Stents Bioabsorbibles. Resultados e indicaciones actuales.

Transcripción

1 Stents Bioabsorbibles. Resultados e indicaciones actuales. Dra. Alfonsina Candiello Servicio de Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares.

2 Evolución de la Angioplastia Coronaria POBA Abrir la arteria DES 2 G BMS Mantener la arteria abierta DES 1 G Sistema de soporte Disminuir vascular bioreabsorbible restenosis intrastent OCLUSION AGUDA RESTENOSIS POLÍMEROS BIOABSORBIBLES DES METALICOS RESTENOSIS SIN POLIMEROS TROMBOSIS INTRASTENT BVS TARDIA POSIBLES SOLUCIONES

3 El Concepto Cambios absolutos en el DLM y el % de estenosis post POBA QCA a 1, 2,3 y 4 meses post POBA N=342 La mayor disminución del DLM y el mayor aumento del % de estenosis se producen en los primeros 3 meses estabilizándose entre 3-4 mes Serruys et al. Circulation 1988

4 El Concepto

5 El Concepto

6 Ventajas Potenciales Disminuirían la trombosis intrastent tardía y muy tardía. Reducirían el tiempo de tratamiento antiagregante dual. Restaurarían la vasomotilidad local. Permitirían una mejor visualización de la lesión tratada con imágenes no invasivas como la MSCT durante el seguimiento. Facilitarían la realización de nuevos procedimientos de revascularización, ya sea con ATC o CRM No existiría atrapamiento permanente de la rama lateral por los struts en el caso de lesiones en bifurcación.

7 Evolución de los Dispositivos: Duke Bioabsorbable Stents Stack et al. Interventional Cardiac Catheterization at Duke Medical Center. AmJCardiol 1988, 62;3F.

8 Dispositivos Bioabsorbibles

9 BVS Absorb Plataforma Bioabsorvible - PLLA ML VISION Balloon DS Polímero Everolimus Bioabsorvible - PDLLA

10 Acido Poliláctico SEGURIDAD PLA Poly Lactic Acid Ampliamente utilizado en la industria médica desde Placas de osteosíntesis Tornillos Bioresorvibles

11 Absorb Funciona en 3 Fases para Brindar VRT Absorb Funciona en 3 Fases para Brindar VRT Revasculariza Restaura Reabsorbe Revasculariza como el mejor DES de su clase, XIENCE Permite la función natural del vaso para mejores resultados a largo plazo Reabsorbe sin dejar scaffold atrás SCAFFOLD FUNCIÓN VASCULAR Datos e imágenes archivados en Abbott Vascular. Las imágenes de histología son de modelos animales porcinos. * Pequeñas marcas de platino quedan en los extremos del scaffold para visualización fluoroscópica..

12 Cómo se Reabsorbe Absorb? El agua alrededor de las células vasculares y de la sangre penetra la matriz del polímero Las cadenas poliméricas largas se hacen más y más cortas Cadenas atadas Inicialmente, la hidrólisis preferiblemente se une a las cadenas amorfas enlazadas, esto lleva a una disminución en el peso molecular sin alterar la fuerza radial Cuando suficientes cadenas enlazadas se rompen, el dispositivo comienza a perder fuerza radial Soporte Peso Molecular Pérdida de Masa Meses

13 Absorb se Reabsorbe por un Proceso Natural Strut del Scaffold Ácido Láctico DIFUSIÓN El ácido láctico se convierte fácilmente en lactato, una fuente de combustible común para múltiples vías metabólicas 1 Ácido Láctico Lactato Lactato Mitocondria intracelular H 2 O CO 2 Ciclo de Krebs 1 Philp A., et al., J. Exp. Biol. 2005; 208: 4561

14 Programa ABSORB

15 Situación Actual Bioresorbable Vascular Scaffold Worldwide Current Exposure by Country Clinical Commercial/Special Access

16 Programa Absorb ABSORB A - Lesión única simple QCA, IVUS, OCT, HV-IVUS MACE guiado por isquemia=muerte cardíaca, infarto de miocardio y revascularización de la lesión tratada guiada por isquemia n=30 Basal 6 M 12 M 18 M 2 A 3 A 4 A 5 A MSCT ABSORB B n=101 Hasta dos lesiones Grupo B1 n=45 BVS 1.0 = 1º Generación QCA, IVUS, OCT, HV-IVUS Grupo B2 n=56 Anillos desfasados en zig-zag MSCT (Grupo unidos B1 directamente & B2) o por puentes rectos ABSORB Extend Enrolando n=1000 Vasos de 3 mm y < 14 mm Hasta 2 lesiones de novo Qué nos enseño? Basal 6 M 12 M 18 M 2 A 3 A 4 A 5 A

17 Absorb A 1. Baja tasa de MACE guiada por isquemia a 5 años.

18 ABSORB A MACE guiados por isquemia a 5 años Éxito del procedimiento=100%, Éxito device=94% 6 meses 1 año 4 años 5 años n=30 n=29** n=29 n=29 MACE guiado x isquemia, % 3.3% (1)* 3.4% (1)* 3.4% (1)* 3.4% (1)* Muerte Cardíaca, % IAM 3.3% (1)* 3.4% (1)* 3.4% (1)* 3.4% (1)* Q No Q 3.3% (1)* 3.4% (1)* 3.4% (1)* 3.4% (1)* TLR guiado x isquemia No hubo nuevos MACE entre los 6 meses y 5 años No hubo trombosis del dispositivo a 5 años

19 Absorb A 1. Baja tasa de MACE guiada por isquemia a 5 años. 2. La bioreabsorción de los struts poliméricos (documentada por IVUS y OCT):

20 Hiperecogenicidad HV-IVUS a 6 meses (n=24) Pre-Procedimiento Post-Procedimiento 6 meses 18.5±9.1% 10.3±7.6% -26% 15% 2% 14% 69% 2% 34% 31% 32% 13% 11% 61% 15% Placa Fibrosa Fibrolipídica Densidad Cálcica Core Necrótico

21 Evolución de los struts poliméricos en el tiempo por OCT Celda Cerrada Celda Abierta Celda brillante disuelta Celda negra disuelta Apariencia de struts a 6 m (n=13) Apariencia de struts a 2 años (n=7) 738 struts eran visibles post ATC vs. 671 a 6 m No identificables

22 Absorb A 1. Baja tasa de MACE guiada por isquemia a 5 años. 2. La bioreabsorción de los struts poliméricos (documentada por IVUS y OCT): 3. La factibilidad de utilizar estudios de imágenes no invasivas como la MSCT para evaluar la permeabilidad

23 Area Luminal MSCT a 18 m n=25 Permitió determinar de manera no invasiva: Permeabilidad del vaso Ausencia de restenosis binaria 6.0 In-stent % 18M FU Area Medial Area Mínima ± ± ±0.9 Area de Referencia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mean Diámetro Diameter Medio Stenosis Estenosis 19 ± 9% Serruys, PW, PCR, 2010.

24 Absorb A 1. Baja tasa de MACE guiada por isquemia a 5 años. 2. La bioreabsorción de los struts poliméricos (documentada por IVUS y OCT) 3. La factibilidad de utilizar estudios de imágenes no invasivas como la MSCT para evaluar la permeabilidad. 4. La restauración de la vasomotilidad y de la función endotelial en algunos pacientes

25 Evaluación de la vasomotilidad a 2 años 5 VD

26 Absorb A 1. Baja tasa de MACE guiada por isquemia a 5 años. 2. La bioreabsorción de los struts poliméricos (documentada por IVUS y OCT) 3. La factibilidad de utilizar estudios de imágenes no invasivas como la MSCT para evaluar la permeabilidad. 4. La restauración de la vasomotilidad y de la función endotelial en algunos pacientes 5. Recoil agudo, tardío y aumento de la luz entre 6 meses y 2 años:

27 Recoil Agudo, Late loss RECOIL AGUDO Late loss a 6 meses 0.44±0.35mm

28 Componentes del Late Loss POST ATC 6 MESES LL AÑOS LL 0.48 Luz Luz Luz Δ Área Vaso = -0.4% Δ Área Stent = -11.8% Área NIH (mm 2 )= 0.30 Δ área Luminal= -16.8% 1. Entre 6 meses y 2 años el area luminal aumentó 2. Disminuyó el area de la placa a 2 años 3. No hubo remodelado 4. El dispositivo no fue visible 1. Area del vaso no cambió 2. Disminuyó el area luminal un 16.6% a los 6 meses debido a una disminución del11% del área del stent y a hiperplasia Miointimal del 5%

29 BVS 1.0 vs 1.1 BVS 1.0 = 1º Generación Modificación en el diseño del esqueleto Distribución más uniforme de los struts Mayor cobertura de la pared del vaso Anillos desfasados en zig-zag unidos directamente o por puentes rectos BVS 1.1 = 2º Generación Mayor soporte y aplicación de la droga Modificación en el proceso de manufacturación del PLLA del esqueleto Reducción en la velocidad de hidrólisis Preservar su integridad mecánica por mayor tiempo Anillos en fase en zig-zag Unidos por puentes rectos Sin cambios: Material Grosor de los struts Tiempo total de absorción

30 Programa Absorb ABSORB A - Lesión única simple QCA, IVUS, OCT, HV-IVUS MACE guiado por isquemia=muerte cardíaca, infarto de miocardio y revascularización de la lesión tratada guiada por isquemia n=30 Basal 6 M 12 M 18 M 2 A 3 A 4 A 5 A MSCT ABSORB B n=101 Hasta dos lesiones Grupo B1 n=45 QCA, IVUS, OCT, HV-IVUS Basal 6 M 12 M 18 M 2 A 3 A 4 A 5 A Grupo B2 n=56 MSCT (Grupo B1 & B2) ABSORB Extend Enrolando n=1000 Hasta 2 lesiones de novo

31 Late Loss a 6 meses BVS 1.0 vs BVS 1.1 ABSORB A ABSORB B1 ABSORB B2 6 meses BVS meses BVS meses BVS 1.1 Late Loss=0.44 mm Late Loss=0.19 mm Late Loss=0.27 mm Δ Área Vaso = -0.4% Δ Área Stent = -11.8% Área NIH (mm 2 )= 0.30 Δ área Luminal= -16.8% Δ Área Vaso = 2.4% Δ Área Stent = -2% Área NIH (mm 2 )= 0.30 Δ área Luminal= -3.1% Δ Área Vaso = 4.8% Δ Área Stent = +0.9% Área NIH (mm 2 )= 0.30 Δ área Luminal= 0.52% Lancet 2008, Circulation 2010

32 Late loss ABSORB 1 año vs. 3 años

33 Absorb B - Groups 1 & 2 Resultados Clínicos

34 3 BA

35 Absorción es completa luego del 2 año

36 Absorb Extend ABSORB EXTEND Non-Randomized, Single-Arm, Continued Access Trial OCT follow-up (n=50) Study Objective: Continued Access trial. FPI * : Jan 11, 2010 Endpoints: Treatment: Clinical follow-up MSCT follow-up (n=100) 1000 subjects Up to 100 International sites 30 d 6 mo 12 mo 24 mo 36 mo No hypothesis-testing, typical PCI clinical endpoints Up to 2 de novo lesions in different epicardial vessels Planned overlapping allowed in lesions >22 and 28 mm Device Sizes: Scaffold diameters: 2.5, 3.0, 3.5 mm Scaffold lengths: 12, 18, 28 mm * FPI: First Patient In

37 ABSORB Extend Resultados Clínicos ABSORB EXTEND Clinical Outcomes Non-Hierarchical % (n) 6 Months * 12 Months * (N=450) (N=450) Cardiac Death % (n) 0.2 (1**) 0.2 (1**) Myocardial Infarction % (n) 2.7 (12) 2.9 (13) Q-wave MI 0.7 (3) 0.9 (4) Non Q-wave MI 2.0 (9) 2.0 (9) Ischemia driven TLR % (n) 0.4 (2) 1.8 (8) CABG 0.0 (0) 0.2 (1) PCI 0.4 (2) 1.6 (7) Hierarchical MACE % (n) 2.9 (13) 4.2 (19) Scaffold Thrombosis (ARC Def/Prob) % (n) 0.7 (3) 0.9 (4) *Reflects an interim snapshot of patients with 12 month follow-up as of the cut-off date of 03 Dec 2012

38 MACE a 1 año Absorb Extend vs Spirit END/SPIRIT MACE Through EXTEND/SPIRIT 12 Months ID-TLR Throug END/SPIRIT MI Through 12 Months Time After Index Procedure (days) At Risk: BVS (ABSORB EXTEND) At Risk: III) At Risk: Time After Index Procedure (days) XIENCE V (SPIRIT II and III) At Risk: MACE is defined as the composite of cardiac death, MI, and ischemia-driven TLR Note: The datasets are from different trials, and displayed for descriptive purposes only Note: The datasets are from different trials, and displayed for descriptive purposes only 5 EXTEND/SPIRIT ST (def/prob) Through

39 Conclusión Los BVS han iniciado una nueva era en la cardiología intervencionista. Hoy se implantan en el marco de ensayos clínicos. Existen dificultades técnicas que deben solucionarse. Sin duda debemos esperar los resultados de nuevos programas y de nuevos estudios randomizados que evalúen estos dispositivos en escenarios clínicos y anatómicos complejos.

40 Y, ante la menor duda consulte las instrucciones!!!! Muchas Gracias!!!!!