Dr Claudio Pacheco Campusano Septiembre 2010

Transcripción

1 Dr Claudio Pacheco Campusano Septiembre 2010

2 La enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de mortalidad en el mundo desarrollado En Estados Unidos ocurren cada año muertes por enfermedad cardiaca y IAM no fatales La mitad de estos eventos ocurren súbitamente en pacientes sin enfermedad coronaria conocida y la otra en pacientes con enfermedad coronaria que han recibido el tratamiento optimo. Durante las ultimas 3 décadas se a asistido a grandes avances en los métodos de estudio y tratamiento de la enfermedad coronaria

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4 Tecnicas de estudio no invasivas T.A.C multicorte: Alternativa potencial a los métodos actuales de imagen para la evaluación de la anatomía y la morfología de la placa ATE en distintas arterias. Método muy utilizado en detección de lesiones coronarias y su extensión así como en la estratificación de riesgo de esta. Resonancia magnética: Determina la estructura vascular tri dimensional y detecta ateroesclerosis sub clínica. Imagen por radionúclidos: Evalúa la placa ATE intra arterial y sus niveles de inflamación

5 angiotac

6 Tecnicas de estudio invasivo

7 Introducción Es el grupo de procedimientos que, mediante la utilización de catéteres u otros dispositivos, realizan diagnóstico y terapéutica del corazón y estructuras vasculares asociadas

8 Cinecoronariografía y ventriculograma Indicaciones Angor crónico estable CF III-IV Angor inestable Pac. de riesgo intermedio con elevados FRC Duda diagnóstica Infarto agudo de miocardio (previo ATC primaria) Pruebas funcionales de alto riesgo Evaluación en profesiones de riesgo, con sospecha de coronariopatía

9 CCG - MORBIMORTALIDAD MORTALIDAD 0,11 % IAM 0,05 % COMPLICACIONES NEUROLOGICAS 0,07 % ARRITMIAS 0,38 % HEMODINAMICAS 0,26 % VASCULARES 0,43 % REACCIONES AL M. De CONTRASTE 0,37 % REGISTRO NIHBL1999

10 Rotación y angulación del equipo en relación al paciente Plano Plano axial axial La posición del intensificador define la nominación de la proyección. En el plano axial izquierda y derecha En el plano sagital cranial y caudal

11 Planos cardíacos Relación con circulación coronaria OAI DP

12 Anatomía coronaria normal Ramas normales Coronaria izquierda: Tronco coronario izquierdo, descendente anterior (septales y diagonales), circunfleja (latero y posteroventriculares, obtusa marginal auriculares) Coronaria derecha: arterias del cono, sinusal, del nodo AV, latero y posteroventriculares, aguda marginal Dominancia: Es aquella arteria que da origen a la descendente posterior. CD=60%; Cx=40%

13 Anatomía coronaria en OAD

14 Proyección oblicua derecha TCI INT Dg CX LV DA Referencias: TCI: tronco de coronaria izquierda, DA: descendente anterior, CX: circunfleja, LV: lateroventricular, Dg: diagonal, INT: intensificador

15 Arteria coronaria izquierda en OAD TCI DA CX Di. S OM

16 Anatomía coronaria en OAI

17 Proyección oblicua izquierda TCI INT SEP CX DA Dg Referencias: TCI: tronco de coronaria izquierda, DA: descendente anterior, CX: circunfleja,, Dg: diagonal, SEP: septal, INT: intensificador

18 Arteria coronaria izquierda en OAI TCI CX DA Di.

19 Proyecciones derecha e izquierda para coronaria derecha A del C CD MA CD MA PV DP DP INT INT Referencias: CD: coronaria derecha, A del C: arteria del cono, MA: marginal aguda, DP: descendente posterior, PV posteroventricular

20 Arteria coronaria derecha en OAI DP

21 Arteria coronaria derecha en OAD A. N.S. Art. cono Art.aguda marg. Art.DP

22 Anomalías coronarias Anomalías del origen Anomalías congénitas Puentes musculares Enfermedad aneurismática o ectasiante coronaria Fístulas coronarias

23 Arteria coronaria derecha con origen en circunfleja Coronaria derecha Circunfleja

24 Arterias coronarias ectásicas CD CI Paciente masculino, 32 años-iam inferior

25 Evaluación de la revascularización quirúrgica Puentes venosos Puentes arteriales Evaluación de las lesiones Permeabilidad tardía

26 Puente venoso a circunfleja (Cx) OAI OAD PV PV CX

27 Puente venoso a Descendente Anterior (DA) OAI OAD PV PV CX DA DA

28 Evaluación de la lesión ateromatosa coronaria Diámetro arterial Porcentaje de estenosis Longitud Trombo agregado Calcificación Compromiso de ramas adyacentes

29 Cuándo es severa una lesión? Una lesión es severa desde el punto de vista angiográfico, cuando el porcentaje de estenosis es igual o mayor al 70% del diámetro arterial de referencia (segmento arterial sano). Este porcentaje arbitrario se debe a que en los pacientes con cuadros estables la autoregulación de la microcirculación coronaria permite compensar la caída del flujo debida a la obstrucción En los cuadros coronarios inestables, se agregan como criterios de severidad, la existencia de trombo, inflamación y fenómenos dinámicos.

30 Evaluación del flujo coronario por Angiografía (1) Se utiliza en todos los cuadros, sobre todo en el IAM Clásico (para el IAM)= Grados TIMI 0-3 0=Ausencia de flujo. El contraste no traspone la lesión 1=El flujo traspone la lesión muy lentamente. 2=La arteria se llena y vacía más lentamente que las otras. 3=Flujo normal. El llenado/vaciado es similar en todas.

31 ANGIOGRAFÍA INDICAR REVASCULARIZACIÓN?

32 Estimación de la severidad de la estenosis coronaria en la sala de Hemodinamia LEVES MODERADAS ISQUEMICAS ANGIOGRAFÍA CORONARIA CUANTITATIVA (QCA) Limitaciones -Aplicable en un porcentaje bajo de estenosis -Segmento de referencia =normal -No toma en cuenta todas las dimensiones ni el impacto fisiológicode la obstrucción. -No evalua la circulación colateral -Alta variabilidad interobservador

33 ANGIOGRAFÍA CUANTITATIVA (m m ) (m m ) p o d r

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35 Remodelado vascular Fenómeno de Glagov

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38 ANGIOGRAFÍA VENTAJAS - Uso extensivo ( ojo entrenado ) - Evalúa toda la anatomíacoronaria, inclusive vasos pequeñosy distales. - QCA validada - Útil en la consideración terapeútica DESVENTAJAS - % relativode la estenosis (Glagov) - Excentricidad - La definición del segmento de referencia - No correlación con la fisiología coronaria - Evaluación disecciones

39 ULTRASONIDO INTRACORONARIO (IVUS) Mediante ultrasonido intracoronario, se efectúa una adquisición en forma de cortes tomográficos de toda la estructura vascular. Permite evaluar: Anatomía normal y patológica de la pared vascular Composición de las lesiones Medición de área vascular, diámetro normal de referencia, porcentaje y longitud de la lesión. Resultado de las intervenciones intracoronarias

40 IVUS - 2 TIPOS DE SISTEMAS: 1- Mecánico: cable f lexible que rota un único transductor en su extremo distal dentro de una vaina ecolucente. 2- Electrónico: catéter electrónico sólido con múltiples elementos en su extremodistal para la obtención de la imágen (anillo) los cuales se activan secuencialmente en forma circular. - Catéter IVUS max. diametro Fr (0.89-1mm) - Pull back motorizado del transductorof transducer (0.25-1mm/seg, gral 0.5mm/seg) - Histología virtual (componentes de la placa)

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42 IVUS PARED VASCULAR

43 IVUS IMAGEN 2D

44 IVUS Análisis Cuantitativo Mediciones directas Area luminal Diámetro luminal mínimo y max. Area del vaso Espesor max. y min. de la placa Arco de Calcio Mediciones indirectas Areade ateroma Carga de ateroma % de Area de estenosis

45 IVUS IMÁGEN 2D Cross-Sectional

46 IVUS Análisis cualitativo Placa Placa blanda: baja ecogenicidad, menor que la adventicia. Placa fibrótica: ecogenicidad similar a la adventicia Placa cálcica: hiperecogenicidad, sombra acústica- Calcio profundo vs superficial (>50% profundidad)- Arco ( )

47 IVUS Placa Ulcerada: material hipoecoico (SF) Hiperplasia intimal:hipoecoico, diferenciar luz.

48 IVUS Trombo: hipoecogenico Disección, falsa luz

49 IVUS Stent - Aposición correcta (360 ) - Expansión (<90% diametrode referencia) - Simetría (< 0,7 diam. Max y min.)

50 Histologia Virtual Cateter de ultrasonido intra coronario Analisis espectral de señal de radiofrecuencia evalua la morfologia de placa la que es mostrada como mapa de colores Identifica con mayor precision los componentes de la placa

51 IVUS HISTOLOGÍA VIRTUAL Lesión Pre-stent struts Post-stent

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54 IVUS Ventajas - Imágenes tomográficas 2Den tiempo real de alta resolución permiten evaluar la pared del vaso y su luz (imágen longitudinal y reconstrucción 3D). - Software cuantitativo validado - Caracterización de la placa - Evalúa disecciones - Evalua placas moderadas (DLM <4mm2 correlación isquemia Spect, S/E =90%) Desventajas - Técnica invasiva, se instrumenta el vaso - Limitado a segmentos proximales - Alto costo y entrenamiento - No tan bien validado para evaluar tratamiento - Limitada correlación con la fisiología coronaria - No siempre es perpendicular al eje del vaso (artefactos)

55 IVUS COMPLICACIONES ESPASMO 3% MAYORES 0,14% UTILIZAR NTG IC PREVIO IVUS Disección 0,01% Trombosis 0,01% Espasmo refractario 0,01% FV 0,01%

56 Tomografia de coherencia optica Mide la deflexión de la luz infrarroja en lugar de ondas de ultrasonido Visualiza y caracteriza la composición de la placa ateroesclerótica con mayor resolución Actualmente su resolución ( 4-20 micrómetros )

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58 Obtencion de imagen

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65 Placa vulnerable 70% de las lesiones causantes de MS, IAM son placas no obstructivas con alto contenido lipidico y una cubierta de capa fibrosa fina ( Placa vulnerable) Estas lesiones no son detectadas por evaluación actual, invasivos y no invasivos. Todas las placas vulnerables no provocan MS o IAM

66 Componentes de la placa vulnerable Núcleo lipidico grande ( estenosis < 50% ) asociado a necrosis focal < 10% de loa placa Capa fibrosa delgada ( < de 65 micrómetros ) compuesta por celular de musculo liso y macrófagos Zona de angiogenesis compuesto de vasa vasorum Remodelamiento vascular positivo

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68 Preguntas por resolver Como identificar las placas vulnerables que se romperán y ocasionaran MS o SCA? Cuánto tiempo luego de identificarse provocaran SCA? Deben tratarse? Cuál es el mejor tratamiento? Angioplastia con Stent o Tratamiento medico?

69 P.R.O.S.P.E.C.T (Providing Regional Observatios to Study Predictors of Events in the Coronary Tree) Evalúa el árbol coronario en pacientes sometidos a PTCA mediante IVUS, Histología virtual y marcadores bioquímicos de actividad de placa Se estudiaron 700 pacientes con SCA sometidos a PTCA de 1 o 2 vasos, su seguimiento será de meses y se repetirán imágenes al momento de presentar un evento

70 P.R.O.S.P.E.C.T

71 Paciente 54 años de edad. Hiperlipidemia y fumador. Ingreso por SCA sin elevación persitente del segmento ST. Parámetros de riesgo

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74 Extensión y severidad de isquemia inducida : factor pronóstico en la predicción de eventos -Revascularización debe ser indicada solo en las estenosis que son funcionalmente significativas (lesión responsable) -Pacientes con enf. Compleja: enf. Múltiples vasos- lesiones en tandem- les. ostial o TCI. -Lesiones moderadas por angiografía?

75 Evaluación del flujo coronario por Angiografía (2) TIMI FRAME COUNT (CTFC o TFC) Cuenta el número de cuadros, que demora el contraste en recorrer la arteria de inicio a fin. Es marcador pronóstico en el IAM. Cuanto menos cuadros, el flujo es más rápido (es decir mejor). Tiene correlación con el estado de la microcirculación TIMI MYOCARDIAL PERFUSION (TMP) Observa el miocardiograma. La tinción del miocardio por el contraste al final de la inyección. Evalúa la perfusión del miocardio, y probablemente la microcirculación. Como el flujo TIMI tiene 4 grados (0 a 3) con su misma definición

76 Cinecoronariografía y ventriculograma Indicaciones (continuación) Evaluación prequirúrgica de valvulopatías en mayores de 40 años Miocardiopatías Evaluación pretransplante de órganos Evaluación drogas en Hipertensión pulmonar

77 Evaluación anatómica de la enfermedad coronaria Número de vasos comprometidos Localización de las lesiones Existencia de circulación colateral Existencia de fenómenos dinámicos Puentes musculares