ANTERIOR NO DIFERENCIAS EN IAM/MUERTE

16 CHARISMA CLOPIDOGREL FOR HIGH ATHEROTHROMBOTIC RISK AND ISCHEMIC STABILIZATION MANEGEMENT AVOIDANCE PACIENTES DE ALTO RIESGO ATEROTROMBOTICO 15,603 PTS. ASA (75 162) CLOPIDOGREL (75 MG). SEGUIMIENTO 28 MESES OBJETIVO PRIMARIO:MUERTE CV, IAM, ACV OBJETIVO PPAL: 6.8% VS 7.3% PLACEBO (p:0.22) HOSP POR CAUSA ISQUEMICA: 16.7 VS 17.9 PLACEBO p:0.04 HEMORRAGIA GRAVE: 1.7 VS 1.3 PLACEBO p:0.09 MULTIPLES F. RIESGO OBJETIVO PPAL FUE: 6.6% VS 5.5% PLACEBO p:0.20 MUERTE CARDIOVASCULAR: 3.9% VS 2.2% PLACEBO p:0.01 ATEROTROMBOSIS EVIDENTE: 6.9% VS 7.9% PLACEBO p:0.46 N Engl J Med. 2006;354:

22) HOSP POR CAUSA ISQUEMICA: 16.7 VS 17.9 PLACEBO p:0.04 HEMORRAGIA GRAVE: 1.7 VS 1.3 PLACEBO p:0.09 MULTIPLES F. RIESGO OBJETIVO PPAL FUE: 6.

17 TROMBOSIS DEL STENT OBJETIVOS Trombosis en población real Mortalidad y morbilidad por trombosis Predictores de trombosis 404 pacientes, 762 stents/ 625 lesiones (1.22 stents/lesión) 321 DES/ 441 BMS Rev Esp Cardiol 2006;59(8):842-5

trombosis 404 pacientes, 762 stents/ 625 lesiones (1.

18 TROMBOSIS DEL STENT Clopidogrel 300mg y luego 75mg + asa 100mg Aguda < 24 horas, sub-aguda >24<30 días, tardía>30 días Trombosis 9 pacientes (2.23%) 2 BMS (2%) y 5 DES (3.4%)(3 taxus y 2 chyper) 8 casos ocurrieron en los primeros 11 dias, media de 4.5 +/- 3.7 dias. 1 caso a los 85 días (0.25%) Rev Esp Cardiol 2006;59(8):842-5

19 TROMBOSIS DEL STENT INCIDENCIA 9 CASOS TROMBOSIS SUB-AGUDA 2 muertes intrahospitalarias (22%) 6 infartos no fatales (66%) 88% de las trombosis complicación severa Rev Esp Cardiol 2006;59(8):842-5

20 TROMBOSIS DEL STENT PREDICTOR NO SI p IAM 1STENT FEABANDONO CLOPIDOGREL # STENT/LESION DIAMETRO STENT LONGITUD STENT DISECCIO RESIDUAL LESION > 30 MM 33 (8.4%) 197 (49.9%) 9%) (2.5%) (3.6%) 64 (10.4%) 3 (33.3%) 8 (88.9%) 51.2+/ (33.3%) (22.2%) 2%) 2 (22.2%) DES 143 (43.2%) 5 (55.6%) Rev Esp Cardiol 2006;59(8):842-5

7 22 (3.6%) 64 (10.4%) 3 (33.3%) 8 (88.9%) 51.2+/-11.811.8 3 (33.3%) 15+ 1.5 0.7 07 2.69 + 0.24 24.9 + 15.3 2 (22.

21 DES, DIABETES, VASOS PEQUEÑOS RAVEL, DIABETES, SIRIUS Y TAXUS (II, IV, V, VI), DEMOSTRARON SUPERIORIDAD DE DES VRS BMS EN NECESIDAD DE REVASCULARIZACIÓN DIABETICOS, PERO NO EN MORTALIDAD DIABETICOS TIENEN VASOS MUY PEQUEÑOS Y LESIONES SEVERAS VASOS PEQUEÑOS EL PROBLEMA MAYOR ES LA PERDIDA TARDIA.8INDEPENDIENTE DEL DIAMETRO DEL VASO). RAZON DE LA EFICACIA DE LOS DES Rev Esp Cardiol 2006;59:

22 DES, DIABETES, VASOS PEQUEÑOS Pache et al: DES redujeron la reestenosis en un 80% vrs BMs en vasos menores de 2.8 mm. DES solamente redujeron la reestenosis en un 14% en vasos mayores de 2.8 mm. Quevedo et al. Estudio en vasos de menos de 1.9 mm Perdida tar` ia de 0.64 mm y angiográfica de 39.1% Rev Esp Cardiol 2006;59:

31 COURAGE CRITERIOS DE EXCLUSION Agina clase IV P de Efuerzo criterios de severidad ICC refractaria Shoque cardiogénico FE: <30% Revascularización menos de 6 meses Coronarias no para PTCA ACC marzo 2007

32 COURAGE Pacientes: probables Pacientes estudiados: 2287 Seguimiento: 2.5 a 7 años Edad media: 62 años 15% Mujeres Objetivo Primario: IA no fatal y Muerte todas causas ACC marzo 2007

34 Qué dice Europa?

35 Recomendaciones de SEC Indicación ió Inicio i y duración Nivel Pre. Tx. Electiva. PTCA 300 mg 6 hrs antes de la PTCA 1C evidencia PTCA primaria y no programada 600 mg antes de la PTCA 1C BMS DES BRAQUITERAPIA SCASEST 3-4 semanas 1A 6-12 meses 12 meses 9-12 meses 1C 1C 1B Rev Esp Cardiol Supl.2006:6:49H-56H

36 Qué dicen los gringos?

37 Recomendaciones de ASC Indicación ió Inicio i y duración Nivel Pre. Tx. Todas PTCA Dosis de carga 300 mg 6 hrs antes de la PTCA >300 mg evidencia 1A 1B IIaC BMS SIROLIMUS PACLITAXEL BRAQUITERAPIA Alto riesgo y resistencia a copidogrel? 2-4 sem 3-12 meses 6-12 meses De por VIDA 150 mg diarios 1B 1B 1B IIaC IIbC Rev Esp Cardiol Supl.2006:6:49H-56H

39 Los stents y la realidad

40 Cuidado con las cosas nuevas que puedes encontrar en el camino!

41 No dejes que te expriman el cerebro!

42 Yl la industria ti que piensa de los médicos que se engancharon?

44 CLONES DE DROGAS, SERAN IGUALES REALMENTE?

45 SE VEN BONITAS PERO AMBAS SON UNAS FIERAS

46 Los conocimientos no deberian ser un secreto

47 Cuidado con aceptar información hazlo con el cerebro no con el corazón

48 Recuerda tu tienes la última palabra

49 Después no valen arrepentimientos

51 The Impact of the Polymer on Clinical Results 1,0 Abbott s PC Coating Late Lo oss 0,5 0,45 0,61 0,62 0,17 0,0 0,08 FIM 9 months -0, RAVEL 6 months SIRIUS 8 months Dexamet 6 months ENDEAVOR I 6 months ENDEAVOR II 9 months * Xiaoshun, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:172-8

52 Comparable SAT Rates 1,0% Stent t Thrombosis up to 30 days 0,5% 05% 0.5% 02% 0.2% 00% 0,0% CYPHER SIRIUS ENDEAVOR ENDEAVOR II

53 Polymer Hemocompatibility Bare-Stent Control Sirolimus-eluting In bench testing, lower thrombus formation is observed Cordis Corporation 2003

54 Short-term term Trade-offs vs. Long-Term Trade- offs Device Success Late Loss 100% 97.9% 99.3% 0, % 0,60 0,50 80% 0,40 70% 60% 50% 0,30 0,20 0,10 0, CYPHER REALITY ENDEAVOR ENDEAVOR II CYPHER SIRIUS ENDEAVOR ENDEAVOR II

55 ENDEAVOR Closer to BMS Late Loss Bare Metal Stents Consistently ~0.8 and 1.0mm 0,9 Endeavor Trials 06 0,6 0,3 Loss (m mm) Late CYPHER Stent : Endeav vor II Endeav vor I Endeav vor I DRIVER R Registry TAXUS* II Contro ol (mm) AM J Cardiol 2005;95:8. NEJM 2003;349:1315. NEJM 2002;346:1773. Circ 2003;108:788. Meredith IT. EuroPCR Wijns. ACC LBCT Circ 2004;109:634. NEJM 2002;346:1773. NEJM 2003;349:1315.

56 Potential Impact of Elution Speed on Late Loss 1,0 Late Lo oss 08 0,8 0,6 0, , ,17 0,0 FIM RAVEL SIRIUS Endeavor I Endeavor II AM J Cardiol 2005;95:8. NEJM 2003;349:1315. NEJM 2002;346:1773. Circ 2003;108:788. Meredith IT. EuroPCR Wijns. ACC LBCT Circ 2004;109:634. NEJM 2002;346:1773. NEJM 2003;349:1315.

57 S O L A C I Registry Cath per Million of Inhabitants during (20 countries: 533,900, inh) Average Cath/pmi (346) 1999 (404) 2000 (448) 2001 (351) 2002 (291) 2003 (345) 2004 (262) 2005 (321) 0 (Country / Pop x 10 6 ) *pmi = per million of inhabitants

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