TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA
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- Alfredo Tomás Naranjo Navarrete
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1 TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA UN DESAFIO PARA EL HEMODINAMISTA»Dra. LILIANA M FERRIN»Jefa de Sección Cardiología Intervencionista Pediátrica y Cardiopatías Congénitas del adulto»instituto DE CARDIOLOGÍA DE CORRIENTES» JUANA FRANCISCA CABRAL
2 DEFINICION La Coartación de Aorta es una lesión obstructiva de la aorta torácica proximal, mas o menos extensa, en la unión del istmo aórtico con el ductus arterioso y la aorta descendente. Consiste en una enfermedad de la pared aórtica que se extiende por encima y por debajo de la zona de obstrucción, con engrosamiento de la íntima, alteraciones de la capa elástica de la media (desorganización fibrilar) y focos de necrosis quística
3 EPIDEMIOLOGIA Es la 5º CC mas frecuente 6 a 8% de los nacidos Vivos con Cardiopatías 1 por cada 2500 nacidos vivos. Hombres 1,74:1 Mujeres. ASOCIACIONES: 85% Válvula Aórtica Bicúspide 60% Ductus Arterioso permeable 45% CIV 30% Obstrucciones izquierdas : Síndrome de Shone 30% Síndrome geneticos Di George Turner Williams
4 ETIOLOGIA TEORIAS DEL DESARROLLO DE LA CoAo Teoría Hemodinámica: alteraciones del flujo aórtico intrauterino que lleva al estrechamiento del istmo aórtico con Hipoplasia de la aorta transversa Teoría de migración celular por alteración del FCr Cel End que llevan a proliferación de tejido ductal y colágeno localizadas sobre el istmo aórtico Anormalidades del desarrollo del arco aórtico Mutación genética: alteración molecular
5 TEORIA HEMODINAMICA
6 La flecha muestra la deformación con poliferación de colágeno en la capa media y en los sectores más profundos fibras de elastina, la flecha de la imagen a la derecha muestra proliferación de la intima por la turbulencia.
7 ANATOMIA LOCALIZACION Pre Ductal Yuxta Ductal Pos Ductal TIPO ANATOMICO EXTENSA: con Hipoplasia tubular (pre ductal, presentación neonatal, con Cardiopatía asociada) LOCALIZADA: con o sin membrana, yuxta o pos ductal, del niño mayor y adulto, sin Cardiopatía asociada
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9 Presentación y Manejo HTA OBSTRUCCIÓN Shock cardiogénico Severidad de la Coartación Lesiones asociadas
10 Manifestaciones clínicas: En < de 1 año: ICgrave => Shock (complejas) - FMO - IRA - Enteritis necrotizante En > de 1 año: Asintomáticos - Soplo - Pulsos disminuidos - HTA
11
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13 ECG NIÑO MAYOR ECG NEONATO
14 Rx en NEONATO
15 Rx Tórax ADULTO
16 SIGNO DE ROESSLER
17 MANEJO DE LA COARTACION DE AORTA
18 METODOS DIAGNOSTICOS
19 DIAGNOSTICO PRENATAL
20
21 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
22 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR: EJE DE GRANDES VASOS
23
24 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Diagnostico anatómico Evaluación de gradientes Flujo pos obstrucción Buena correlación en medición de diámetros
25 RNM:
26 TAC VCT
27 CATETERISMO CARDIACO Diagnóstico: Anatomico y diámetros en Aorta Gradiente istmico Terapéutico: Angioplastia con balón Angioplastia con Stent
28 HISTORIA NATURAL En < de 1 año: Síntomas de IC grave / Acidosis / Hipoglucemia Elevada mortalidad (84% sin corrección) En > de 1 año: HTA Endocarditis / Endarteritis ( % ) (18 % ) Rotura de Aorta (21 %) IC izquierda (>30 años) (26 %) MAV: aneurismas en polígono de Willis (12 %) Mortalidad : 50% antes de los 30 años > 75% a los 50 años
29 TRATAMIENTO INDICACION DE TRATAMIENTO CoAo leve: Grad <20 mm Hg con HTA ejercicio CoAo moderada: Grad >20 <40 mm Hg CoAo severa : Grad > 40 mmhg
30 ANGIOPLASTIA CON BALON MECANISMO: fisuras de las capas intima y media de Ao Se elige el diámetro del balón hasta 2 veces el de la zona coartada y el mismo diámetro de la aorta pre-coartación
31 ANGIOPLASTIA DE CoAO HISTORIA Martin EC et al. Percutaneous transluminal angyoplasty in non-atherosclerotic desease. Radiology 1980 Apr;135(1):27-33 Lock JE et al. Ballon dilation angioplasty for aortic coarctation in infants and children. Circulation 1983;68(1): Hellenbrand WE et al. Ballon angioplasty for aortic recoarctation: Results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalías Registry. Am J Cardio 1990;65:793-79
32 Indicación Terapéutica European Heart Journal (2010) 31, Circulation. 2007;115:
33 Clase I C Clase I C C Clase IIb Quirúrgico: Conducta de elección Angioplastia: CoAo posquirúrgicas CoAo Nativa Localizada o Recoartación a partir del año de vida EMERGENCIA Miocardiopatía dilatada grave. IC e imposibilidad quirúrgica. Consenso de Cardiología Pediátrica REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 Nº 1 / enero-febrero 2011
34 CIRUGIA vs ANGIOPLASTIA CON BALON *ANGIOPLASTIA: Menor tiempo de internación, recuperación y disminución de costos hospitalarios Menor incidencia y gravedad de complicaciones Recoartación : < 1mes : 80% ; 1-6 meses : 60% ; 6m 1 año : 40 % ; + de 1 año : menor del 10% *CIRUGIA: Menor incidencia de aneurismas y recoartación Recoartación post-operatoria : 5-50% según edad Aneurismas post-angioplastia con balón : 8-20% Aneurismas postoperatorios: 5-15%
35 PTCA con Balon en NEONATO PRE POS
36 Angioplastia con Balon
37 STENT Estabiliza la pared de la Aorta Efectiva en CoAo leve, tubular Permeabilidad de Ramas colaterales de la Ao ANGIOPLASTIA DE COARTACION BALON CoAo localizada, membranosa Bajo Perfil Descenso del Gradiente Reintervencion temprana
38 C Clase I C Clase I B B Clase IIa Clase IIa Niños 2 a 4 años<18kg Quirúrgico: CoAo Nativa Angioplastia: - CoAo Posquirúrgicas - CoAo nativa, angioplastia con balón En niños >18-20 kg ANGIOPLASTIA CON STENT Co Ao menor de 2,5 mm Consenso de Cardiología Pediátrica REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 Nº 1 / enero-febrero 2011
39 PTCA CON STENT
40 ANGIOPLASTIA CON STENT Por que se forman los Aneurismas? Multifactorial Trastornos del Flujo Necrosis quística de la media Calcificación Suturas Desgarros de la íntima PTCA con Balón? Stent? Stent cubierto? Reduce la extension del desgarro intimal
41 ANGIOPLASTIA CON STENT CoAo nativa severa con diámetro istmico 3 veces menor al de Ao D Defecto parietal asociado CoAo tubular con hipoplasia del itsmo (adolescentes y adultos) Ductus asociado en adolescentes y adultos Lesiones con recoil Gradiente residual post-dilatación mayor de 10 mm Hg.
42 American Heart Association guidelines for catheter intervention for CoAo
43 Indicaciones de Intervención en CoAo
44 ANGIOPLASTIA CON STENT VENTAJAS Menor incidencia de alteraciones parietales (estabiliza la pared por encima y debajo de la zona coartada y requiere menor estiramiento de la misma para lograr el resultado deseado) Mayor diámetro final y menor gradiente residual ( evita el recoil ) Electivo en adolescentes y adultos. DESVENTAJAS Necesidad de introductores de gran calibre Compromiso de ramas medulares si es recubierto. Requiere redilatacion en niños en crecimiento ( growing stent )
45 CARACTERISTICAS DE LOS STENTS Flexibles Bajo Perfil Gran Fuerza radial Atraumáticos Dilatables hasta diámetro Ao del adulto: 25 mm
46 STENTS
47 Palmaz Genesis XD Estructura única de Acero inoxidable Gran fuerza radial Rigido Desnudo Fracturas
48 CP Stent Platino Iridium Configuracion en Zigs Reexpandible Diámetro de expansión hasta 24 mm Longitudes de 16 a 45 mm Desnudo y cubierto con PTFE
49 CP Stent Foreshortening Chart CP8Z16 (LENGTH AFTER INFLATED BALLOON DIAMET EXPANSION) ER (% SHORTENING) CP8Z22(LENGTH CP8Z28(LENGTH AFTER AFTER EXPANSION)(% EXPANSION)(% SHORTENING) SHORTENING) CP8Z34(LENGTH AFTER EXPANSION)(% SHORTENING) CP8Z39(LENGTH AFTER EXPANSION)(% SHORTENING) CP8Z45 (LENGTH AFTER EXPANSION)(% SHORTENING) 12mm 1.61cm (2.8%) 2.18cm (0.8%) 2.62cm (4.4%) 3.23cm (3.1%) 3.72cm (1.9%) 4.17cm (3.8%) 14mm 1.54cm (6.5%) 2.08cm (5.4%) 2.56cm (6.8%) 3.15cm (5.4%) 3.66cm (3.6%) 3.97cm (8.4%) 15mm 1.51cm (8.5%) 2.02cm (7.9%) 2.51cm (8.6%) 3.10cm (7.0%) 3.54cm (6.6%) 3.94cm (9.2%) 16mm 1.48cm (10.6%) 1.98cm (10.1%) 2.45cm (10.7%) 3.00cm (9.8%) 3.48cm (8.2%) 3.84cm (11.4%) 18mm 1.43cm (13.7%) 1.89cm (14.0%) 2.38cm (13.3%) 2.88cm (13.5%) 3.20cm (15.6%) 3.71cm (14.5%) 20mm 1.32cm (20.0%) 1.80cm (17.9%) 2.30cm (16.3%) 2.63cm (20.9%) 2.96cm (21.9%) 3.27cm (24.7%) 22mm 1.23cm (25.4%) 1.67cm (23.9%) 2.09cm (24.0%) 2.46cm (26.0%) 2.85cm (25.0%) 3.15cm (27.3%) 24mm 1.05cm (36.4%) 1.46cm (33.8%) 1.91cm (30.3%) 2.07cm (37.9%) 2.27cm (40.1%) 2.83cm (34.9%)
50 ADVANTA V12 Stent de celdas abiertas recubierto con PTFE por dentro y por fuera Medidas hasta 14 mm, redilatable hasta 20 mm Bajo Perfil: Vainas 8 y 11 Mayor grado de retracción Redilatacion gradual
51 OPTIMUS CVS PTFE STENT CROMO COBALTO DISEÑO CELDAS HIBRIDAS (MAYOR FUERZA RADIAL) DOBLE CUBIERTA DE PTFE OPTIMUS CVS L 9ZIGS 8 a 18mm OPTIMUS CVS XL 12 ZIGS 16 a 28mm OPTIMUS CVS XXL 15 ZIGS 22 a 35mm
52 PACIENTE S PRE POS PTCA CON STENT TOTAL 47 EDAD MEDIA 13,9+_0-27a Peso kg GRADIENT E mmhg Gradiente Eco mmhg , , ,4 Diámetro CoAo mm Aneurisma 2 pctes Fracturas 4 pctes 6,8+-1,2 13,6+-2,5
53
54 PTCA CoAo NATIVA CON STENT
55 PTCA Re CoAo con Aneurisma
56 STENT EN CAYADO
57 La CoAo es una entidad patológica que compromete a la Aorta y evoluciona a lo largo de toda la vida El diagnóstico es no invasivo desde la etapa fetal de la vida En los primeros años el tratamiento es quirúrgico, no curativo y requiere control de la HTA y sus complicaciones En niños mayores y adultos el tratamiento de elección actual es la Angioplastia con Stent, aunque se requieren estudios randomizados a largo plazo para asegurar los resultados
58 GRACIAS POR SU ATENCION MUCHAS GRACIAS!
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