Ortas-Nadal MR, Casanova-Sandoval J, Pascual- Calleja I, Moreno-Ambroj C y Worner-Diz F. Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista

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Juan Cruz Olivares
hace 6 años
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1 USO DEL CATETER DE ECOGRAFÍA INTRACORONARIA DIGITAL EN LA BÚSQUEDA DEL BUEN CAMINO CUANDO LA LUZ ES ENGAÑOSA Ortas-Nadal MR, Casanova-Sandoval J, Pascual- Calleja I, Moreno-Ambroj C y Worner-Diz F Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Servicio de Cardiología Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lérida

2 Datos de contacto M. Rosario Ortas Nadal Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lérida Av. Rovira Roure, Lérida charortasnadal@gmail.com TF :

3 Varón de 51 años de edad que presenta los siguientes factores de riesgo cardiovascular: Hábito tabaquico, hipertensión arterial, dislipemia e insuficiencia renal crónica estadio IV (filtrado glomerular de 20mL/h). Otros antecedentes personales: Linfoma de Hodgkin tratado con cirugía, quimioterapia y radioterapia no torácica, en remisión desde 1999; hemorragia digestiva secundaria a perforación de ulcus péptico tras tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos en 1993; sin recidiva desde entonces. Su historia cardiológica se remonta a diciembre de 2012, momento en el que sufre un infarto sin onda Q killip I. Durante este ingreso se realizó un cateterismo cardiaco, apreciándose enfermedad significativa de dos vasos principales y revascularizándose la arteria descendente anterior (arteria responsable) con implantación de stent metálico en segmento medio. La arteria coronaria derecha presentaba una lesión crítica a nivel próximo-medial (Figura 1) que se perfunde distalmente a través de circulación homolateral pero también mediante circulación colateral heterolateral, sobre la que no se actuó en ese momento. La ecografía transtorácica de rutina mostró un ventrículo izquierdo no dilatado con hipocinesia ligera anterior, apical y media, cinética conservada en el resto de segmentos y función global normal. Antes del alta hospitalaria, se decide tratar percutáneamente la lesión crítica de la arteria coronaria derecha en un 2º tiempo y de forma ambulatoria mediante técnicas de revascularización percutánea habituales. Procedimiento que se lleva a cabo 10 días después del evento clínico. El intento de revascularización fue fallido tras no conseguir alojar la guía de angioplastia en la luz verdadera intracoronaria, apreciándose un comportamiento de la lesión en forma de oclusión crónica total funcional.

4 Dado que se trata de un paciente joven con cinética ventricular izquierda conservada en todos los segmentos posteroinferiores (y por lo tanto viables), y de acuerdo con su cardiólogo clínico responsable, se decide nuevo intento de desoclusión de la lesión de la coronaria derecha próximomedial (Figura 1) mediante técnicas de revascularización propias de oclusiones totales crónicas, para lo cual ingresa un mes y medio después del primer intento de revascularización percutánea. Durante el procedimiento se canula la arteria coronaria derecha con catéter guía AL-0.75 de 7 Fr con agujeros laterales, utilizando el acceso arterial femoral derecho. El relleno distal homolateral de la arteria a tratar era bueno y suficiente para valorar el lumen a ese nivel, motivo por el que no se lleva a cabo la técnica con acceso biarterial y canulación de la arteria contralateral. Utilizando una guía Sion montada sobre microcateter Finecross se consigue a travesar la lesión larga oclusiva del segmento proximomedial de arteria coronaria derecha sin mucha dificultad (Figura 2a), comprobando que la posición distal de la guía se encuentra con seguridad en verdadera luz. Ante estos hallazgos, se procede a dilatar todo el segmento enfermo con balones de 1.25 y 2.5 mm (Figura 2b), con aparente buena expansión de la placa. En la angiografía de comprobación postdilatación se pone en evidencia la apertura de una gran falsa luz a nivel de la lesión, por donde discurre la guía de angioplastia; guía que al final de la misma atraviesa de nuevo el endotelio para alojarse distalmente en verdadera luz (Figura 3). Se realiza estudio intracoronario con catéter de ecografía digital (Eagle eye gold, Volcano Corporation*) que muestra como la guía de angioplastia, que inicialmente discurre por verdadera luz, atraviesa el endotelio para alojarse en falsa luz a nivel del segmento enfermo y de nuevo vuelve a recruzar el lumen interno para alojarse definitivamente en luz verdadera, una vez superada la lesión (Figura 3).

5 El catéter de ecografía intracoronario digital permite tener una visión hacia delante que, además de ayudarnos a confirmar en nuestro caso el diagnóstico de malaposición de la guía de angioplastia, sospechada en la angiografía de control tras la angioplastia con balón (Figura 4a), nos ayudó a acertar en el paso de una nueva guía dentro de la luz verdadera. La visión directa de la puerta de entrada proximal del lumen verdadero con el uso de este dispositivo fue decisiva para alojar la guía de angioplastia en el buen camino durante todo su recorrido intracoronario (Figura 4b y 4c)). Finalmente, se implantaron dos stents recubiertos de fármaco (Xience Expedition 3.5*38 y 3.5*33 mm) en tandem, con buen resultado final (Figura 5). La información aportada por este tipo de catéter de ecografía intracoronario digital fue decisiva en el tratamiento percutáneo de nuestro paciente porque evitó complicaciones periprocedimiento al confirmar la sospecha angiográfica de malaposición parcial de la guía de angioplastia en falsa luz (hecho inhabitual pero posible), así como para resolver el problema ofreciéndonos claramente la imagen intraluminal de la entrada proximal a la luz verdadera, lo que hizo mucho más sencillo la recolocación de la guía de angioplastia en el lumen correcto.

6 Figura 1

7 Figura 2a Figura 2b

8 Falsa luz Figura 3 Guía en luz verdadera Verdadera luz

9 Verdadera luz Dos guías en falsa luz Figura 4a Figura 4b IVUS digital Guía en verdadera luz Guía en falsa luz Balón y guía en verdadera luz Figura 4c Falsa luz

10 Figura 5

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