CLASIFICACION. CONGÉNITA (aislada, sindrome o cardiop. compleja) ADQUIRIDA (postquirúrgicas)

Transcripción

1 CLASIFICACION CONGÉNITA (aislada, sindrome o cardiop. compleja) ADQUIRIDA (postquirúrgicas)

2 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA Tipo I. Única. A: Afecta el tronco B: Afecta rama derecha C: Afecta rama izquierda Tipo II A: Afecta Tronco distal y origen de ambas ramas B: Afecta Tronco distal y origen de ambas ramas, más extenso Tipo III Múltiple: lobares o segmentarias Tipo IV Combinación de todos los tipos

3 INDICACIONES # PRESIÓN EN VD > 2/3 DE LA SISTÉMICA # DISMINUCIÓN REGIONAL DE FLUJO PULMONAR EN CENTELLOGRAMA O RMN # INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA # CON INSUFICIENCIA PULMONAR CONCOMITANTE, CRITERIOS MENOS RÍGIDOS

4 INDICACIONES EN CORAZÓN UNIVENTRICULAR # Aumento de presión en el circuito Glenn o By pass total # Distorsión de ramas con flujo alterado # Signos de disfunción del circuito : ascitis, enf. perd. proteínas, bronquitis plástica # La apariencia angiográfica de estenosis debe ser indicación, independientemente del gradiente

5 MATERIALES UTILIZADOS BALÓN CUTTING BALÓN STENT MONTADO STENT SIN MONTA R

6 ANGIOPLASTIA CON BALÓN EL DIÁMETRO DEL BALÓN DEBE SER 3 A 3,5 VECES EL DIÁMETRO DE LA LESIÓN, SIN SOBREPASAR 1,5 VECES EL CALIBRE DE LA RAMA NORMAL ADYACENTE

7 ANGIOPLASTIA CON BALÓN Si aparece una cintura resistente en el balón que es menos del 50% del diámetro del resto del balón, se recomienda no inflar con alta presión por el riesgo de daño vascular. Usar el tamaño inferior de balón o cutting balón directamente

8 ANGIOPLASTIA CON BALÓN Si la cintura sobre el balón es mayor al 50% del diámetro del mismo, se puede insuflar hasta la presión de ruptura o un 10% más. La ruptura en una cintura muy estrecha puede llevar a complicaciones vasculares. Mantener inflado por segundos en máxima presión si hay estabilidad hemodinámica

9 ANGIOPLASTIA CON BALÓN # Es efectiva cuando disminuye el gradiente más del 50% o angiográficamente la lesión incrementa su diámetro más del 50%

10 ANGIOPLASTIA CON BALON EFECTIVA 70 % REESTENOSIS 30 %

11 ANGIOPLASTIA CON BALÓN NO EFECTIVA - Resistencia del vaso a la lesión controlada que produce el balón. Persiste la cintura - Lesión complaciente. Dilata pero recupera su diámetro inicial. - Estrechamiento por compresión de estructuras adyacentes

12 CUANDO LA LESIÓN ES RÍGIDA Y NO SE DILATA CON BALONES SIMPLES O DE ALTA PRESIÓN, SE INDICA CUTTING BALÓN. ES UN BALÓN CON 3 ó 4 MICROCUCHILLAS QUE PRODUCE UNA DISECCIÓN CONTROLADA DEL VASO ESTENÓTICO, INCIDIENDO SOBRE LA ÍNTIMA Y PARTE DE LA CAPA MEDIA.

13 CUTTING BALÓN

14 CUTTING BALÓN Se utiliza un balón entre 0,5 a 1 mm mayor que el diámetro de la cintura sobre un balón a 8 atm. Siempre se coloca a través de vaina introductora o catéter guía

15 CUTTING BALÓN Para guía 0,0018 # diámetros 5 a 8 mm # largo 20 mm # vaina 6-7 Fr # presión 10 Atm Para guía 0,0014 # diám 2/2,5/3/3,5/4 mm # largo 15mm # vaina 6 Fr # presión 12 Atm

16 CUTTING BALÓN Estos diámetros existentes en nuestro medio no permiten tratar lesiones proximales. Una cintura con balón standard mayor a 7,5 mm ya no es pasible de CB

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21 Estudio Randomizado Cutting vs BAP Multi Institucional. (173 lesiones) (Circulation 2011, 124: ) EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES QUE NO RESPONDIERON A LA DILATACIÓN CON BALONES HASTA 8 ATM, FUE MÁS EFECTIVO CON EL USO DE CUTTING BALÓN QUE CON EL USO DE BALÓN DE ALTA PRESIÓN

22 ANGIOPLASTIA CON STENTS - El crecimiento de RRPP es rápido desde la vida fetal hasta los 18 meses. El incremento es en número, calibre y longitud. - El desarrollo vascular distal continúa hasta alcanzar el patrón adulto a los 8 años - Las ramas lobares distales a un stent aumentan su calibre, tanto en corazones uni como biventriculares

23 A TENER EN CUENTA CON STENTS # Cuando se trata de Glenn o Fontan el crecimiento distal es menor que en 2V por la falta de pulsatilidad

24 ANGIOPLASTIA CON STENTS Estos conceptos implican, para algunos grupos, colocar stents en pacientes más pequeños, permitiendo un crecimiento distal adecuado, aunque luego ese stent no logre ser redilatado para la vida adulta. Deberá ser removido por cirugía

25 INDICACIONES STENT - Lesiones elásticas post-angioplastia con balón - Kinking de rama pulmonar, generalmente postcirugía - Compresión externa (API por neoaorta en Norwood) - Estenosis postoperatoria aguda - Lesión intimal post-angioplastia - Lesión cicatrizal postquirúrgica ( post Blalock- Taussig ) - Estenosis de conexión VD-AP

26 STENTS UTILIZADOS CP STENT (Numed) PALMAZ-GENESIS (Cordis) ADVANTA V12 (Atrium)

27 A TENER EN CUENTA CON STENTS # Usar el stent más corto posible para obstruir la menor cantidad de ramas secundarias posible y el más redilatable para ir acorde al crecimieno # Ramas principales mm, lobares 5-10 mm. NO colocar un stent que no pueda llegar a mm en el futuro # No usamos stents autoexpandibles ya que no pueden dilatarse más de su diámetro nominal y si se coloca sobredimensionado, produce más proliferación intimal

28 A TENER EN CUENTA CON STENTS # Cruzar un ramo secundario es aceptable si el resultado final del flujo sobre el vaso principal supera el probable déficit en el secundario. # Igualmente existe la posibilidad de dilatar las celdas para liberar el flujo del vaso afectado

29 A TENER EN CUENTA CON STENTS ). # Las fracturas son menos frecuentes que en stents colocados en tubos VD-AP ( compresión esternal # Un stent colocado permite su extracción o plástica en una cirugía posterior.

30 CUÁNDO STENT CUBIERTO? # cuando se ha producido lesión vascular (disección, aneurisma ) # diámetros inicial y final muy alejados # oclusión de otra estructura (ASPI, flujo anterógrado )

31 ANGIOPLASTIA CON STENT REESTENOSIS 2-7 %

32 LESIONES DESAFIANTES!!

33 COLOCACION DE STENTS BILATERALES

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37 # Reestenosis 30% - distorsión de ramas por los stents - mucho metal en el punto de bifurcación - incremento de turbulencia con proliferación intimal

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42 ESTENOSIS CONGÉNITA BILATERAL

43 ESTENOSIS CONGÉNITA BILATERAL - Frecuente asociación con sindromes (Williams, Alagille) - Angioplastia : presión VD cercana a Ao o severa alteración de la perfusión. - Aumenta el riesgo Pr VD > 90 % Pr Ao y grad > 30 mm Hg en el corazón izquierdo. SEPTOSTOMIA

44 Cuando la presión media distal postangioplastia es mayor a 25 mmhg hay riesgo de EDEMA SEGMENTARIO ( injuria por reperfusión ) DIURÉTICOS E.V + VENTILACIÓN

45 COMPLICACIONES ANGIOPLASTIAS 22% EN GENERAL GRAVES 10% MORTALIDAD 1 % CON BALÓN : FLAP VASCULAR BALÓN... STENT? ANEURISMA AGUDO BALÓN 30 RUPTURA PLUG? STENT CUBIERTO? RIESGO SANGRADO CATASTRÓFICO!!

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51 COMPLICACIONES CON STENT ANEURISMA Y RUPTURA: MENOS QUE BALÓN MIGRACIÓN PROXIMAL O DISTAL CIRUGÍA? MALPOSICIÓN FRACTURA (5%)

52 FACTORES DE RIESGO # Presión suprasistémica en VD # Disfunción moderada a severa de VD # Bajo débito # Estenosis severa, difusa y bilateral # Obstrucción izquierda asociada

53 MINIMIZAR RIESGOS # Anestesia general # Más de un operador # Soporte inotrópico # Septostomía auricular # Tratamiento en sesiones

54 DESAFÍOS CON STENTS # Casos de resolución compleja # Acompañar el crecimiento del paciente # Proliferación neointimal # Fracturas

55 CASOS RESOLUCIÓN COMPLEJA PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS - LESIONES INACCESIBLES PARA CIRUGÍA O VÍA PERCUTÁNEA - MENOR RESTENOSIS QUE LA PLÁSTICA QX - MENOR RIESGO DE PARÁLISIS FRÉNICA - PUEDE REALIZARSE SIN BOMBA C E C - ÚTIL EN PACIENTES MUY INESTABLES POST QX INMEDIATA - MENOR DIFICULTAD QUE LA VÍA PERCUTÁNEA Se pueden utilizar stents más grandes No se deben sortear trayectos complejos No se necesitan vainas largas ni cuerdas rígidas Técnicamente menos demandante en tiempo y en esfuerzo

56 PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS - Se puede realizar angioplastia con colocación de stents con el corazón latiendo, a través de punción directa de VD ó APT con control angiográfico - O se realiza con bomba de circulación extracorpórea y con visualización directa endoscópica. En general se utiliza cuando se requiere cirugía concomitante ( CIV, RVP, etc)

57 PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS

58 ANGIOPLASTIA CON ENDOSCOPIO

59 ENDOSCOPÍA POST - STENTING

60 ACOMPAÑAR CRECIMIENTO # Redilatar con balón de alta presión # Fractura intencional con ultra presión # Growth - stents # Stents biodegradables

61 PROLIFERACIÓN NEOINTIMAL (más frecuente Fallot, AP con CIV, sindromes) # Comprimir con balón # Stent con drogas ( Rapamycin) # Drogas antiproliferativas orales

62 CONCLUSIÓN BASADO EN LOS DATOS EXISTENTES ES ACEPTABLE PENSAR QUE LA SALA DE INTERVENCIONISMO ES EL LUGAR IDEAL PARA ENFRENTARSE CON LA MAYORÍA DE LAS ESTENOSIS DE RAMAS PULMONARES