Conflicto de intereses: AstraZeneca

Transcripción

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2 Conflicto de intereses: AstraZeneca

3 Qué es la doble terapia antiagregante, y cuánto debe durar?

4 Cumulative Incidence Of Primary Endpoint (%) STARS: DAPT with Aspirin and a Thienopyridine Reduces Thrombotic Events after PCI Primary Endpoint: Death, MI, TLR or thrombosis at 30 days Aspirin Aspirin & warfarin p< Aspirin & ticlopidine Days after Stenting Leon MB et al. N Engl J Med 1998;339:

5 % D/MI % D/MI Registros a favor del tratamiento prolongado con DAPT en pacientes con DES de 1ra generación 24 Month Events in Patients who Discontinued or did not Discontinue Clopidogrel at 6 Months Stratified by Stent 18 Month Events After Clopidogrel Discontinuation at 6 Months Stratified by Stent Type* 50% RRR P=0.02 P= % RRR , N=1,216 Eisenstein EL et al, JAMA 2007 *N=3 *N=24 Pfisterer M et al, J Am Coll Cardiol 2006

6 ESC, Hotline III, Paris, August, 30, 2011 PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study M. Valgimigli, MD, PhD University of Ferrara, ITALY On behalf of the PRODIGY Investigators

7 PRODIGY Study Flow Chart Intent-to-stent 1:1:1:1 Balancing Randomization Xience V Taxus Endeavor BMS 30-Days Short DAPT 1:1 1 Endpoint Randomization Prologned DAPT Aspirin Clopidogrel Aspirin Clopidogrel 6 mos 6 Mos * 6 mos 6 mos 12 mos 12 mos 12 mos 18 mos 18 mos 18 mos 24 mos 24 mos *: <6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCI 24 Mos

8 % Primary Endpoint Overall Death, MI or CVA CEC adjudicated mo DAPT 6 mo DAPT P= Hazard Ratio: 0.98 ( ) No. at Risk 24-Month Clopidogrel Month Clopidogrel

9 % Key Safety Endpoint Type II, III or V BARC bleeding CEC adjudicated mo DAPT 6 mo DAPT P= Hazard Ratio: 0.46 ( ) No. at Risk 24-Month Clopidogrel Month Clopidogrel

10 OPTIMIZE: Diseño Broad patient population undergoing PCI with Endeavor ZES RVD 2.5 mm 4.0 mm 3 months DAPT N=1560 N= 3120 patients 1:1 randomization 33 sites in Brazil 12 months DAPT N=1560 Clinical endpoints 30 d 3 mo 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo 36 mo Primary Endpoint: NACCE (Death/MI/Stroke/Major Bleeding) at 12 months Secondary Endpoints: ARC-defined ST, TVR, TLR, MACE, DAPT compliance, and major bleeding (REPLACE-2 & GUSTO definitions) NACCE=Net Adverse Clinical and Cerebral Events. MACE (major adverse cardiac events) is composed of death, MI, emergent CABG, TLR. Feres F et al. JAMA. 2013;310:

11 Incidence of NACCE (%) Landmark at 3M: NACCE (All-Cause Death, MI, Stroke, Major Bleeding) 15 3M DAPT 12M DAPT 10 HR 1.03 ( ) P=0.86 HR 1.03 ( ) P= Time After Initial Procedure (months) Month No. at risk No. events No. at risk No. events Feres F et al. JAMA. 2013;310:

12 Incidence (%) Stent Thrombosis vs Bleeding ARC Def/Prob Stent Thrombosis Any Bleeding * M DAPT 3M DAPT 12M DAPT 12M DAPT 5 HR 0.81 ( ) P=0.64 HR 3.97 ( ) P= HR 0.93 ( ) P=0.78 HR 0.43 ( ) P= Time After Initial Procedure (months) Time After Initial Procedure (months) 1.0 Month No. at risk No. events No. at risk No. events Month No. at risk No. events No. at risk No. events Feres F et al. JAMA. 2013;310: *Any bleeding according to the combined REPLACE-2 and GUSTO criteria.

13 DAPT Study: Diseño 12 mos. 18 mos. DES n= 23,210 BMS n= 2985 Completed enrollment 2011 All patients on aspirin + open-label thienopyridine therapy for 12 months 1:1 randomization at month 12 50% of patients continue on dual antiplatelet therapy 50% of patients receive aspirin + placebo Total 33-month patient evaluation including additional 3-month follow-up NCT Mauri L et al. Am Heart J. 2010;160:

14 Registro SWEDEHEART European Heart Journal online, oct DOI: /eurheartj/eht438

15 Estudio observacional de cohorte prospectivo del registro sueco SWEDEHEART pacientes con SCA seguidos entre 2006 y Relación entre duración de DAPT y eventos en el mundo real, en una población contemporánea no seleccionada de gran tamaño. European Heart Journal online, oct DOI: /eurheartj/eht438

16 European Heart Journal online, oct DOI: /eurheartj/eht438

17 Cuánto tiempo debe mantenerse la doble antiagregación en SCA según las guías? PCI ACC/AHA/SCAI I BMS or DES at least 12 months 2009 Update IIb ADP blockade beyond 15 months may be considered in patients with DES NSTE- ACS ACC/AHA 2007 Update I Conservative at least 1 month and up to 12 [see 2009 PCI Update] ESC 2007 Ia Clopidogrel should be maintained for 12 mos unless there is an excessive risk of bleeding STEMI ACC/AHA 2007 Update I Clopidogrel for at least 14 days (Class I) IIa Maintenance with clopidogrel ( eg, 1 year) is reasonable ESC 2008 IIa Clopidogrel for 12 months in all patients irrespective of acute treatment Desde 2007 en adelante, todas las guías y consensos recomiendan 12 meses de doble terapia antiagregante en SCA.

18 Trombosis del stent Airoldi F, Colombo A et al. Circulation 2007; 116:

19 Trombosis del stent: un evento poco frecuente, pero catastrófico 3021 pac. con 5389 lesiones coronarias tratadas con DES. Trombosis del stent (TS): 58 pacientes (1,9%) a 18 meses de seguimiento, 42 (1,4%) dentro de los 6 meses de la ATC. De los casos con TS, presentaron: IAM: 46 pacientes (79%) Muerte: 23 pacientes (39%). Airoldi F, Colombo A et al. Circulation 2007; 116:

20 Trombosis del stent Airoldi F, Colombo A et al. Circulation 2007; 116:

21 Cirugía no cardíaca post ATC con stent La cirugía promueve una respuesta inflamatoria y un estado protrombótico. Existe liberación de mediadores de inflamación, activación plaquetaria y disminución de la fibrinolisis. Esto predispone a eventos coronarios, tanto en el sitio del stent como así también a nivel de otras lesiones ateroescleróticas. Se estima que 5-10% de pac. con stents coronarios serán sometidos a una cirugía no cardíaca dentro del año de la ATC. La decisión acerca del momento óptimo de la cirugía y el manejo de la antiagregación es crucial.

22 Hawn M et al. JAMA 2013;310:

23 Hawn M et al. JAMA 2013;310:

24 Hawn M et al. JAMA 2013;310:

25 Hawn M et al. JAMA 2013;310:

26 Hawn M et al. JAMA 2013;310:

27 Wijeysundera D et al. Circulation 2012;126:

28 Wijeysundera D et al. Circulation 2012;126:

29 European Heart Journal online, sept doi: /eurheartj/ehu278

30 European Heart Journal online, sept doi: /eurheartj/ehu278

31 European Heart Journal 2014; 35:

32 European Heart Journal 2014; 35:

33 European Heart Journal 2014; 35:

34 Análisis de la evidencia - Recomendaciones No existen ensayos controlados y randomizados que aborden el problema; la evidencia es nivel C. La discontinuación de DAPT antes de los plazos recomendados se asocia a un incremento en el riesgo de eventos mayores (M-IAM-TS). Por otra parte, ciertas cirugías tienen un riesgo inaceptablemente elevado de complicaciones en caso de sangrado (intracraneales, canal espinal, cámara posterior del ojo), lo cual obliga a suspender todo antitrombótico.

35 Se sugiere diferir las cirugías electivas por al menos 6 meses luego de la angioplastia siempre que sea posible, independientemente del tipo de stent. En pacientes que no pueden esperar el plazo ideal de al menos 6 meses, se sugiere posponer la cirugía al menos por 6 semanas post ATC. Para la mayoría de los pacientes que no han alcanzado el plazo óptimo de duración de DAPT post ATC, se sugiere operar sin suspender DAPT. En cirugías de alto riesgo de sangrado, tratar de suspender los inhib. P2Y 12 y continuar con aspirina sola. En cirugías donde el sangrado sería catastrófico (intracraneales, canal espinal, cámara posterior del ojo) suspender todo antiagregante. Idealmente en estos casos, diferir 6 semanas (BMS) o 6 meses (DES).

36 Muchas gracias