La diabetes mellitus está incrementando la prevalencia. Los pacientes con DBT 8enen entre 4 y 6 veces mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares

Transcripción

1 La diabetes mellitus está incrementando la prevalencia. Los pacientes con DBT 8enen entre 4 y 6 veces mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares que los no diabé8cos. Los eventos CV son los responsables del 80% de las muertes. Cons8tuyen el 25% de los pacientes revascularizados. 30% de los pacientes con sindromes coronarios agudos. Más del 30% de los pacientes con shock cardiogénico son DBT. Los pacientes con hiperglucemia y los que reciben insulina 8enen más riesgo. Las revascularizaciones percutáneas o quirúrgicas 8enen peores resultados.

2 Progresión rápida de la enfermedad Mayor volumen de placa ateroscleró8ca Los vasos coronarios son más pequeños y ca++ El intervencionismo percutáneo <ene peores resultados en pacientes diabé<cos Mayor tasa de trombosis Mayor tasa de reestenosis

3 CCG Apica de un paciente diabé<co Coronaria izquierda Coronaria derecha

4 Diabetes y aterogénesis Diabetes mellitus hiperglucemia ácidos grasos libres resistencia a la insulina Estrés oxida8vo (radicales libres) Ac8vación de la protein kinasa C Ac8vación de los receptores de age (rage) E N D O T E L I O óxido nítrico endotelina angiotensina II Vasoconstricción citoquinas quimoquinas molec adhesión cel factor nuclear KB ac8v prot 1 Inflamación óxido nítrico factor 8sular INH act plasmin 1 trombosis

5 Reestenosis post angioplas<a Reestenosis post pci en el paciente diabé<co Es más frecuente en los pacientes diabé8cos. Es más común la forma difusa. Los predictores más importantes son: - diámetro de referencia - longitud de los stent Angiographic PaPerns of In- Stent Restenosis Classifica<on and Implica<ons for Long- Term Outcome Roxana Mehran (Circula(on. 1999;100: )

6 pre- PCI Luz PMN Luz Macrof Insulina? ins growth F Migración cel musc L post- stent plaquetas y fibrina plaq Luz fibr luz Prolif CML tej conect stent Reestenosis post angioplas<a: mecanismos

7 Comparación de BMS con DES Estudio taxus iv 1314 pacientes: taxus vs bms 318 diabé8cos (24%) 105 lo con insulina 81,4% hta, 71,4% dlp Estudio sirius 1058 pacientes: cypher vs bms 279 diabé8cos (26%) 79,5% hta TAXUS BMS CYPHER BMS REESTENOSIS 6.4% (- 81%) 34.5% P< TLR 7.4% 20.9% P< TVR 11.3% 24% P<0.004 MUERTE 1.9% 2.5% NS IAM 3.2% 6.4% NS TROMBOSIS 0.6% 1.2% NS IIb/IIIa 54.8% 50% NS jacc 2005; 45:1172 REESTENOSIS 17.5% 50.5% P<0.001 TLR 6.9% 22.3% P<0.001 TVR 9.9% 24.3% P<0.001 MACE 9.2% 29% P<0.001 TROMBOSIS 0.8% 0% NS INSULINA 10.5% 46% P<0.001 circula<on 2004; 109:2273

8 Comparación de BMS con DES DECODE- SIROLIMUS VS BMS CATH CV INTERV 2008;72:591 MACE 15% DES 41% BMS P=0.006 SCORPIUS- SIROLIMUS VS BMS JACC 2007; 50:1627 REESTENOSIS 8.8% DES 42,1 % BMS P<0.001 DESSERT- SIROLIMUS VS BMS AM J CARDIOL 2008;101:1560 REESTENOSIS 3.6% DES 38.8% BMS P<0.001

9 Reestenosis: registro SCAAR (swedish angiography and angioplasty registry) comparación de BMS vs DES (EUR H J 2010; 31:177) pacientes, con implantes de stent y pci en 4 años al % de los pacientes eran dbt (9970) 2066 tratados con iam 260 datos incompletos 7644 pacientes entraron en el análisis 1 stent: 4358 ptes (2018 des) más de 1 stent: 3286 ptes (2027 des) 1 STENT BMS 1 STENT DES REESTENOSIS 6.6% 3.3% RR 0.50 ( ) MULTIPLES BMS MULTIPLES DES 9.4% 4.6% RR 0.47 ( )

10 Importancia del control de la glucemia Op<mal Glycemic Control Is Associated With a Lower Rate of Target Vessel Revasculariza<on in Treated Type II Diabe<c Pa<ents Undergoing Elec<ve Percutaneous Coronary Interven<on Roberto A. Corpus, MD,* Peter B. George, MD, John A. House, MS,* Simon R. Dixon, MBCHB, Steven C. Ajluni, MD, FACC, William H. Devlin, MD, FACC, Gerald C. Timmis, MD, FACC, Mamtha Balasubramaniam, MS, William W. O Neill, MD, FACC J Am Coll Cardiol 2004;43:8 14) 179 pacientes diabé8cos 8po II en lo con hipoglucemiantes orales o insulina. Some8dos a angioplas8a con stent. Seguimiento a 12 meses. Medición de niveles de Hb A1c. Hb A1c < 7 Hb A1c >7 p TVR 15 % 34 % 0.02 REHOSPITALIZACION 15 % 31 % 0.03 ANGINA RECURRENTE 13 % 37 % 0.002

11 Aalteraciones de la función plaquetaria Aumento de la interacción de las plaquetas con el fibrinógeno y el factor de von willebrand aumento de la expresión de las glicoproteínas iib/iiia y ib Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

12 (J Am coll cardiol 2000;35:922 8) Epic + Epilog + Epistent Estudios aleatorizados de pci con balón o stents en pacientes elec8vos y de alto riesgo con sindromes isquémicos agudos, comparando la terapéu8ca adyuvante con abciximab vs placebo. Estudio Población Diseño Epic Epistent Epilog 2099 pacientes. pci alto riesgo cl 2399 pacientes. pci urgente o elec8va 2792 pacientes. pci urgente o elec8va Placebo vs bolo abcix vs bolo+inf abciximab st+plac vs st+abcix vs poba +abciximab heparina vs hep + abcix vs hep baja + abciximab

13 (J Am Coll Cardiol 2000;35:922 8) EPIC + EPILOG + EPISTENT Evento Diabe<cos No diabé<cos Mortalidad 3.3 % 2.1% Evento DBT abciximab DBT y no abciximab Mortalidad 2.5 % 4.5% pacientes diabé<cos Evento DBT + insul abciximab DBT + ins y no abciximab Mortalidad 4.2% 8.1% Evento DBT + 3 vasos abciximab DBT + 3 vasos no abciximab Mortalidad 0.9 % 7.7% DBT +obes +hta Evento DBT + resist ins abciximab DBT + resist ins no abciximab Mortalidad 2.3% 5.1% IAM 7.1 % 12 % Abciximab Reduces Mortality in Diabe<cs Following Percutaneous Coronary Interven<on Deepak L. Bhal, MD, Steven P. Marso, MD, A. Michael Lincoff, MD, FACC, Katherine E. Wolski, MPH, Stephen G. Ellis, MD, FACC, Eric J. Topol, MD, FACC

14 Evolución histórica del intervencionismo percutáneo inhibidores gp iib/iiia 1990 angioplas8a con stents 8clopidina alta presión 2000 ivus Stents con droga clopidogrel 2010 ivus Stents con droga de 2 da generación prasugrel

15 PCI vs CRM múl<ples vasos pci con balón pci con balón o stents (54%) awesome BARI RITA EAST CABRI PCI con stents sin droga arts i sos eraci ii mass ii arts ii no iib/iiia eraci iii pci con stents con droga syntax tronco ci des 1 ra generación cardia freedom 95% iib/iiia? DBT

16 Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabé<cos: PCI vs CRM en pacientes con enfermedad de múl<ples vasos Estudio ARTS II en diabé8cos comparado con el ARTS I ARTS II- DES ARTS I- BMS ARTS II / I Lesión 8po C 16,7 % 7.4 % p< vasos 50 % 38 % p Lesiones + 20 mm 14,7 % 6,4 % p<0.001 N ro stents 3,6 ± 1.5 3,0 ± 1.5 p Largo stents 74 mm 53 mm p<0.001 stent directo % 2.6 % p<0.001 IIB/IIIA 34 % 0 % Duración PCI (min) 83 ± ± 51 p<0.001 jacc 2008; 52: 1957

17 Estudio cardia jacc 2010; 55: er estudio randomizado en diabé8cos y enf de mul8ples vasos 510 pacientes- seguimiento a 1 año PCI CRM 3 vasos 64.8 % Stents con droga 69 % N ro stents grays (94% lima) Largo stents 71 mm IIB/IIIA 95 % Muerte/ACV/IAM 13 % 10 % ns Reintervenciones 11.8 % 2 % p<0.001 estudio bari 54% 8%

18 Estudio syntax- nejm 2009; 360: pacientes con enfermedad de tronco y múl8ples vasos: randomizados a pci con taxus vs crm El 25% de los pacientes evaluados fue incluido en el estudio El 38,8% de las crm y el 39,5% de las pci tenían enf de tronco El 25% de los pacientes incluídos eran diabé8cos Todos los pacientes fueron evaluados por un score de severidad angiográfica que definió 3 grupos: - score bajo: 0 a 22 puntos. - score intermedio: 22 a 33 puntos. - score alto: más de 33 puntos.

19 Estudio syntax- nejm 2009; 360:961 Resultados (1 año de seguimiento) PCI CABG Muerte 4.4% 3.5% ns Muerte+acv+iam 7.7% 7.6% ns Re- intervención 13.5% 5.9% p<0.001 Resultados según score angiográfico: macce (muerte+acv+iam+reinterv) Score bajo 14.7% 13.6% ns Score medio 16.7% 12% ns Score alto 23.4% 10.9% p<0.001

20 Estudio syntax- nejm 2009; 360:961 Resultados en pacientes diabé8cos: 452/1800 (1 año de seguimiento) Los pacientes diabé8cos tenían: mayor enfermedad de tres vasos 71% vs 64% p=0.007 mayor tasa de acv previo, enf. vasc perif, enf. carozdea y de ins.card. el 56.9% tenía valores de hba1c > 7%. mayor frecuencia de hta, dislip, hipertrigliceridemia y tabaquismo. PCI CABG Muerte 8.4% 6.4% ns Muerte+acv+iam 10.1% 10.3% ns Re- intervención 20.3% 6.4% p<0.001 Resultados según score angiográfico: macce (muerte+acv+iam+reinterv) Score bajo 20.3% 18.3% ns Score medio 26% 12.9% p<0.05 Score alto 32.4% 12.2% p<0.001

21 Po de factores de riesgo hiperglucemia (hba1c <7%) ldl < 100 mg/dl control HTA / control sobrepeso /control cigarrillo angina y/o isquemia CCG: definir 1) score syntax (22, 22-33, +33) 2) posibilidad de lo quirúrgico score syntax bajo o intermedio anatomía para pci pci: considerar IIB/IIIA usar DES evitar ir x contraste suspender mesormina anatomía desfavorable para PCI o CRM Po md máximo score syntax elevado anatomía favorable para crm asoc valvular función vi dism CRM considerar sin bomba siempre lima

22 Bibliograta 1. Differences in Restenosis Rate With Different Drug- Elu8ng Stents in Pa8ents With and Without Diabetes Mellitus. A Report From the SCAAR (Swedish Angiography and Angioplasty Registry) Ole Fröbert, MD, PHD,* Bo Lagerqvist, MD, PHD, Jörg Carlsson, MD, PHD, Johan Lindbäck, MS, Ulf Stenestrand, MD, PHD, Stefan K. James, MD, PHD. (J Am Coll Cardiol 2009;53:1660 7). 2. Op8mal Glycemic Control Is Associated With a Lower Rate of Target Vessel Revasculariza8on in Treated Type II Diabe8c Pa8ents Undergoing Elec8ve Percutaneous Coronary Interven8on Roberto A. Corpus, MD,* Peter B. George, MD, John A. House, MS,* Simon R. Dixon, MBCHB, Steven C. Ajluni, MD, FACC, William H. Devlin, MD, FACC, Gerald C. Timmis, MD, FACC, Mamtha Balasubramaniam, MS, William W. O Neill, MD, FACC. (J Am Coll Cardiol 2004;43:8 14). 3. Diabetes and Atherosclerosis Epidemiology, Pathophysiology, and Management. JAMA. 2002;287: Diabe8c and Nondiabe8c Pa8ents With Ley Main and/or 3- Vessel Coronary Artery Disease Comparison of Outcomes With Cardiac Surgery and Paclitaxel- Elu8ng Stents. (J Am Coll Cardiol 2010;55: ). 5. 5) Coronary Stents Current Status. Scot Garg, MB, CHB, Patrick W. Serruys, MD, PHD. JACC Vol. 56, No. 10 Suppl S, Diabetes and Vascular Disease Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy: Part I. Mark A. Creager, MD; Thomas F. Lüscher, MD, FRCP; and prepared with the assistance of Francesco Cosen8no, MD, PhD; Joshua A. Beckman, MD. (Circula8on 2003;108: )