TRONCO: CIRUGÍA O INTERVENCIÓN CUAL ES MEJOR? EL PUNTO DE VISTA DEL CLÍNICO

Transcripción

1 TRONCO: CIRUGÍA O INTERVENCIÓN CUAL ES MEJOR? EL PUNTO DE VISTA DEL CLÍNICO Dr. Jorge Álvarez de la Cadena Fellow of the American College of Cardiology. Instituto de Corazón de Querétaro l Cardiólogo San Miguel Allende, Gto. Expresidente Sociedad Cardiólogos de Querétaro. Miembro Titular ANCAM / SMC / CMC

2 El inicio Por décadas la cirugía de puentes aorto coronarios para revascularización miocárdica ( CABG ) fué considerado el tratamiento standard para pacientes con enfermedad ateroesclerosa del tronco de la coronaria izquierda. CASS registry Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344(8922):

3 Cirugia de Tronco No protegido y PCI 2009 AHA /ACC IIb B ESC IIa B

4 2 puntos importantes : El 80% de las lesiones son en bifurcación. La mayoríia de ellos tambien tienen enfermedad de múltiples vasos..donde la cirugía ha tenido mejores resultados. Randomized trial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011;364(18): Revascularization for unprotected left main stem coronary artery stenosis stenting or surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51(9): Paclitaxel- vs. sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53(19):

5 Hechos.(Buena,sencilla,técnica ) Evidencia Reciente sugiere que los resultados de la intervención coronaria ( PCI ) Tiene al menos resultados equivalentes al ser comparada con CABG para lesiones de riesgo bajo al ser seguidas por 5 años. La mayor ventaja del intervencionismo sobre la cirugía es su menor morbilidad, ya que no requiere anestesia general, toracotomía,cec, tiempo de hospitalización. Aumento experiencia de los intervencionistas, mejoría de materiales incluyendo stents, fármacos, dispositivos de asistencia etc. han hecho replantear estos pacientes.

6 Mas Hechos..Riesgos y paciente Actualmente los calificados con bajo riesgo tiene resultados de intervencionismo muy buenos con mortalidad hospitalaria de 0 a 2 %. Trombosis intra stent de menos a 1%. Un elemento de vital importancia para la elección de la modalidad terapéutica es la consideración del paciente y su rechazo a cirugía.

7 Scores y estratificación de riesgo Euro score Sobre..Sobre Estima mortalidad Euro score II.. Mejor The Society of Thoracic Surgeons (STS) score Mortalidad 30 dias CABG y valvulares The National Cardiovascular Database Registry (NCDR CathPCI) Solo para PCI The age, creatinine, ejection fraction (ACEF) Util para PCI /CABG sencillo ACC Society of Thoracic Surgeons Database and (ASCERT) study Util l en ambas PX distintos fases de tiempo

8 Syntax study Incluyó subgrupos específicos 705 pacientes con enfermedad del tronco distal Aleatoriamente a PCI o CABG Puntos primarios de MACE a un año Farooq V, Vergouwe Y, Raber L, Vranckx P, Garcia-Garcia H, Diletti R, Kappetein AP, Morel MA, de Vries T, Swart M, Valgimigli M, Dawkins KD, Windecker S, Steyerberg EW, Serruys PW. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J 2012; 33(24): Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR Jr., Mack M, Feldman T, Morice MC, Stahle E, Onuma Y, Morel MA, Garcia-Garcia HM, van Es GA, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013;381(9867):

9 clinical syntax, syntax II(DELTA) 1. Dominancia 2. Segmentos coronarios 3. Diámetro estenosis 4. Lesiones Trifurcadas 5. Lesiones bifurcadas 6. Lesión aórto-ostial 7. Tortuosidad severa 8. Longitud de la lesión 9. Calcificación 10. Trombo 11. Enfermedad difusa o de pequeños vasos

10 Syntax Resultados CABG PCI P MACCE 1a Muerte 5ª IAM EVC MACCE 5 a TVR Farooq V, Vergouwe Y, Raber L, Vranckx P, Garcia-Garcia H, Diletti R, Kappetein AP, Morel MA, de Vries T, Swart M, Valgimigli M, Dawkins KD, Windecker S, Steyerberg EW, Serruys PW. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J 2012; 33(24): Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR Jr., Mack M, Feldman T, Morice MC, Stahle E, Onuma Y, Morel MA, Garcia-Garcia HM, van Es GA, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous oronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013;381(9867):

11 MACCE and Syntax Score Syntax CABG PCI P Syntax Syntax Syntax mas 32 CABG PCI P Mortalidad Nueva revasc Stroke Farooq V, Vergouwe Y, Raber L, Vranckx P, Garcia-Garcia H, Diletti R, Kappetein AP, Morel MA, de Vries T, Swart M, Valgimigli M, Dawkins KD, Windecker S, Steyerberg EW, Serruys PW. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J 2012; 33(24): Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR Jr., Mack M, Feldman T, Morice MC, Stahle E, Onuma Y, Morel MA, Garcia-Garcia HM, van Es GA, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous oronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013;381(9867):

12 The Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery vs. Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) trial 600 pacientes. Enfermedad del tronco PCI or CABG. Endpoint a 1 año compuesto por muerte CV, IAM, EVC y TVR ( Re-intervención ). CABG.. 6.7% PCI. 8.7% (P 0.37).

13 PRECOMBAT trial CABG % PCI % P DEAD 1ª ª IAM EVC EVC NS A diferencia del syntax

14 Metanálisis Capodanno D, Stone GW, Morice MC, Bass TA, Tamburino C. et al 1 AÑÓ CABG % PCI % P IAM/ MUERTE IAM /EVC MUERTE IAM Stroke TVR Target vessel revascularization is any repeat percutaneous intervention or surgical bypass of any segment of the target vessel. In the assessment of TVR, angiograms should be assessed by an angiographic core laboratory (if designated) and made available to the CEC for review. Percutaneous coronary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol 2011; 58(14):

15 3 vasos y tronco Antes del desarrollo de DES, CABG era superior en DM y mayores de 65 años, en moratlidad, IM y RTV Pero con un incremento significativo de EVC Systematic review: the comparative ESC/EACTS Guidelines 2617 by guest on March 19, 2015 Downloaded from effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery. Ann Intern Med 2007;147(10): Investigators FT. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367(25):

16 Long term outcomes of coronary stents implantation vs bypass surgery for the treament of unprotected Left main coronary artery disease Revascularization for unprotected Left MAIN coronary artery stenosis COMParation of Percutaneos coronary Angioplasty vs surgical REvascularization for multicenter registry The MAIN COMPARE Registry Seung Jung Park MD et al Korea J Am Coll Cardiol. 2010;56(2): doi: /j.jacc

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18 Sobrevida 3 años PCI Vs CABG NS

19 BMS VS CABG NS TVR

20 DES VS CABG NS

21 Randomized trial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. Registro de 810 patients LM CABG (335 patients) o PCI (475 pacientes Sin diferencia significativa en términos de mortalidad general, IAM, EVC en 2 años. Riesgo dereintervencion fue menor en CABG... N Engl J Med 2011;364(18):

22 The ASAN Medical Centre-Left Main Revascularization Registry Compara resultados PCI vs CABG en el mismo periodo 2 análisis 10 años 100 pacientes BMS vs 250 CABG. 5 años 176 DES sirolimus vs 219 CABG. MACE igual CABG menos TVR Long-term outcomes after stenting vs. coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) Registry. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):

23 Asan Medical Center Estudio Observacional que compara CABG VS DES en enfermedad del tronco showed early clinical results similar or superior to surgery, mainly because of a significant increase in periprocedural MI or stroke in CABG patients Mid-term results at one year were similar. As in their own study, higher rates of revascularization were noted among stenting patients. Data from the MAIN-COMPARE Registry and left main subgroup in SYNTAX supported these findings,

24 ASAN Registry Long-Term Clinical Events in 10-Year Cohort End point Drug-eluting stent (n=176), % CABG (n=219), % Death MI Q-wave MI Stroke Death, Q-wave MI, or stroke Any revascularization <0.001 p Target lesion revascularization Target vessel revascularization <0.001

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27 GUIAS EUROPEAS 2014 EXTENSION DE ENFERMEDAD CABG PCI 1-2 VASOS SIN DA PROX IIB C I C CON DA PROX I A I A 2 VASOS CON DA PROX I B I C TRONCO SYNTAX MENOS 22 I B I B 23 A 32 I B IIA B MAS DE 32 I B III B 3 VASOS SYNTAX MENOS 22 I A I B 23 A 32 I A III B MAYOR A 32 I A III B

28 Conclusiones Los resultados de la intervención coronaria ( PCI ) Tiene al menos resultados equivalentes al ser comparada con CABG para lesiones de riesgo bajo al ser seguidas por 5 años. El uso de BMS and DES tienen un resultado igual a CABG a largo plazo (MACE ). TVR es menor con DES que con BMS. Pero TVR es menor en CABG que con DES. El riesgo de EVC es ligeramente mayor en CABG. Tenemos que informar meticulosamente al paciente sobre riesgos beneficios. El uso de Scores de Riesgo es muy útil para la valoración. La experiencia de cada centro también es un factor a considerar.