ECOGRAFIA INTRAVASCULAR Y RESERVA DE FLUJO CORONARIO. Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

Transcripción

1 ECOGRAFIA INTRAVASCULAR Y RESERVA DE FLUJO CORONARIO Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

2 ECOGRAFIA INTRAVASCULAR (IVUS)

3 GENERALIDADES Utiliza los principios del ultrasonido. Traductores (pequeños, frecuencia de emisión MHz). Dos tipos de catéteres (mecánicos y electrónicos).

4 CATETERES 1- MECANICO: cable flexible que rota (1800 rpm) un único transductor en su extremo distal dentro de una vaina ecolucente (3.2 Fr- 1 mm). Utiliza frecuencias de 45 MHz (VOLCANO- Revolution). 2- ELECTRONICO: catéter de estado sólido (2.9 Fr) con múltiples elementos en su extremo distal para la obtención de la imágen (anillo 64) los cuales se activan secuencialmente en forma circular. Utiliza frecuencias de 20 MHz (VOLCANO- Eagle Eye). - Pull back motorizado del transductor (0.5-1mm/seg, gral 0.5mm/seg). - Histología virtual (componentes de la placa) y Chroma flow (flujo de sangre dentro o fuera de la luz del vaso).

5 IVUS Ventajas - Imágenes tomográficas 2D en tiempo real de alta resolución permiten evaluar la pared del vaso y su luz (imágen longitudinal y reconstrucción 3D). - Software cuantitativo validado. - Caracterización de la placa. - Evalúa disecciones. - Evalua placas moderadas (DLM < 4mm2 correlación isquemia Spect, S/E =90%). Desventajas - Técnica invasiva, se instrumenta el vaso. - Limitado a segmentos proximales. - Alto entrenamiento. - Limitada correlación con la fisiología coronaria. - No siempre es perpendicular al eje del vaso (artefactos).

6 INDICACIONES Evaluación del correcto implante de los stents coronarios incluyendo la aposición y la determinación del diámetro luminal mínimo dentro del stent. Determinación del mecanismo de reestenosis del stent (infraexpansión frente a proliferación neointimal). Evaluación de una obstrucción coronaria en una localización de difícil valoración mediante angiografía. Evaluación de un resultado suboptimo tras ATC. Determinación de la extensión de la ateroesclerosis en pacientes con síntomas característicos de angina y un estudio funcional positivo sin estenosis focales. Diagnostico de enfermedad coronaria post trasplante cardiaco cardiaco.

7 IVUS PARED VASCULAR

8 IVUS IMAGEN 2D

9 IVUS ANALISIS CUANTITATIVO AREA DE LA LUZ DIAMETRO DE LA LUZ PORCENTAJE PLACA VN: V. EPICARDICOS > 4 mm TCI: > 5.9 mm VN: V. EPICARDICOS > 1.8 mm TCI: > 2.8 mm VN: V. EPICARDICOS > 70%

10 IVUS ANALISIS CUANTITATIVO

11 IVUS Análisis cualitativo Placa Placa blanda: baja ecogenicidad, menor que la adventicia. Placa fibrótica: ecogenicidad similar a la adventicia Placa cálcica: hiperecogenicidad, sombra acústica- Calcio profundo vs superficial (>50% profundidad)- Arco ( )

12 IVUS Placa Ulcerada: material hipoecoico (SF) Hiperplasia intimal: hipoecoico.

13 IVUS Trombo: hipoecogenico. Disección: falsa luz.

14 IVUS Stent - Aposición correcta (360). - Expansión (<90% diametro de referencia). - Simetría (< 0,7 diam. Max y min).

15 HISTOLOGIA VIRTUAL Pre-stent Post-stent struts

16 IVUS con modo CHROMA-flow

17 COMPLICACIONES ESPASMO 3% MAYORES 0,14% UTILIZAR NTG IC PREVIO IVUS Disección 0,01% Trombosis 0,01% Espasmo refractario 0,01% FV 0,01%

18 RESERVA DE FLUJO CORONARIO (FFR)

19 SEVERIDAD DE LAS LESIONES ANGIOGRAFICAS LEVES MODERADAS ISQUEMICAS ANGIOGRAFÍA CORONARIA CUANTITATIVA (QCA) Limitaciones -Aplicable en un porcentaje bajo de estenosis -Segmento de referencia =normal -No toma en cuenta todas las dimensiones ni el impacto fisiológicode la obstrucción. -No evalua la circulación colateral -Alta variabilidad interobservador

20 RESERVA DE FLUJO CORONARIA 5.0 Maximum vasodilation 50% Normal coronary Flujo coronario puede incrementarse por hiperhemia reactiva: oclusón transitoria, ejercicio, marcapaseo o drogas vasodilatadoras Máxima vasodilatación coronaria=reserva coronaria (art. Epicárdica y microcirculaación) Coronary flow % 85% 90% 70% Coronary pressure

21 RESERVA DE FLUJO CORONARIA Reserva fraccional de flujo (Myocardial fractional flow reserve) FFR= Flujo miocárdico máximo en presencia de estenosis Máximo flujo sin estenosis (normal)

22 RESERVA DE FLUJO CORONARIA (FFR) P a P d MÁXIMA HIPERHEMIA Adenosina EV microgr/kg/min. IC: CI: microgr., CD:15-30 microgr.

23 RESERVA DE FLUJO CORONARIA (FFR) No isquemia Isquemia+ FFR 1,0 0,80 0 FFR < 0.80 ISQUEMIA INDUCIBLE (E 100 % ) FFR > 0.80 ISQUEMIA NO INDUCIBLE (S 90 % )

24 INDICACIONES Estenosis coronarias intermedias (40-70%) en pacientes con síntomas de angina. Alternativa a la realización de test funcionales no invasivos para determinar si su tratamiento esta justificado. Evaluar pacientes con síntomas de angina sin lesiones angiográficas aparentemente culpables.

25 MATERIALES - Cuerda Transductor eletronico (3 cm de la punta). - Excelente maniobrabilidad cm de largo. - Consola (VOLCANO).

26 MATERIALES

27 RESULTADOS

28 RESULTADOS

29 CONCLUSIONES (FFR) - Indice especifico de la lesión epicárdica - Independiente de parámetros hemodinámicos (FC, TA, contractilidad, etc). -Valor normal definido : 1 -Incorpora el flujo de la circulación colateral en la perfusión miocárdica. -No requiere de una arteria normal como control -Fácilmente reproducible, generalmente medición exitosa. -Valor <0,80 siempre indica inducción de isquemia, >0,80 la excluye en un 91% -Permite realizar ATC la lesión responsable. -Normalización FFR post ATC con stent tiene valor pronóstico. -Útil en evaluación de lesiones complejas o múltiples.

30 CASO 1 Masculino de 62 años FRCV: hipertenso, diabético tipo II, dislipémico En 2011 presenta IAM anterior que se realizó angioplastia transluminal coronaria de arteria descendente anterior con colocación de 2 stents liberadores de drogas. Refiere comenzar hace aproximadamente un mes con angina de pecho en clase funcional II. Se estratifica con coronariografía que evidencio reestenosis focal severa intrastent en tercio medio y proximal de arteria descendente anterior. Se decide realizar IVUS y posterior angioplastia coronaria.

31 CORONARIOGRAFIA Reestenosis severa proximal Reestenosis severa medio

32 IVUS PRE ATC

33 IVUS con modo CHROMA-flow

34 ANGIOPLASTIA COLOCACION DE TRES STENT LIBERADORES DE EVEROLIMUS

35 TRANSDUCTOR DE IVUS IVUS POST ATC

36 CONTROL FINAL

37 CASO 2 Masculino 63 años. FRCV: Ex TBQ, hipertenso, dislipémico. En 2002 presenta IAM inferior sin tratamiento de reperfusión. Se realiza coronariografía que evidencia lesión severa de tercio medio de coronaria derecha (único vaso). Se realizó angioplastia coronaria con colocación de un stent convencional. Refiere angina de pecho de reciente comienzo en CF II/III. Se estratifica con coronariografia (2012) que evidencia hiperplasia neointimal leve intrastent de CD, lesión severa distal de CD y lesión moderada (50%) en tercio medio de DA. Se realiza angioplastia de arteria coronaria derecha distal con colocacion de un stent convencional. IVUS y FFR a la lesión moderada de DA.

38 CORONARIOGRAFIA: CORONARIA DERECHA ANGIOPLASTIA CON COLOCACION DE UN STENT

39 : CORONARIOGRAFIA: CORONARIA IZQUIERDA LESION MODERADA DE DA LESION MODERADA DE DA

40 IVUS: CORONARIA IZQUIERDA

41 IVUS: CORONARIA IZQUIERDA RESULTADO IVUS: LESION SIGNIFICATIVA DE DA

42 FFR: CORONARIA IZQUIERDA LESION SIGNIFICATIVA DE DA (IVUS) FFR > A 0,90 FUNCIONALMENTE NO SIGNIFICATIVO Adenosina

43 CONCLUSION LESION DE DA: - Angiográficamente moderada. - IVUS significativa. - FFR > 0,90 (funcionalmente no significativa). Se decide no realizar ATC a DA y continuar con tratamiento médico.