TAC MULTISLICE. Dr. CHRISTIAN R.HANNA CURSO SUPERIOR PROGRESOS Y CONTROVERSIAS EN CARDIOLOGÍA

Transcripción

1 CURSO SUPERIOR PROGRESOS Y CONTROVERSIAS EN CARDIOLOGÍA IMÁGENES PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD CORONARIA TAC MULTISLICE Dr. CHRISTIAN R.HANNA

2 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD CORONARIA UN EXÁMEN DIAGNÓSTICO RESULTA ÚTIL SI : Identifica a los pacientes con elevado y bajo riesgo de eventos cardiacos futuros. Conlleva una estrategia de tratamiento diferente en pacientes de alto riesgo. Mejora el pronóstico de estos pacientes gracias al tratamiento. Demuestra su coste efectividad.

3 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD CORONARIA El riesgo cardiovascular está fuertemente influenciado por: Monto de enfermedad Severidad de lesión /s Característica de placa Remodelamiento del vaso

4 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD CORONARIA TAC MULTISLICE TÉCNICAS : Detección y cuantificación del calcio coronario. Coronariografía por tomografía computarizada de múltiples detectores. Perfusión.

5 CALCIO SCORE ( SCC ) Sin medio de contraste. Protocolo estandarizado que en forma semiautomática entrega un valor numérico que corresponde a la cantidad total de calcio en arterias coronarias. Se compara con curvas poblacionales según edad y sexo, que permiten ubicar al paciente en un percentil, a partir del cual se calcula el riesgo de eventos coronarios futuros. Prospectivo. Valor predictivo independiente.

6 El SCC cumple los criterios para actuar como test de screening? Rápida (10 seg). Automatizada (no operador dependiente). Poca variabilidad interoperador (reproducible y confiable). No necesita preparación alguna ( rápida y sencilla). No utiliza medio de contraste (inocua). No depende del ritmo sinusal ni la frecuencia cardíaca. Baja dosis de radiación (0,35 msv). Muy buena relación costo beneficio por la información que brinda.

7 Por que el score de calcio ( SCC ) como screening de riesgo cardiovascular El depósito de calcio en las arterias coronarias es un marcador estructural útil para el diagnóstico de enfermedad coronaria de origen aterosclerótica en etapa preclínica. Alta Sensibilidad ( 95% 99% ) Alto valor predictivo negativo ( 96% 100% )* Valor pronóstico independiente* * Greenland et al. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring JACC Vol. 49, No. 3, January 23, 2007:

8 Recordar que: Permite reestratificar a los pacientes en forma independiente de los scores de riesgo clásicos y tratarlos en forma más apropiada. Un grupo de pacientes con score de calcio elevado pueden tener obstrucciones coronarias menores al 50%. ( SCC > 400 < 1000 UA ) Un muy pequeño grupo de pacientes con SCC 0 pueden tener placas blandas no calcificadas. ( 0.5% 6% ) Para obtener el mayor beneficio del método lo mejor es escoger al paciente adecuado.

9 Recordar que : Es un método de screening diagnóstico para aterosclerosis no invasivo. Pacientes asintomáticos aparentemente sanos de más de 30 y menos de 75 años. Riesgo cardiovascular bajo y/o intermedio. Sin utilidad en pacientes de riesgo muy bajo o alto.

10 CALCIO SCORE ( SCC ) Shaw. Radiology 2003;228:826

11 Importancia de la reestratificación del riesgo Cardiovascular Greenland, JAMA 2004; 291:210

12 Estratificación de riesgo de acuerdo al SCC Valor predictivo Greenland et al. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring JACC Vol. 49, No. 3, January 23, 2007:

13 Subgrupos especiales Pacientes diabéticos sin SCC conocido debe ser considerado como un paciente con un evento cardiovascular previo según ATP III y tratado con normas de prevención secundaria. Vs Pacientes diabéticos con SCC 0 debe ser considerado como un paciente con factor de riesgo cardiovascular y tratado con normas de prevención primaria. Greenland et al. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring JACC Vol. 49, No. 3, January 23, 2007:

14 Subgrupos especiales Los pacientes diabéticos asintomáticos sin EAC conocida tienen una prevalencia similar de calcificación coronaria que los pacientes no diabéticos con EAC obstructiva. Pacientes diabéticos sin evidencia de calcificación coronaria tienen una sobrevida similar a la de los pacientes no diabéticos con SCC 0 durante 5 años de seguimiento. Greenland et al. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring JACC Vol. 49, No. 3, January 23, 2007:

15 CALCIO SCORE ( SCC ) Su uso es razonable en la evaluación de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos con riesgo intermedio (10% a 20% ) a10años). Los pacientes con riesgo intermedio, Framingham que tienen un puntaje de calcio (CAC) por encima de 300, tienen en realidad un riesgo anual de 2.8% para presentar muerte o infarto de miocardio, equivalente a 28% a 10 años es decir riesgo alto Framingham. No se recomienda en personas con bajo riesgo.

16 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Severidad de lesión Mollet JACC 2005;45:128

17 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Severidad de lesión Rodriguez Granillo GA, Rosales MA y col Rev Argent Cardiol.2006;74:

18 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Caracterización de placa WCC Barcelona Abstract 83395

19 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC )

20 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Remodelamiento

21 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Evaluación post Angioplastia Gaspar T, et al J Am Coll Cardiol.2005;46:

22 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC )

23 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Evaluación Postquirúrgica Malagutti P,et al. Eur Heart J 2006;Jul 17

24 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Evaluación Postquirúrgica

25 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) Taylor et al.appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography Circulation

26 CRITERIOS PARA USO APROPIADO Score 7 9 : Indicación apropiada ( el test es una estrategia apropiada para la indicación especifica ) Score 4 6 : Indicación incierta ( el test puede ser una estrategia apropiada para la indicación especifica. Se requiere mas investigación esclarecedora) Score 1 3: Test inapropiado para la indicación

27 CRITERIOS PARA USO APROPIADO Detección de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos: Probabilidad pre test intermedia con ECG equivoco o incapacidad de realizar esfuerzo. Sospecha de anomalías coronarias En dolor precordial con probabilidad pre test baja a intermedia, ECG sin cambios y enzimas negativas. Detección de enfermedad coronaria con pruebas funcionales previas. Prueba funcional equivoca o inconclusa en paciente con dolor precordial Morfología Evaluación de las coronarias en paciente con nuevo diagnóstico de insuficiencia cardiaca para evaluara etiología.

28 CRITERIOS PARA USO APROPIADO Detección de CAD en paciente sin enfermedad coronaria conocida SINTOMATICO ( Presentación en agudo )

29 CRITERIOS PARA USO APROPIADO Detección de CAD en paciente sin enfermedad coronaria conocida ASINTOMATICO

30 Indicación de test diagnósticos en pacientes con sospecha de CAD Asintomáticos Sintomáticos ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal 2014

31 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) UNIDAD DE DOLOR Del total de ingresos por dolor torácico en urgencias 75% corresponden a causa no cardiaca o cardiacas no isquémicos. Menos de un 20% cumplen criterios de síndrome coronario agudo. 2 a 8 % de pacientes con síndrome coronario son dados de alta en forma errónea Rev Esp Cardiol. 2009;62(9):961 5

32 RULE OUT MYOCARDIAL INFARCTION USING COMPUTER ASSISTED TOMOGRAPHY ( ROMICAT ) VPN de la TCMS64c de 100% para el diagnostico de síndrome coronario agudo La presencia de placa y la severidad de la estenosis predijeron SCA de manera independiente de los factores de riesgo o puntuación TIMI J Am Coll Cardiol. 2009;53:

33 CORONARY COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY FOR SYSTEMATIC TRIAGE OF ACUTE CHEST PAIN PATIENTS TO TREATMENT CT STAT TRIAL TCMS64c Vs stress MPI 16 centros 54% de reducción en el tiempo de diagnostico 38% de reducción en costos Sin diferencias estadisticamente significativas en eventos adversos a 6 meses. J Am Coll Cardiol Sep 27;58(14): /j.jacc

34 OUTCOMES AFTER CORONARY COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS OF RANDOMIZED, CONTROLLED TRIALS 4 estudios randomizados ( 3266 ptes.) Dolor precordial sin cambios ECG marcadores serológicos negativos. Reducción de costos y estadia hospitalaria Asociado a un aumento de incidencia de cateterismos y revascularización comparado con estrategia estándar. Edward Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013

35 TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE CORONARIA ( TCMSC ) EN SERVICIO DE EMERGENCIA Rev Esp Cardiol. 2009;62(9):961 5

36 CORONARY CT ANGIOGRAPHY EVALUATION FOR CLINICAL OUTCOMES : AN INTERNATIONAL MULTICENTER REGISTRY CONFIRM pacientes con sospecha de CAD sin enfermedad coronaria conocida Riesgo bajo o intermedio. Tanto la presencia de enfermedad coronaria obstructiva como de enfermedad coronaria no obstructiva se asociaron a un riesgo mayor y estadísticamente altamente significativo de mortalidad durante el seguimiento en comparación con los pacientes sin enfermedad coronaria. La mortalidad se asoció con la carga de enfermedad, de tal manera que el riesgo aumentó de forma clara con el número de vasos con lesiones obstructivas. La ausencia de enfermedad coronaria demostrable por TC se asoció a una tasa muy baja de mortalidad (incidencia anual de 0,28%). En el análisis de subgrupos, se comprobó que la misma carga de enfermedad se asociaba a una mayor tasa de mortalidad en sujetos jóvenes y en mujeres J Am Coll Cardiol. 2011;58:

37 CONCLUSIONES Debido al alto valor predictivo negativo de esta técnica, la indicación más clara y aceptada hoy en día de TCMSC es para tamizaje negativo de pacientes sintomáticos, que tiene una probabilidad pre test intermedia o baja para enfermedad coronaria. Dicha probabilidad pre test se basa habitualmente en los síntomas de presentación, edad y sexo. Esta prueba diagnóstica es particularmente útil cuando el electrocardiograma es no interpretable o el paciente no puede realizar una prueba de esfuerzo.

38 CONCLUSIONES En teoría es un método diagnóstico ideal para el paciente de alto riesgo de enfermedad coronaria sin síntomas. Permite clasificar a este paciente en uno de 3 grupos muy diferentes: (1) pacientes sin enfermedad coronaria alguna (2) pacientes con lesiones coronarias leves (3) pacientes con lesiones coronarias severas. De acuerdo al grupo, hay opciones terapéuticas bien específicas: El grupo(1) queda liberado de seguimiento cardiológico El grupo(2) necesita óptimo control de factores de riesgo y seguimiento no invasivo El grupo(3) podría beneficiarse de intervención coronaria. A pesar de lo lógico de este enfoque, el empleo de la TCMSC contrastada no ha sido probado como una estrategia costoefectiva, y no tiene indicación oficial actual en pacientes asintomáticos

39 CONCLUSIONES La estimación del score de calcio por el método de Agaston ha sido ampliamente validada como una estrategia útil para la determinación del riesgo cardiovascular global, en forma adicional a las escalas habituales de estratificación de riesgo que emplean parámetros clínicos solamente. En este sentido es recomendado en pacientes asintomáticos con historia de enfermedad coronaria prematura y riesgo de enfermedad coronaria baja o en aquellos pacientes en grupo de riesgo intermedio como método de estratificación de riesgo adicional.

40 CONCLUSIONES Al igual que en los pacientes con síntomas estables, la TCMSC debido a su alto valor predictivo negativo ha sido validada como una valiosa herramienta de tamizaje negativo en pacientes que se presentan con dolor torácico agudo, catalogados como posible síndrome coronario agudo de bajo riesgo. Esto implica, la presencia de un ECG normal o no interpretable, en presencia de marcadores negativos de daño miocárdico, en pacientes con probabilidad pretest baja/intermedia para enfermedad coronaria. De particular interés son aquellos pacientes que se presentan en forma temprana (menos de 6 horas de evolución de síntomas), en los cuales una muestra aislada de troponinas no descarta la posibilidad de un síndrome coronario agudo.

41 GRACIAS X LA ATENCIÓN