Utilidad del Cálculo del Flujo Fraccional de Reserva Miocárdico en Enfermedad Coronaria Multivaso.

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1 MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica Indexada en IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM. Original Utilidad del Cálculo del Flujo Fraccional de Reserva Miocárdico en Enfermedad Coronaria Multivaso. Emilio Curiel Balsera M.D. 1, Manuel Jiménez-Navarro, M.D. 2 1 Medico Adjunto de la Unidad de Cuidados Criticos y Urgencias del Hospital Carlos Haya. Málaga. España. 2 Médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. España. emiliouci@ya.com Recibido el 27 de Octubre de Aceptado el 15 de Diciembre de 2005 Medicrit 2005; 2(9): RESUMEN Introducción: En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas en el intervencionismo coronario, como el cálculo del flujo fraccional de reserva miocárdico (FFR) con guía de presión, que nos permiten una valoración funcional de las lesiones coronarias. El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilidad del FFR en la práctica clínica habitual, valorando el cambio de actitud terapéutica en los pacientes con estenosis coronaria de severidad intermedia en los que aplicamos la medición de este índice. Métodos y resultados: Hemos estudiado 38 pacientes con 41 estenosis coronarias moderadas y FFR negativo ( 0.75) con una edad media de 59.8 ± 10 años durante un periodo de seguimiento medio de 10.7 ± 6 meses. La indicación de coronariografía fue angina inestable en 24 pacientes (60%); postinfarto agudo de miocardio en diez pacientes (27%) y angina estable en 4 pacientes (13%). La arteria analizada fue la arteria descendente anterior en veintitres casos (56%); en tres la coronaria derecha (7.3 %); el tronco común de la coronaria izquierda en ocho casos (19.5%), en cinco la circunfleja, en uno una rama diagonal y en otro la arteria obtusa marginal. De 26 casos con FFR negativo, hubo un cambio en la actitud terapéutica en 20 de ellos (77%), principalmente en lesiones que comprometían al tronco de CI y a la DAI. Conclusiones: Los resultados del FFR calculado con guía de presión pueden ayudar y cambiar decisiones terapéuticas en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. Estos resultados son más marcados cuando el FFR es negativo en la descendente anterior y en el tronco de la coronaria izquierda. L a interpretación visual de angiogramas es el método más usado para valorar la severidad de las lesiocoronarias, a pesar de la variabilidad interobservador (1) y la pobre correlación con la patología de la lesión (2). En las estenosis coronarias intermedias, que son muy frecuentes en la angiografía, el análisis del lumen coronario no suministra suficiente información para tomar decisiones clínicas (3). Publicaciones que han utilizado ecografía intravascular han encontrado notable disparidad con la angiografía en la valoración de la severidad y extensión de la enfermedad coronaria (4). Abandonada tras los años iniciales de la angioplastia coronaria (5), la medida del gradiente translesional ha adquirido auge recientemente con la introducción del concepto del flujo fraccional de reserva miocárdico (FFR), que es el cociente entre el flujo máximo al miocardio en presencia de una estenosis y el flujo máximo teórico en el mismo territorio determinado tras provocar hiperemia máxima (6,7). El valor normal del FFR es 1,0 y es independiente de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, teniendo la ventaja adicional de considerar la presencia de circulación colateral. Diversos estudios han tratado de correlacionar los resultados del FFR con tests no invasivos para determinar isquemia miocárdica (8-11), identificando como estenosis funcionalmente significativas aquellas con un FFR <0,75. La valoración funcional de la lesión puede ser importante en la toma de decisiones, especialmente en las estenosis moderadas de difícil interpretación como las lesiones ostiales, bifurcadas, reestenosis intrastent y tronco de la coronaria izquierda. Mientras que es sabido que aquellos pacientes con una estenosis coronaria que presentan isquemia inducible tienen un riesgo importante de presentar un evento coronario (12), permanece en duda la decisión a tomar acerca de aquellos pacientes con dolores típicos o atípicos y similar grado de estenosis pero sin evidencia de isquemia. En el presente trabajo analizamos nuestra serie de estudios con guía de presión sobre pacientes con enfermedad coronaria multivaso y valoramos el cambio de actitud en el tratamiento considerando las lesiones moderadas (40-70%) o de difícil valoración angiográfica. MATERIALES Y MÉTODOS Pacientes Se estudiaron de manera prospectiva todos aquellos pacientes consecutivos que presentaron una lesión de severidad intermedia (descrita como tal por estimación visual del Medicrit 2005; 2(9):

2 luminograma entre el 40 y el 70%) estudiados en nuestro Laboratorio de Hemodinámica desde julio 1997 hasta mayo de 1999 a los que se les realizó el cálculo del FFR con guía de presión resultando negativo ( 0.75). Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban lesiones intermedias con infarto agudo de miocardio en evolución (< 4 días desde el inicio de los síntomas) o valvulopatías importantes asociadas. Hemos estudiado 41 estenosis intermedias en 38 pacientes (30 hombres y 8 mujeres) con una edad media de 59.8 ± 10 años y un rango comprendido entre 36 y 76 años. Tres enfermos presentaban dos lesiones intermedias sobre una lesión bifurcada, el resto presentaba una sola lesión moderada angiográfica en una arteria. Se efectuó un seguimiento clínico entre 2 y 24 meses (media 10.7 ± 5.9 meses), mediante entrevista directa o telefónica. Se consideraron eventos clínicos la muerte (considerada como de causa cardiaca al menos que otra causa clara fuera probada), infarto agudo de miocardio, angina inestable, cirugía de bypass cardiaca y angioplastia coronaria. Igualmente los eventos se clasificaron según estuviesen en relación o no con el vaso analizado. Cálculo del FFR Un catéter guía de 6F fue avanzado hasta el ostium de las arterias coronarias a analizar. Se administraron 5000 UI de heparina IV y mcg de nitroglicerina intracoronaria. Una guía de 0,014 pulgadas (Radi Medical Systems, Uppsala, Sweden o Cardiometrics EndoSonics, Rancho Cordova, USA) fue calibrada y avanzada posteriormente distal a la estenosis. Entonces se comenzó una infusión intravenosa de adenosina a 140 mcg/kg/min durante dos minutos para inducir el flujo coronario máximo. Una vez producida la hiperemia el FFR fue calculado como el cociente entre la presión media obtenida a través de la guía y la presión media obtenida a traves del catéter guía. Cuando el FFR fue negativo ( 0.75) se terminó el procedimiento y no se efectuó angioplastia coronaria ni se indicó revascularización quirúrgica. Angiografía cuantitativa Se utilizó la calibración previa del cateter guía. La estenosis fue analizada en dos proyecciones ortogonales, midiéndose el diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo, y las estenosis porcentuales considerando el diámetro y el área. El valor final fue la media de dos proyecciones ortogonales. Estadística Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas como portentajes. Se utilizó el test de la T de Student para comparar las diferencias entre las primeras, si seguían una distribución normal, y el análisis de la chi-cuadrado (o el test exacto de Fischer) para comparar las variables cualitativas. RESULTADOS Analizamos 38 pacientes en los que se midió el FFR en 41 estenosis moderadas. Las características basales de los pacientes estudiados se exponen en la Tabla 1. La edad media era de 59,8 ± 10 años, siendo 30 de ellos varones y 8 mujeres. La indicación de coronariografía fue angina inestable en 23 pacientes (60%), postinfarto agudo de miocardio en 10 pacientes (27%) y angina estable en 5 pacientes (13%). Cuatro pacientes tenían el antecedente de revascularización previa, dos mediante ACTP y dos mediante cirugía. En tres pacientes se midió el FFR en dos arterias, DA y circunfleja en dos casos y DA y diagonal en un caso. No se presentó ninguna complicación durante la determinación del FFR. La localización de la lesion estudiada fue la arteria descendente anterior en 23 casos (56%), del tronco de CI en 8 casos (19,5%), circunfleja en 5 casos (12,2%), coronaria derecha en 3 casos (7,3%) y en 1 caso en mamaria interna y en diagonal. La medicion del FFR resultó ser positiva (<0,75%) en 12 casos y negativa en 26. De estos 12 casos en los que el FFR fue significativo, en 6 de ellos se decidió ACTP y en 6 cirugía, coincidiendo la misma conducta tanto tras la observación del angiograma como tras la aplicación de la guía de presión. Se han utilizado como indicaciones quirúrgicas, las recomendadas por la Sociedad Española de Cardiología (Tablas 2 y 3). De los 26 casos en que el FFR fue no significativo, hubo un cambio de decisión terapéutica en 20 de ellos (77%). De los 6 pacientes con indicación inicial de ACTP, recibieron casi en su totalidad dicho tratamiento, cinco pacientes en total, pasando solo uno de ellos a tratamiento médico. De los 20 con decisión quirúrgica, tan solo 1 fue finalmente operado (por IM postinfarto), en 10 casos se realizó tratamiento médico y en 9 ACTP. De las 10 lesiones quirúrgicas que pasaron a tratamiento medico, se debieron a 4 casos con tronco CI negativo y 6 casos con DA negativo y resto de lesiones no subsidiarias de ACTP. Los 9 casos que pasaron de cirugía a ACTP fueron por tronco negativo en 1 caso, DA negativa en 7 casos (uno de ellos con doble ACTP) y CD negat.- va en otro caso (ACTP doble). (Imágenes 1-3) Analizando por vasos, obtenemos que en las lesiones de tronco y de DA son en las que mas cambios de decisión terapéutica hay (100% y 81% respectivamente). De los 38 pacientes estudiados, cinco presentaron algún evento clínico durante el seguimiento, concretamente angina inestable en todos los casos, tres relacionados con el mismo vaso estudiado y otrs dos sobre una arteria distinta a la estudiada inicialmente por progresión de la enfermedad arteriosclerótica, meses después de la realización del cateterismo. Tabla 1 Características basales de los pacientes Variable Valor Hombres / Mujeres 30 / 8 Edad media (años) 59,8 ± 10 Factores de riesgo (%) Tabaco 53 Hipercolesterolemia 47 HTA 40 Diabetes 24 Antecedentes familiares 16 Infarto miocardio previo 34 FEVI (%) 62 ± 13 Indicación de coronariografia (%) Angina estable 13 Angina inestable 60 IAM 27 Medicrit 2005; 2(9):

3 Tabla 2 Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable asintomáticos o levemente sintomáticos (clase funcional I) Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable asintomáticos o levemente sintomáticos (clase funcional I) Tipo I -Enfermedad del tronco común de la arteria coronaria izquierda o equivalente -Enfermedad de tres vasos con función ventricular deprimida -Enfermedad de tres vasos con isquemia severa y función ventricular normal -Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia moderada o grave o función ventricular deprimida Tipo IIa -Enfermedad de tres vasos con función ventricular normal e isquemia leve o moderada -Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia leve -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal e isquemia extensa sin ser subsidiaria de angioplastia Tipo III -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin isquemia o isquemia leve que no afecta a la arteria descendente anterior proximal Tabla 3 Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable moderada-severamente sintomáticos (clases funcionales II-III) Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable moderada-severamente sintomáticos (clases funcionales II-III) Tipo I -Enfermedad del tronco común de la arteria coronaria izquierda o equivalente -Enfermedad de tres vasos -Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal no subsidiaria de angioplastia Tipo III -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal con isquemia extensa subsidiaria de ACTP * -Enfermedad de uno o dos vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal en pacientes sin: 1) tratamiento médico adecuado o con síntomas no relacionados probablemente con isquemia, y 2) área isquémica pequeña o sin isquemia demostrable 1 ACTP (6) MEDICO (11) 5 10 ACTP (14) 9 CIRUGÍA (20) 1 CIRUGIA (1) Figura 1 Actitud Terapéutica en Lesiones con FFR No Significativo (> 75%) Medicrit 2005; 2(9):

4 DISCUSIÓN La valoración de las lesiones coronarias de severidad intermedia es un problema relativamente frecuente en los laboratorios de Hemodinámica, siendo especialmente importante en los pacientes con síntomas atípicos, estenosis de difícil visualización o enfermedad multivaso con estenosis de severidad intermedia. Además con el creciente número de angioplastias coronarias e implantes de stents, aparecen nuevas lesiones difíciles de valorar en ocasiones, como la reestenosis intrastent, haciéndose más importante la evidencia de isquemia en el proceso de toma de decisiones (13). Recientemente se han descrito métodos para la valoración funcional de la severidad de las lesiones entre los que destaca la determinación del FFR introducido por Pijls y cols (14). Parece obvio que un enfoque fisiológico que complemente el luminograma es de gran ayuda en el manejo de estos pacientes en el que además podrían implicar aspectos económicos (15). Hay escasas publicaciones acerca de la seguridad de diferir la angioplastia coronaria tras la valoración negativa funcional de la estenosis. Kern et al (15) analizaron 88 pacientes con 100 lesiones moderadas por angiografía cuantitativa y analizaron funcionalmente las estenosis con guía doppler, midiendo el cociente entre la velocidad proximal y la distal y con un catéter de infusión, con el que midieron el gradiente translesional. Definieron como estenosis funcionalmente no significativas aquellas con cociente de velocidad proximal: distal por doppler < 1.7, con gradiente translesional de <25 mmhg o ambos. Encontraron que en un seguimiento de 9 ± 5 meses el 92 % de los vasos analizados y funcionalmente negativos permanecían estables y sin necesidad de intervención, sin presentarse muerte ni angina o infarto de miocardio como resultado de la progresión de la lesión analizada. El doppler tiene limitaciones para obtener un buen cociente translesional, como en varias estenosis en serie en el mismo vaso, enfermedad distal difusa o en conductos sin ramas, como safenas o arteria mamaria. Por otra parte la determinación del gradiente translesional con un cateter de infusión de 2,7 F como el empleado en dicho estudio podría en nuestra opinión sobrestimar el gradiente translesional, lo que se evitaría con las guías de 0,014 recientemente introd.- cidas y empleada en nuetro estudio. Recientemente se ha publicado otro estudio con guía doppler (16) con similares resultados. Por otra parte, Bech et al (17) analizaron durante un seguimiento de 18 ± 13 meses y de modo retrospectivo 100 pacientes consecutivos remitidos para ACTP por dolores torácicos de etiología incierta con una estenosis intermedia y en los que el FFR fue negativo. Encontraron que en dicho periodo de seguimiento el 90% permanecían libres de eventos coronarios, que su clase funcional de la Sociedad Canadiense Cardiovascular había disminuido desde 2,0 ± 1,2 a 0,7 ± 0,9 y que algún evento coronario había ocurrido en ocho pacientes pero sólo estaba en relación con el vaso analizado en cuatro, resultados similares a los nuestros. Coste y seguridad No hubo complicaciones con el empleo de la guía de presión. La determinación del FFR requiere usualmente menos de 20 minutos. El coste de la guía de presión es de unos 800 dolares USA, pero teniendo en cuenta que puede decidirse no realizar una angioplastia coronaria, que en nuestro medio conlleva el empleo de stents en más del 80% de los casos, puede concluirse que la relación coste beneficio es satisfactoria. En nuestra experiencia la guía de presión ha resultado negativa en el 89 % de las lesiones coronarias intermedias analizadas, las cuales tenían un porcentaje de estenosis por QCA del 46.3 %. Limitaciones del estudio Estas provienen fundamentalmente de su carácter observacional y no randomizado, siendo este el único enfoque posible ante la ausencia de datos randomizados. Sin embargo recientemente se han comunicado los resultados del estudio DEFER (18). En este estudio prospectivo multicéntrico se ha comprobado como los pacientes con dolores torácicos sin isquemia demostrada y FFR negativo, la realización de angioplastia no mejora el pronóstico ni la clase funcional respecto a la no realización de la misma. CONCLUSIONES Los resultados del FFR calculado con guía de presión pueden ayudar y cambiar decisiones terapéuticas en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. Estos resultados son mas marcados cuando el FFR es negativo en la descendente anterior y en el tronco de la coronaria izquierda. Estos hallazgos sugieren que el empleo de índices de repercusión funcional junto a la coronariografía en la práctica clínica habitual puede ser útil y segura, además de poder presentar implicaciones económicas que habrá que valorar en estudios con un mayor número de pacientes. REFERENCIAS 1. Zir LM, Miller SW, Dinsmore RE, Gilbert JP, Harthorne JW. Interobserver variability in coronary angiography. Circulation 1976; 53: Arnett E, Isner J, Redwood D, Kent K, Baker W, Roberts W. Coronary artery narrowing in coornary heart disease: comparison of cineangiographic and necropsy findings. Ann Intern Med 1979; 91: Kern MJ, De Bruyne B, Pijls NH. From research to clinical practice: Current role of intracoronary physiologically based decision making in the cardiac catetherization laboratory. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Nissen SE, Gurley JC, Grines CL et al. Intravascular ultrasound assessment on lumen size and wall morphology in normal sujects and patients with coronary artery disease. 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5 10. Bartunek J, Marwick TH, Rodrigues AC, Vincent M, van Schuerbeeck E, Sys SU et al. Dobutamine-induced wall motion abnormalities: correlations with myocardial fractional flow reserve and cuantitative coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1996; 27: De Bruyne B, Baudhuin T, Melin JA, Pijls NH, Sys SU, Bol A, et al. Coronary flow reserve calculated from pressure measurements in humans. Validation with positron emission tomography. Circulation 1994; 89: Brown KA: Prognostic value of thallium 201 myocardial perfusion imaging: a diagnostic tool comes on age. Circulation 1991; 83: White CW, Wright CB, Doty DB, Hiratza LF, Eastham CL, Harrison DG, Marcus ML. Does visual interpretation of the coronary arteriogram predict the physiological importance of a coronary stenosis? N Engl J Med 1984; 310: De Bruyne B, Baudhuin T, Melin J, Pijls N, Sys S, Bol A, Paulus W, Heyndrickx G, Winjs W. Coronary flow reserve calculated from pressure measurements in humas. Validation with positron emission tomography. Circulation 1994; 89: Kern MJ, Donohue TJ, Aguirre FV, Bach RG, Caracciolo EA, Wolford T, et al. Clinical outcome of deferring angioplasty in patients with normal translesional pressureflow velocity measurements. J Am Coll Cardiol 1995: Ferrari M, Schnell B, Werner GS, Figulla HR. Safety of Deferring Angioplasty in Patients With Normal Coronary Flow Velocity Reserve. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Bech JGW, De Bruyne B, Bonnier HJ, Bartunek J, Wijns W, Peels K et al. Long-term follow-up after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurements. J Am Coll Cardiol 1998; 31: Bech GJW, Pijls NHJ, De Bruyne B, De Muinick ED, Hoorntje JCR, Escaned J, Stella PR. Deferral versus performance of PTCA based on coronary pressure derived fractional flow reserve: the DEFER study. Eur Heart J 1999, 20: 371 (Abstract). Correspondencia: Dr. Emilio Curiel Balsera C/ Velez-Málaga nº 6 1ºD Málaga. España Tlf: , Para comentarios sobre este artículo, dirigirse a: cartasaleditor@medicrit.com ediciones@medicrit.com Medicrit 2005; 2(9):