Dr. Rubén Piraino Hemodinamia y Cardiología Intervencionista Sanatorio Delta Sanatorio Rosendo García

Transcripción

1 Dr. Rubén Piraino Hemodinamia y Cardiología Intervencionista Sanatorio Delta Sanatorio Rosendo García XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11 Región Cono Sur, Abril, 2017

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3 Paciente Estable con Enfermedad Coronaria de Múltiples Vasos Visión del Clínico Visión del Cirujano Visión del Intervencionista Trata Lesiones Culpables y No Culpables Trata Lesiones Culpables y Algunas No Culpables Trata Lesiones Culpables

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5 Existen enfermedad de 3 vasos y enfermedad de 3 vasos Cx 70-90% Pte 1 TCI 99% Pte 2 DA 99% DA 70-90% Cx 100% Pte 1 Pte 2 CD % CD % CD 100%

6 Score de Syntax No. & Dominance Location Calcification of lesion Left Main 3 Categorias de Riesgo: Thrombus SYNTAX SCORE 3 Vessel BAJO INTERMEDIO Bifurcation CTO ALTO Tortuosity BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63: Lesions classification ACC/AHA, Circ 2001;103: Bifurcation classification, CCI 2000;49: CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:

7 Existen enfermedad de 3 vasos y enfermedad de 3 vasos Cx 70-90% Pte 1 TCI 99% Pte 2 DA 99% DA 70-90% Cx 100% SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 52 Pte 1 Pte 2 CD % CD % CD 100%

8 COYOTE STENT CORRECAMINOS BY PASS

9 COYOTE STENT CORRECAMINOS BY PASS

10 SYNTAX Trial 62 EU Sites + 23 US Sites Heart Team (surgeon & interventionalist) All Pts Total with enrollment de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337) N=3075 Amenable for both Amenable for only one treatment options Treatment preference treatment (9.4%) approach Randomized Arms Referring MD or pts. refused informed LM and consent Diabetes (7.0%) Inclusion/exclusion (4.7%) Withdrew before consent (4.3%) N=1800 Other (1.8%) N=1275 Randomized Arms CABG TAXUS * N=897 n=897 3VD DM 66.3% 28.5% Stratification: Stratification: LM and Diabetes Medical treatment (1.2%) n=1800 TAXUS CABG vs N= n=903 N=1077 n= w/ f/u Non LM DM vs 3VD DM NonDM 71% LM enrolled 5yr f/u no f/u 33.7% 71.5% 28.2% 65.4% 71.8% 34.6% (N=3,075) n=649 n=428 Two Registry Arms Two Registry Arms PCI N=198 n=198 all captured w/ follow up SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):

11 Cumulative Event Rate (%) MACCE a 5 años SYNTAX Score Tercile Low Scores (0-22) CABG (N=275) TAXUS (N=299) CABG PCI P value 50 Overall Death 10.1% 8.9% 0.64 P= % CVA 4.0% 1.8% % MI 4.2% 7.8% 0.11 Death, CVA or MI 14.9% 16.1% Months Since Allocation Revasc. 16.9% 23.0% 0.06 SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):

12 Cumulative Event Rate (%) MACCE a 5 años SYNTAX Score Tercile Intermediate Scores (23-32) CABG (N=300) TAXUS (N=210) CABG PCI P value 50 Overall Death 12.7% 13.8% 0.68 P= % CVA 3.6% 2.0% MI 3.6% 11.2% < % Death, CVA or MI 18.0% 20.7% Months Since Allocation Revasc. 12.7% 24.1% <0.001 SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):

13 Cumulative Event Rate (%) MACCE a 5 años SYNTAX Score Tercile High Scores ( 33) CABG (N=315) TAXUS (N=290) CABG PCI P value 50 P<0.001 Overall Death 11.4% 19.2% % CVA 3.7% 3.5% Months Since Allocation Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value 26.8% MI 3.9% 10.1% Death, CVA or MI 17.1% 26.1% Revasc. 12.1% 30.9% <0.001 SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):

14 SYNTAX Trial: Revascularizacion en Enfermedad Múltiples Vasos 37,3 Seguimiento 5 años DES CABG 26,9 * TAXUS Express P:Sig STENT FARMACOLOGICO de 1ra GENERACION 9,7 9 3,8 P:Sig P:Sig 5,3 2,4 P:Sig 3,7 MACE IAM MUERTE STROKE SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):

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16 FREEDOM: Revascularizacion en Diabeticos con EMV Elegibilidad: Pacientes DM con MV-CAD elegibles para stent o cirugía Angiográficamente: Enfermedad Coronaria confirmada, con lesiones severas (> 70%) en al menos dos grandes vasos epicárdicos Excluir: Pacientes con STEMI aguda Randomiza 1:1 MV-Stenting Con DES STENT FARMACOLOGICOS DE 1ra GENERACION CIRUGIA LIMA recomendada Punto Final Primario: Muerte, Infarto, ACV Seguimiento: 7 años (min 2 años, media 3.8 años) Farkouh et al. N Engl J Med 2012;367:

17 FREEDOM: Revascularizacion en Diabeticos con EMV Seguimiento 5 años DES CABG 20,6 18,7 16,3 13,9 P:Sig 6 10,9 STENT FARMACOLOGICO de 1ra GENERACION P:Sig P:Sig 2,5 P:Sig 5,2 MACE IAM MUERTE STROKE Farkouh et al. N Engl J Med 2012;367:

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19 Recomendacion para el tipo de Revascularizacon (CABG or PCI) en pacentes con Enfermedad Coronaria Estable con Anatomia Compatible para ambos procedimientos Extensión enfermedad Coronaria CIRUGIA ANGIOPLASTIA CLASE NIVEL CLASE NIVEL 1 o 2 Vasos sin DA proximal IIb C I C 1 o 2 Vasos con DA proximal I A-B I A-C TCI Syntax <22 I B I B TCI Syntax I B IIa B TCI Syntax >32 I B III B 3 Vasos Syntax <22 I A I B 3 Vasos Syntax I A III B 3 Vasos Syntax >32 I A III B 2014 ESC/EACTS Guias de Revascularizacion Miocardica

20 Cual es el estado actual entre la Cirugia vs. Angioplastia? La CIRUGÍA disminuye la necesidad de Nuevas REVASCULARIZACIONES La CIRUGÍA disminuye el INFARTO a largo Plazo Protege futuras rupturas de placa en el segmento tratado con el by pass. La CIRUGÍA disminuye la MORTALIDAD a largo Plazo

21 pero los tiempos cambian alguna vez me gustaría que gane el coyote!

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23 Nueva Generacion Stents Farmacologicos Cambio de Espesor 1ra Generacion DES Nueva Generacion DES

24 Nueva Generacion Stents Farmacologicos Cambio de Polimero 1ra Generacion DES Nueva Generacion DES 1ra Generacion DES Nueva Generacion DES No.. Cubierta Uniforme.Si Si.. Delaminacion..No Si. Grumos..No

25 Nueva Generacion Stents Farmacologicos Cambio de Endotelizacion 1ra Generacion DES Nueva Generacion DES Endotelizacion Incompleta Endotelizacion completa A los 14 días

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27 STRUTS MORPHOLOGY AND SHEAR STRESS It can be seen that the meshes of greater height and with rectangular morphology produce larger areas of low shear (blue and green color)

28 The morphology of the strut that produces a major obstacle to coronary flow produces zones of high shear stress in the upper part of the strut which induces the release of ADP which is an important inducer of platelet aggregation. In addition, immediately distal to the strut a large recirculation zone is formed and under shear stress inducing the formation of aggregators (vwf, fibrinogen, prothrombin) and retards endothelialization by decreasing levels of NO, PGI 2 and tpa SHEAR STRESS AND THROMBOSIS

29 The smaller size and the more adequate morphology of the strut favor the endothelialization and the inhibition of the antiaggregation SHEAR STRESS AND THROMBOSIS

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31 REVASCULARIZACION Bangalore et al. BMJ 2013;347

32 MORTALIDAD Bangalore et al. BMJ 2013;347

33 INFARTO Bangalore et al. BMJ 2013;347

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35 EES vs. Cirugia: Revascularizacion en Enfermedad Múltiples Vasos % EVENTOS/año 7,25 Seguimiento 3 años EES CABG 3,1 1,87 1,13 3,1 2,86 0,72 0,97 REVASC IAM MUERTE STROKE Bangalore. NEJM 372;13. Marzo 2015

36 MORTALIDAD: menor diferencia entre Angioplastia y Cirugía: NY State Registry J Am Coll Cardiol 1999;33: N Engl J Med 2005; 352: N Engl J Med 2008;358: N Engl J med 2015; 372:

37 REINTERVENCIONES: disminución de la Tasa con Angioplastia: NY State Registry J Am Coll Cardiol 1999;33: N Engl J Med 2005; 352: N Engl J Med 2008;358: N Engl J med 2015; 372:

38 Randomized trials in myocardial revascularization therapy over the past five decades. Authors/Task Force members et al. Eur Heart J 2014;35:

39 EES vs. CABG EXCEL EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

40 Diseño del Estudio Study Design pts with ptes. unprotected con Enf. TCI no left Protegido main disease SYNTAX SCORE score < 32 Acuerdo Consensus por Consenso agreement del Heart of eligibility Team de and Elegibilidad equipoise para by heart PCI o CABG team Stratified by diabetes, SYNTAX score and center Yes (N=1900) R No (N=1000) Enrollment registry PCI (Xience EES) (N=950) CABG (N=950) Follow-up: SGTO: 1 month, 1 mes, 6 meses, months, 1 año, 1 year, anualmente annually hasta through 5 años 5 years Primary PUNTO FINAL endpoint: 1rio: Muerte, Measured Infarto, at a Stroke median medidos 3-yr a FU, una minimum media de 32-yr anios FU

41 Cx 70-90% EXCEL: Enf. TCI no Protegido Syntax Score < 32 Pte de SYNTAX Pte de EXCEL DA 70-90% SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 31 CD % CD % Pte de SYNTAX Pte de EXCEL

42 EXCEL: Enf. TCI no Protegido Nro. Vasos Enfermos (NO TCI) EES CIRUGIA ,2 31,5 17,3 17,8 17,2 19,4 0 vaso 1 vaso 2 vasos 3 vasos

43 CIRUGÍA Mayor riesgo de eventos a corto Plazo Similar riesgo de eventos a Largo Plazo 39% EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

44 EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

45 EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

46 CONCLUSIONES TCI no Protegido, Syntax bajo o intermedio (<22, 22-32) EES=Cirugía : Muerte, infarto, Stroke a 3 años EES menor EVENTOS a 30 días comparado con Cirugía La Angioplastia: modalidad de revascularización aceptable o preferida para pacientes seleccionados con TCI no Protegido. EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

47 Que cambio entre nosotros? El EXCEL

48 Revascularizacion en TCI y Múltiples Vasos Syntax Score <32 SYNTAX Left Main Score <32 5y FU Muerte, Stroke, Infarto + Revascularizacion EXCEL Left Main Score <32 3y FU Muerte, Stroke, Infarto Morice MC et al. Circulation. 2014;129: EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

49 Revascularizacion en TCI y Múltiples Vasos Syntax Score <32 SYNTAX (TCI + MV) Seguimiento 5 años PES CABG EXCEL (TCI + MV) Seguimiento 3 años EES CABG 14,8 19,8 * TAXUS Express 15,1 15,414,7 XIENCE V 6,1 3,8 7,9 3,9 1,4 8 8,3 3,73,4 2,32,9 MACE IAM MUERTE STROKE MACE IAM MUERTE STROKE Morice MC et al. Circulation. 2014;129: EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

50 Revascularizacion en TCI y Múltiples Vasos Syntax Score <32 SYNTAX (TCI + MV) EXCEL (TCI + MV) Morice MC et al. Circulation. 2014;129: EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

51 Lesión de Tronco no Protegido Características Población Meta-Análisis (Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL) Angioplastia Cirugia ,6 2,8 Diabetes Angina Inestable Fey Riesgo Quirurgico LT solo Syntax Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004729

52 Risk estimates for primary safety end point for percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass grafting (CABG). Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004729

53 Risk estimates for secondary effectiveness end point for percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass grafting (CABG). Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004729

54 Risk estimates for individual clinical outcomes for percutaneous Coronary intervention vs coronary artery bypass grafting (CABG). Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004729

55 Lesión de Tronco no Protegido Tasa de Eventos Clínicos Meta-Análisis (Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL) 13,714,1 23,3 Angioplastia 18,2 Cirugia 14,2 6 4,8 7, ,2 8,3 Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004729

56 1ra Generacion Stent Farmacológico Eventos Relacionados con el Stent Reestenosis Trombosis Neoaterosclerosis INFARTO MUERTE Cirugía Mejor que Angioplastia con Stent

57 Nueva Generacion Stent Farmacológico Sin Eventos Relacionados con el Stent Menor Reestenosis, Trombosis y Neoaterosclerosis MENOR INFARTO MUERTE Angioplastia con Stent IGUAL que Cirugía

58 CONCLUSIONES EFICACIA Y LA SEGURIDAD Superioridad consistente de la nueva generación de DES La decisión sobre: CIRUGÍA vs. ANGIOPLASTIA debería basarse en: Capacidad para revascularizar completamente Pesar el riesgo a corto plazo de muerte y accidente cerebrovascular con CABG con el beneficio a largo plazo de reducir el riesgo de revascularización repetida Preferencia del paciente El beneficio de mortalidad de la CRM durante la segunda generación de DES sigue sin probarse

59 Como elegir sabiamente entre Angioplastia o Cirugía CIRUGÍA: con mayores eventos adversos dentro de los 30 días ANGIOPLASTIA: con mayores REVASCULARIZACIONES largo plazo CORRECAMINOS BY PASS COYOTE STENT La preferencia de los pacientes importa

60 Editorial EXCEL Trial por Dr. Braunwald "El mensaje del estudio EXCEL es que la mayoría de los pacientes con enfermedad de Tronco de coronaria izquierda no protegida, que era muy grave, acortaba la vida, e Incapacitante a principios de mi vida profesional, ahora se puede manejar igualmente bien por medio de dos estrategias de revascularización si se lleva a cabo por expertos y equipos experimentados ". This editorial was published on October 31, 2016, at NEJM.org.

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63 BARI 2D: Revascularizacion en Diabeticos con EMV MORTALIDAD SEGUN TRATMIENTO 21, ,8 NS S ANGIOPLASTIA TMO CIRUGIA TMO November 17, 2009, /CIRCULATIONAHA.109

64 BEST vs. Bangalore: Revascularizacion en Enfermedad Múltiples Vasos Bangalore. NEJM 372;13. Marzo 2015 BEST. Park. NEJM. Marzo 2015

65 Cumulative Event Rate (%) Cumulative Event Rate (%) MACCE to 5 Years by SYNTAX Score Tercile Low Scores (0-22) 50 CABG (N=275) TAXUS (N=299) Overall CABG PCI P value Death 10.1% 8.9% 0.64 P= % CVA 4.0% 1.8% Months Since Allocation Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value SYNTAX 5-year Outcomes ESC 2012 Mohr August 2012 Slide % MI 4.2% 7.8% 0.11 Death, CVA or MI 14.9% 16.1% 0.81 Revasc. 16.9% 23.0% 0.06 Core lab-reported Data; ITT population MACCE to 5 Years by SYNTAX Score Tercile Intermediate Scores (23-32) 50 CABG (N=300) TAXUS (N=310) Overall CABG PCI P value Death 12.7% 13.8% 0.68 P= % CVA 3.6% 2.0% Months Since Allocation Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value SYNTAX 5-year Outcomes ESC 2012 Mohr August 2012 Slide % MI 3.6% 11.2% <0.001 Death, CVA or MI 18.0% 20.7% 0.42 Revasc. 12.7% 24.1% <0.001 Core lab-reported Data; ITT population

66 Study Patient Demographics, Angiographic Characteristics, and Procedural Characteristics