Tratamiento Endovascular del Infarto Agudo de Miocardio

Transcripción

1 Tratamiento Endovascular del Infarto Agudo de Miocardio Autor: Juan Manuel Filipuzzi Dirección: Gral. Roca 773 (S), Santa Lucía, San Juan, Argentina Teléfono:

2 Índice Resumen... Pág. 3 Introducción... Pág. 4 Desarrollo Infarto Agudo de Miocardio: Una Breve Introducción... Pág. 5 Tratamiento: La Angioplastia... Pág. 5 Estrategia Intervensionista Primaria... Pág. 8 Estrategia Intervensionista Precoz Post Trombolisis... Pág. 10 Stent Liberador de Droga... Pág. 11 Conclusión... Pág. 13 Bibliografía... Pág. 14 2

3 RESUMEN La angioplastia coronaria se presenta como una terapéutica valida en el momento de hacer frente a un IAM dentro de la ventana terapéutica. Se trata de un procedimiento endovascular que busca la revascularización de la coronaria afectada mediante el uso de catéteres, dilatación por medio de balones y colocación de stent haciendo uso de la radioscopia para guiar el paso por las arterias. Existe evidencia de sobra que avala esta técnica ya que disminuye la necesidad de revascularización posterior, reinfarto no mortal, alteración de la contractilidad miocárdica y muerte en comparación al tratamiento fibrinolítico. Su principal inconveniente es la necesidad de una infraestructura de alta complejidad y de personal altamente entrenado que hace que en muchas circunstancias este procedimiento no pueda efectuarse a tiempo. Entre sus efectos adversos cabe destacar la reestenosis apreciable en un lapso de 3 a 6 meses la cual ha disminuido con el uso de stents liberadores de droga pero que, así mismo traerían aparejados otras reacciones desfavorables por lo que su uso ha sido restringido. 3

4 INTRODUCCIÓN La patología cardiovascular es la responsable de la mayor cantidad de muertes por enfermedad en la república Argentina y a medida que el tiempo pasa, una mayor proporción de personas adquiere hábitos y estilos de vida mal sanos que condicionan importantes factores de riesgo para sufrir esta enfermedad. Afortunadamente, el tiempo también nos hizo capaces de desarrollar nuevas tecnologías que nos ayudan a detectar precozmente diversas condiciones patológicas para de esta forma tratarlas precozmente a fin de impedir su progresión y consecuencias desfavorables sobre el organismo. De la misma manera, esta tecnología ha permitido que procedimientos que solo Julio Verne habría podido imaginar, hoy en día sean una realidad. El Infarto Agudo de Miocardio es una de estas patologías que, gracias a los aportes de las ciencias médicas y la bioingeniería, dispone de tratamientos sumamente efectivos si se consigue actuar con precocidad. El objetivo del presente texto es ahondar un poco más en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio, específicamente en el tratamiento endovascular, explicando el procedimiento así como sus ventajas y desventajas. 4

5 DESARROLLO Infarto Agudo de Miocardio: Una breve introducción Las arterias son las encargadas de distribuir la sangre (que transporta oxígeno y nutrientes y retira productos de deshecho) por todo el organismo. Las arterias coronarias cumplen esa función en el corazón, asegurando así su adecuado funcionamiento. Si por alguna causa se generara una obstrucción transitoria al flujo de sangre por una arteria coronaria, la región afectada no recibirá el oxigeno y nutrientes necesarios, y tampoco tendrá la posibilidad de eliminar las sustancias de desecho. Esta situación desencadena un sufrimiento de la zona afectada del corazón, que determinara la contracción inadecuada y se traducirá en dolor de pecho y otros síntomas. Si el fenómeno oclusivo es transitorio (de hasta 30 minutos) el proceso es reversible y podría reestablecerse el normal funcionamiento del corazón, con desaparición de los síntomas. Si el fenómeno oclusivo persiste, el proceso progresaría a la muerte de esa región del corazón, con la obvia detención de la capacidad de contraerse en forma definitiva. Este fenómeno se denomina Infarto Agudo de Miocardio (o IAM). Los factores más importantes que predisponen a padecer de una enfermedad coronaria son la hipertensión arterial, diabetes, colesterol aumentado y tabaquismo. También juegan un rol importante el sedentarismo, el sobrepeso, el estrés. Cuando por determinadas circunstancias esta cubierta se rompe, el contenido graso entra en contacto con la sangre que reacciona produciendo un coágulo, el cual dependiendo del tamaño, puede llegar a ocluir a la arteria con la consiguiente obstrucción de la circulación del flujo. Este fenómeno se denomina Rotura de Placa, fenómeno que en la mayoría de los desencadena un IAM Tratamiento: La Angioplastia El tratamiento actual del IAM está dirigido en primera instancia al intento de reperfusión de la arteria implicada en este proceso patológico cuando la misma esté ocluida completamente por un trombo y siempre y cuando se encuentre dentro de la ventana de tiempo. 5

6 El término ventana de tiempo fue designado al observar que el daño producido en el miocardio está íntimamente relacionado con el transcurso del tiempo, es decir, si la reperfusión se logra en los primeros 60 minutos el daño será mínimo (primera hora de oro). De esta manera se fija como periodo de tiempo límite en la terapia de revascularización al lapso de 12 horas desde el inicio del infarto (considerado como el momento en que los dolores son más intensos y duraderos). Más allá de este tiempo, el beneficio será mínimo. Otro requisito necesario para implementar una terapia basada en la reperfusión es la presencia de un supradesnivel del ST comprobada por ECG (que denota la obstrucción total de la arteria), considerando como tal el aumento del mismo en al menos 1mm en 2 derivaciones contiguas. De esta forma llegamos a la premisa fundamental cuando se considere el tratamiento de un IAM: El tiempo es soberano; un arma de doble filo que en manos torpes causa desastres pero que en aquellas con el arte necesario podrá dar vuelta el peor panorama a favor del paciente. Es así como se crea el concepto de sospecha de IAM definido como la presencia de síntomas (angor o equivalentes) persistentes (más de 20 minutos) que no cede con nitritos asociado con supradesnivel del ST o bloqueo de rama izquierda (BRI) dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas. La razón de ser de esta categorización es que en más del 90% de los casos, el diagnóstico de IAM se confirma sorteando las demoras aparejadas al uso de pruebas bioquímicas de confirmación. (1) De esta manera llegamos a la elección del tratamiento teniendo disponible básicamente 2 opciones: fibrinolíticos o angioplastía. A lo largo de estas páginas me centraré específicamente en el tratamiento angioplástico enfatizando ventajas y desventajas, tipos de procedimientos, opciones, entre otros. Inicialmente, la técnica de la angioplastía coronaria era esparcida informalmente entre los médicos experimentados en las maniobras de cateterización coronaria; a medida que los procedimientos crecieron, se hicieron necesarios protocolos que nos guíen en el camino correcto. Realizada por primera vez a mediados del año 1980 y aprobada por la FDA en Estados Unidos a mediados de 1990 la angioplastía con stent es un 6

7 procedimiento basado en cateterismo en el cual un stent es insertado en arteria obstruida para mantenerla abierta. El procedimiento se realiza en un laboratorio de cateterismo. Al paciente se lo coloca en decúbito dorsal en una camilla que esta bajo una cámara de rayos X, se da un sedante suave y permanece despierto pero relajado durante todo el procedimiento. La mayoría de los procedimientos son realizados a través de la arteria femoral, sin embargo la arteria braquial o la arteria radial también pueden ser utilizadas. Luego se coloca heparina que es administrado vía sheat (una catéter corto) a través del cual va a pasar el catéter que realiza el procedimiento. Se inyecta material de contraste a través del catéter de manera de visualizar donde esta la obstrucción a tratar y para preparar el camino para el procedimiento. A través del catéter guía se pasa un alambre guía de pulgadas el cual se avanza a través de la arteria Coronaria y atraviesa la zona de la obstrucción, luego a través de dicho alambre guía se desliza un catéter balón con el cual se predilata la obstrucción inflando el balón a presiones importantes, a partir de este momento una vez que la obstrucción ha sido reducida en su severidad se retira ese catéter y se coloca otro catéter balón que tiene pre montado un stent que se lleva hasta la zona de la obstrucción, una vez que con inyecciones de material de contraste se visualiza que el catéter esta colocado en la zona a tratar se procede a inflar el balón el cual expande el stent al diámetro de la arteria que ya se calculo previamente y prácticamente elimina la obstrucción de la arteria permitiendo una excelente circulación de la sangre a ese nivel por delante. Una vez que el Stent esta colocado en las semanas siguientes el propio tejido de la porción más interna de la arteria lo va recubriendo y termina incorporándolo a la pared de la misma. Los stents no son todos iguales, vienen con diferentes texturas, plasticidad, elasticidad, fuerza radial, diámetros y otras propiedades. Los stents tienen el riesgo de dos complicaciones a largo plazo. Primero existe la posibilidad de recurrencia en le estrechamiento en el sitio de colocación del stent (reestenosis), el cual es de aproximadamente el 10% dentro de los primeros 6 meses de colocado oponiéndose al riesgo de 30-40% de reestenosis que sigue a la angioplastía realizada solo con balón. Además existe un riesgo de 0.5% de formación de un coagulo (trombo) dentro del stent en las tres primeras semanas de su colocación. 7

8 Para minimizar este riesgo, medicaciones como la Aspirina, la Ticlopidina y el Clopidogrel son prescriptos en el post procedimiento y deben ser usadas al menos durante el laso de 6 meses. De esta forma, la angioplastia de las arterias coronarias con la colocación del Stent mejora la circulación coronaria proporcionando beneficios importantes tales como los siguientes: Eliminación o reducción del dolor precordial (angina de pecho). El estudio RITA 2 es el único estudio que muestra un seguimiento a 7 años en una población anginosa de bajo riesgo (mortalidad menor al 1% por año) randomizada a ATC o TM. Sus datos sugieren que la ventaja de la ATC en este grupo de pacientes es la mejoría de la sintomatología y la tolerancia al ejercicio. A corto plazo hay una significativa reducción en los síntomas con la ATC pero estas diferencias se atenúan a largo plazo, probablemente por derivación del grupo de tratamiento médico a revascularización (35% de los pacientes). (2) Disminución o abolición de la disnea es decir de la sensación de falta de aire. Disminución de riesgo de ataques cardiacos. Disminución de la necesidad de drogas adicionales para tratar esta enfermedad. Menos riesgo de reestenosis de la obstrucción dilatada con angioplastia con balón solamente (Circunstancia comentada con detenimiento más adelante). Estrategia Intervensionista Primaria Supone la derivación inmediata a un centro especializado en hemodinamia a fin de efectuar la revascularización de la arteria obstruida mediante la técnica de angioplastia. Las recomendaciones para angioplastía primaria se basan en ensayos clínicos que compararon esta con trombolíticos. Estos estudios mostraron que la angioplastía recuperaba el flujo de la arteria ocluida en más de un 90% de los casos y se asocia a sobrevida del 90% al 96% al año. En el estudio de Zijlstra y colaboradores, el seguimiento a 3 meses mostró que la arteria se hallaba 8

9 permeable en el 91% de los casos tratados con angioplastía primaria mientras que solo lo era en el 68% de los tratados con estreptoquinasa. Así mismo se demostró una disminución en la tasa de eventos adversos intra hospitalarios e incidencia de isquemia recurrente. (1) Gibbons y colaboradores mostraron que los pacientes tratados con angioplastía primaria tenían menor probabilidad de requerir revascularización coronaria por isquemia recurrente que aquellos tratados con altaplase, sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la fracción de eyección lograda, incidencia de reinfarto o sobrevida. (3) El estudio SHOCK, el cual evalúa el tratamiento angioplástico de emergencia en pacientes con shock cardiogénico demostró una mortalidad significativamente menor en los pacientes tratados con angioplastía (50,3%) que aquellos estabilizados médicamente (63,1%). Por el contrario demostró un aumento de la mortalidad en los pacientes mayores de 75 años sometidos a la angioplastía. (4) CAPTIM fue un estudio randomizado, que comparó el tratamiento fibrinolítico prehospitalario y derivación para estudio angiográfico y eventual angioplastía en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST. Los resultados (muerte, reinfarto no fatal, ACV a 30 días) fueron similares en ambos grupos. Hubo diferencias significativas en el tiempo transcurrido al inicio del tratamiento, menor en el grupo fibrinolisis (diferencia media 55 a 63 minutos). En el grupo tratado dentro de las 2 horas del inicio de los síntomas, hubo una tendencia a mayor mortalidad y shock cardiogénico en el grupo tratado con angioplastía. (5) Los beneficios del uso de stent en comparación a la angioplastía con balón son claros, así lo demuestra el estudio STENT PAMI, demostrando que la muerte, reinfarto, ACV y revascularización del vaso tratado a los 6 meses del procedimiento ocurren con mayor frecuencia en el grupo tratado con angioplastía (20,1% vs. 12,4%) (6). En la misma línea encontramos el estudio CADILLAC que evaluaba el uso de stent y abciximab sobre un punto final combinado a 6 meses (muerte, reinfarto, ACV, revascularización del vaso tratado) arrojando los siguientes resultados: angioplastía: 19,3%, angioplastía + abciximab: 15,2%, stent: 10,9%, stent + abciximab 10,8%. Estos resultados indican que el tratamiento percutaneo intervensionista primario del paciente con IAM debería ser el uso de stent. (7) 9

10 Estrategia Intervensionista Precoz Post Trombolisis (De Rescate) En aquellos casos en que los trombolíticos fallan la permeabilidad puede ser restaurada mediante angioplastía. Entre los pocos trabajos que versan sobre este tema encontramos el estudio MERLÍN que asignó aleatoriamente a pacientes con trombolisis fallida la angioplastía de rescata o el tratamiento médico conservador; si bien la mortalidad a 30 días fue similar en ambos grupos, el reinfarto, ACV, necesidad de revascularización e insuficiencia tardías fue menor en el grupo con tratamiento de rescate. (8) El estudio REACT muestra similares resultados. Los pacientes fueron randomizados: a) Tratamiento conservador (que incluía la administración de heparina i.v. durante las primeras 24 hrs). b) Repetición de la trombolisis con alteplase o reteplase y administración de heparina i.v. c) Angioplastía de rescate dentro de las 12 horas de iniciados los síntomas (coronariografía y angioplastia si correspondía, pudiendo utilizarse stents e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa a elección del medico tratante). Los resultados finales demostraron una diferencia significativa en la incidencia del punto final primario (combinación de las tasas de muerte, IAM recurrente, eventos cerebrovasculares y/o insuficiencia cardíaca severa a los 6 meses de seguimiento) a favor de la estrategia basada en angioplastia de rescate en comparación con las otras dos ramas del estudio. No existieron diferencias significativas entre las otras 2 ramas de tratamiento. No se observaron diferencias significativas en las tasas de sangrado mayor, pero si una significativa mayor incidencia de sangrado menor en los pacientes sometidos a angioplastía de rescate, el cual se debió principalmente a sangrados en el sitio de punción en los pacientes que recibieron inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. (9) 10

11 Stents Liberadores de Droga La reestenosis intrastent se podría reducir mediante el uso de stents liberadores de drogas por lo que la FDA ha aprobado su utilización en pacientes con reestenosis intrastent o en pacientes con lesiones largas de vasos de pequeño calibre que no han sido tratados previamente. Sin embargo, recientemente se han observado casos de trombosis tardía con stents liberadores de drogas en estudios de anatomía patológica. A propósito de esta nueva inquietud, Lagerqvist y colaboradores evaluaron una cohorte de pacientes sometidos a angiografía y angioplastía (6033 pacientes recibieron tratamiento con stents liberadores de drogas y con stents convencionales). En el seguimiento a 3 años ocurrieron 1424 muertes y 2463 IAM. No se observaron diferencias significativas en el punto final compuesto de muerte e IAM a los 3 años. A los 6 meses se observó en los pacientes tratados con stents liberadores de drogas una tendencia a presentar una menor tasa de eventos respecto a los pacientes tratados con stents convencionales (13,4 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados). Sin embargo, después de los 6 meses, se observó que las curvas se invirtieron y continuaron separándose, con una significativa mayor tasa de eventos en los pacientes tratados con stents liberadores de drogas. A los 3 años la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo tratado con stents liberadores de drogas. Este y otros estudios ha motivado que en la actualidad el uso protocolizado de stents liberadores de droga controvertido, siendo necesarias nuevas investigaciones randomizadas y controladas a fin de obtener conclusiones fidedignas. (10) Finalmente pero no por ello menos importante debemos mencionar que al hablar de una técnica invasiva como esta, la experiencia del médico tratante juega un rol fundamental en la tasa de éxito. Así encontramos la reciente publicación de la ACCF (American College of Cardiology Foundation), AHA (American Heart Association) y la SCAI que relaciona la competencia clínica a la tasa de éxito en procedimientos cardíacos. Entre sus resultados encontramos que tanto los médicos como hospitales con bajo volumen de pacientes poseen una mortalidad 11

12 aumentada en comparación con aquellos con alto volumen, recomendando como óptimo 75 procedimientos por año. (11) 12

13 CONCLUSIÓN La angioplastia primaria con colocación de stent se presenta como una útil herramienta como alternativa al tratamiento trombolítico en aquellos casos con sospecha de infarto extenso, en los que se pueda tratar la arteria responsable dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas o entre 12 y 24 horas con evidencia de isquemia persistente y en caso de infarto no extenso dentro de las 6 horas del comienzo de los síntomas o entre las 6 y 12 horas con evidencia de isquemia persistente siempre y cuando se realice en tiempos aceptados por operadores expertos; en pacientes dentro de las 24 horas de comenzado un IAM con supradesnivel ST, bloqueo de rama izquierda o shock cardiogénico, menores de 75 años y en los que la revascularización puede realizarse dentro de las 18 horas del comienzo del shock. Por otro lado, el tratamiento de rescate sería recomendado ante una IAM extenso con reperfusión negativa, sin reducción del supradesnivel ST o del dolor a los minutos del inicio de la infusión, dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas o en el shock cardiogénico, independientemente de las evidencias clínicas de reperfusión, dentro de las 24 horas de evolución. 13

14 BIBLIOGRAFÍA 1) Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología Volumen 73 Suplemento 3 Noviembre Diciembre ) Henderson R, Pocock S, Clayton T y col. Seven year outcome in the RITA 2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 42: ) Gibbons, R.J. y col. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservatived treatment for myocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and Catheterization Laboratori Group. New England Journal of Medicine 1993; 328: ) Hochman, J.S. y col. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogénico shock. New England Journal of Medicine 1999; 341: ) Steg P, Bonnefoy E, Chabaud S y col.. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis or Primary Angioplasty. Información del CAPTIM Randomized Clinical Trial. Circulation. 2003; 108: ) Grines, C.L. y col. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infaction. STENT PAMI Study Group. New England Journal of Medicine 1999; 341: ) Stone, G.W. y col. A prospective, randomised trial comparing primary balloon angioplasty with or without abciximab to primary stenting with or without abciximab in acute myocardial infarction. CADILLAC Trial. Circulation. 2001; ) Sutton, A.G. y col. A randomised trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction. MERLIN Trial. J Am Coll Cardiol 2004; 4-47: ) Anthony H. Gershlick y col. REACT (Rescue Angioplasty vs. Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) Trial. Rescue Angioplasty after Failed Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2005; 353: ) Lagerqvist B, y col. Long-Term outcomes with drug-eluting stents versus baremetal stents in Sweden. New England Journal of Medicine 2007, 356: ) ACCF/AHA/SCAI 2007 Update of the Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures. Journal of the American College of Cardiology Vol